高楚峰，曹莉芬，鄭 娟，吳海洋，孟新星，汪 濤

膝骨性關(guān)節(jié)炎( knee osteoarthritis，KOA) 是臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)軟骨疾病。西醫(yī)以功能鍛煉、口服止痛藥物及手術(shù)干預(yù)為主，存在不良反應(yīng)且無法逆轉(zhuǎn)和根治疾病。中醫(yī)采用中藥內(nèi)治、針刺、針刀、推拿、灸法、熱敷法、熏洗法、敷貼藥法、膏藥外涂等方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，具有療效可靠、不良反應(yīng)相對較小、治療手段多樣等優(yōu)勢。溫灸療法同時(shí)具有針刺和灸法兩種療法的優(yōu)點(diǎn)，在改善癥狀、預(yù)防骨破壞和提高生存質(zhì)量等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。筆者采用溫灸治療海勤人員風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例KOA患者為2018-01至2020-12到本療區(qū)療養(yǎng)的海勤人員，均為男性，年齡30～46歲，平均(32.12±4.28)歲；病程3個(gè)月～12年。KOA診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛;(2)X線片示骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;(4)年齡≥40歲;(5)晨僵≤30 min;(6)有骨摩擦音，滿足以上(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)即可診斷為 KOA。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》風(fēng)寒濕痹的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥: 膝部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈伸不利，活動(dòng)受限；次癥: 惡風(fēng)發(fā)熱，遇寒痛甚，得熱則減，局部皮膚或有寒冷感，肌肉酸楚沉重，舌淡紅，苔白，脈弦或滑。全部患者近1個(gè)月內(nèi)未采用其他方法治療，能堅(jiān)持完成療程，自愿簽署知情同意書。排除膝關(guān)節(jié)外傷及扭傷、艾灸過敏、施灸部位有皮膚破損、合并嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在主穴基礎(chǔ)上配穴辨證加減。主穴：犢鼻(外膝眼)、內(nèi)膝眼、鶴頂；配穴：陽陵泉、血海、陰陵泉、足三里、梁丘、風(fēng)府、阿是穴等?；颊哐雠P于治療床上，毛毯卷起置于雙膝關(guān)節(jié)下，膝屈曲成60°～80°，于腧穴局部采用75%酒精消毒，選用環(huán)氧乙烷消毒一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司華佗牌針灸針)針刺穴位，得氣后在針柄處安置蘄艾柱(18 mm×25 mm)。每個(gè)腧穴均施灸1柱，留針30 min。隔日1次，連續(xù)治療5次1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療3個(gè)療程。

1.2.2 療效觀察 (1)觀察指標(biāo)：選用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎量表 (WOMAC)，在治療前、治療1個(gè)療程、治療3個(gè)療程3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別對受試者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評估。本評分量表共有 24 個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目、僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目、關(guān)節(jié)功能部分有17個(gè)項(xiàng)目，從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3方面評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總積分越高表示病情越嚴(yán)重。(2)療效指數(shù)：根據(jù)治療前和治療3個(gè)療程后 WOMAC積分，參照尼莫地平法，療效指數(shù)(%)=(治療前積分-治療3個(gè)療程后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:≥95%;顯效:70%≤<95%;有效:30%≤<70%;無效:<30%。總有效率 = 臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 結(jié)果

1.4.1 治療前后WOMAC積分比較 各時(shí)間點(diǎn)WOMAC疼痛、僵硬和總分評分不符合球形檢驗(yàn)(<0.05)，球形度W<0.75，采用Greenhouse-Geisser校正檢驗(yàn)；功能障礙評分符合球形檢驗(yàn)(>0.05)，采用滿足球形度檢驗(yàn)。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評分疼痛、僵硬、功能障礙及總分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。治療1個(gè)療程和3個(gè)療程后WOMAC疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙評分及總分與治療前比較，均有顯著降低；治療3個(gè)療程后WOMAC疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙評分及總分，與治療1個(gè)療程比較，有顯著降低，治療3個(gè)療程療效顯著優(yōu)于1個(gè)療程(表1)。

1.4.2 臨床有效率 蘄艾溫灸治療35例KOA患者3個(gè)療程，顯效6例(17.14%)，有效23例(65.72%)，無效6例(17.14%)，總有效率82.86%。

2 討 論

中醫(yī)學(xué)把KOA歸為 “膝痹”或“骨痹”范疇，病機(jī)多為“風(fēng)寒濕三邪雜合而致”，且與外感環(huán)境、勞損外傷等誘因密切相關(guān)。常見證型為風(fēng)寒濕痹型。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，KOA 的一系列損傷與慢性低度炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平有關(guān)。潮濕和寒冷環(huán)境作為膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境失衡，加速細(xì)胞變性、溶解、破裂，從而導(dǎo)致炎性因子釋放增加，同時(shí)引起細(xì)胞內(nèi)活性氧過量產(chǎn)生，造成關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境受損，軟骨細(xì)胞受損。KOA在海勤官兵人群中是一種常見病和多發(fā)病, 與海勤官兵長期生活及訓(xùn)練在潮濕陰冷的環(huán)境有密切關(guān)系，對官兵生活質(zhì)量、訓(xùn)練及戰(zhàn)斗力的影響較大。

灸法包含艾條自身的藥物作用、經(jīng)絡(luò)腧穴及溫?zé)嵝?yīng)三種治療作用。針刺通過刺激穴位，能調(diào)節(jié)氣血，活血化瘀，祛風(fēng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)。溫灸結(jié)合了針法和灸法兩種療法，二者共同作用，不僅可以達(dá)到刺激相關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴作用，還可以將艾柱燃燒的熱力通過毫針針身傳達(dá)至腧穴深部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、柔筋止痛治療痹癥的作用。

本研究中溫灸穴位選擇依據(jù)近部取穴為主加以辯證配穴的原則。局部取穴時(shí)主要選擇膝關(guān)節(jié)附近的犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂?shù)?。黃帝內(nèi)經(jīng)《素問·痹論篇》中指出: “其風(fēng)氣勝者為行痹、寒氣勝者為痛痹、濕氣勝者為著痹也”，臨床上風(fēng)、寒、濕邪在風(fēng)寒濕痹型KOA致病過程中各有偏盛，依據(jù)“辯證配穴”原則：風(fēng)邪偏重者依“治風(fēng)先治血”，配血海、風(fēng)府穴以活血；寒邪偏重者依“益火之源，振奮陽氣”，配陽陵泉、梁丘而祛寒邪；濕邪偏重者配陰陵泉、血海、足三里以健脾除濕。配合阿是穴有活血通絡(luò)、止痛之效。針刺犢鼻、內(nèi)膝眼需向膝中斜刺，進(jìn)針1.5寸；其他腧穴采用直刺，針刺鶴頂0.5寸、血海1.5寸、足三里1.5寸、梁丘0.5寸、陽陵泉與陰陵泉兩穴透穴針法直刺2寸。均行平補(bǔ)平瀉法，以局部酸麻沉脹為度。得氣后在針柄處安置艾柱，插牢不可松散，以免滑落。艾柱底部與腧穴皮膚之間的距離0.5～1寸，從近皮膚處點(diǎn)燃，并墊以薄紙片以防燙傷，以所刺入部位皮膚潮紅、溫?zé)崆覀€(gè)人能耐受為度。

本研究利用蘄艾溫灸對海勤人員KOA進(jìn)行治療，對改善疼痛、腫脹、晨起僵硬、功能障礙等癥狀臨床療效明顯，隨著療程增加臨床效果越好。溫灸治療KOA創(chuàng)傷小、簡單易行、療效顯著，患者樂于接受，有利于海勤人員盡快恢復(fù)健康回歸工作崗位，有效保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，值得推廣。但本研究也存在樣本量較少，且治療和隨訪時(shí)間較短等不足，需要在今后研究中進(jìn)一步完善。