許藝帆 荊麗梅 李雪瑩 楚天舒 趙蕓稼 陳睿陽(yáng) 滕曉涵 李水靜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院，上海 201203；2.上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處，上海 200125）

安寧療護(hù)通過(guò)控制臨終患者的不適癥狀，為其提供身體、心理、社會(huì)和靈性的全方位照護(hù)[1]，具有減少患者及其家屬焦慮情緒、提高患者生命質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)[2-3]。上海作為國(guó)家第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)區(qū)域中唯一的?。ㄊ校┘?jí)試點(diǎn)地區(qū)，2019年發(fā)布了《上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)施方案》，并率先在全市16個(gè)區(qū)推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作[4]。目前，國(guó)內(nèi)尚未有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目具體開(kāi)展情況、服務(wù)項(xiàng)目同質(zhì)化和地區(qū)均衡性的系統(tǒng)性調(diào)查研究。本次研究在前期調(diào)查研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表》，通過(guò)典型抽樣方法選取上海市36家提供安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從供方視角分析當(dāng)前安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展現(xiàn)況與存在問(wèn)題，為規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)置，促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)均衡化、同質(zhì)化發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年10月采用典型機(jī)構(gòu)調(diào)查法在上海市范圍內(nèi)選取開(kāi)展安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體方法為：（1）在16個(gè)區(qū)選取2019年安寧療護(hù)服務(wù)量最大的1～2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（住院患者超過(guò)100例次），共計(jì)選取29家符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（2）由于部分二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)未規(guī)范設(shè)置安寧療護(hù)病房，在綜合考量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量和專(zhuān)家建議的基礎(chǔ)上，選取2家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3家康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，共計(jì)選取36家開(kāi)展安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

基于《國(guó)家安寧療護(hù)實(shí)踐指南》[5]《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》[6]等文件內(nèi)容，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、報(bào)告資料后擬定《上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表》。調(diào)查表從住院和居家兩個(gè)方面調(diào)查當(dāng)前各類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展情況，包含4大類(lèi)、536項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，分別為綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)（54項(xiàng)）、臨床診療類(lèi)（105項(xiàng)）、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)（54項(xiàng)）和醫(yī)技診療類(lèi)（323項(xiàng)）。每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目分為“是”“否”兩個(gè)選項(xiàng)，如被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2019年9月—2020年8月期間開(kāi)展過(guò)該項(xiàng)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，即選擇“是”，反之則選擇“否”。

在被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)科負(fù)責(zé)人知情同意的基礎(chǔ)上，將調(diào)查表和填表說(shuō)明通過(guò)郵件發(fā)送給相關(guān)填表人。調(diào)查表返回后，調(diào)查員即刻進(jìn)行核對(duì)，對(duì)于漏填、不符合邏輯的信息和表述，當(dāng)天與填表人進(jìn)行電話(huà)溝通確認(rèn)。本次共發(fā)放調(diào)查表37份，回收有效調(diào)查表36份，問(wèn)卷有效回收率97.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，偏態(tài)數(shù)據(jù)用[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]表示，偏態(tài)系數(shù)和峰態(tài)系數(shù)分別用SK和K表示，SK＞0表示圖像呈右偏分布，SK＜0表示圖像呈左偏分布；K＞0表示圖像呈尖峰分布，數(shù)據(jù)更集中，K＜0表示圖像呈扁平分布，數(shù)據(jù)更分散。安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異采用秩和檢驗(yàn)，不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況的兩兩比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中心城區(qū)17家，近郊區(qū)12家，遠(yuǎn)郊區(qū)7家，開(kāi)展安寧療護(hù)住院服務(wù)的有35家（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28家，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)7家），開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)的有26家，全部為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2 安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開(kāi)展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目527項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)53項(xiàng)，臨床診療類(lèi)102項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)54項(xiàng)，醫(yī)技診療類(lèi)318項(xiàng)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量最多，其次是康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共開(kāi)展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目495項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)44項(xiàng)，臨床診療類(lèi)99項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)54項(xiàng)，醫(yī)技診療類(lèi)298項(xiàng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4大類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量排名前3位的分別為（1）綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：住院診查費(fèi)、氧氣吸入、肌肉注射；（2）臨床診療類(lèi)：電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖、氣墊床、常規(guī)心電圖檢查；（3）中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)：穴位貼敷治療、拔罐療法、中醫(yī)定向透藥療法；（4）醫(yī)技診療類(lèi)：彩色多普勒超聲常規(guī)檢查、單臟器彩色多普勒超聲檢查、血清總蛋白測(cè)定。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開(kāi)展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（四分位數(shù)間距為22.5，K=-0.989）。

2.3 居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目449項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)43項(xiàng)，臨床診療類(lèi)84項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)47項(xiàng)，醫(yī)技診療類(lèi)275項(xiàng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4大類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量排名前3位的分別為（1）綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：家庭病床巡診費(fèi)、家庭病床上門(mén)服務(wù)費(fèi)、出診；（2）臨床診療類(lèi)：常規(guī)心電圖檢查、電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖、全信息記錄分析；（3）中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)：拔罐療法、穴位貼敷治療、灸法；（4）醫(yī)技診療類(lèi)：血清甲狀腺素測(cè)定、血清三碘甲狀原氨酸測(cè)定、全血粘度測(cè)定。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開(kāi)展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（四分位數(shù)間距為24.3，K=-0.915）。

2.4 不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

從總體開(kāi)展情況來(lái)看，不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過(guò)兩兩比較，中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.001），近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.389），中心城區(qū)和近郊區(qū)開(kāi)展的項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.095）。

表2 不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

進(jìn)一步分析4大類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目在不同區(qū)域的具體開(kāi)展情況，不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展臨床診療類(lèi)和醫(yī)技診療類(lèi)安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)兩兩比較，中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的臨床診療類(lèi)、醫(yī)技診療類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.016，調(diào)整后P=0.003），近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的臨床診療類(lèi)、醫(yī)技診療類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.198，調(diào)整后P=0.644），中心城區(qū)和近郊區(qū)開(kāi)展的臨床診療類(lèi)、醫(yī)技診療類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.950，調(diào)整后P=0.076）。

不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)兩兩比較，近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.005），中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開(kāi)展的綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.347），中心城區(qū)和近郊區(qū)開(kāi)展的綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目數(shù)量沒(méi)有差異（調(diào)整后P=0.137）。

表3 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況

3 討論

3.1 調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定代表性

本次調(diào)查顯示，開(kāi)展安寧療護(hù)住院服務(wù)的35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年9月—2020年8月期間安寧療護(hù)出院患者為2 832例，占調(diào)查時(shí)間范圍內(nèi)上海所有安寧療護(hù)出院患者（3 814例）的74.3%[7]。開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)的26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2019年9月—2020年8月期間為252例患者提供了居家安寧療護(hù)服務(wù)，占調(diào)查時(shí)間范圍內(nèi)上海所有接受居家安寧療護(hù)服務(wù)患者（1 625例）的15.5%[7]。由此可見(jiàn)，本次調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)展的安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目能夠在一定程度上反映上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展現(xiàn)況。

3.2 中醫(yī)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況差異較大

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)等發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展上海市中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）試點(diǎn)工作的通知》[8]指出，自2015年起在上海市政府實(shí)事舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）試點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)試點(diǎn)工作，推廣一批舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）中醫(yī)藥特色顯著的適宜技術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，部分中醫(yī)藥適宜技術(shù)憑借其“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、效”的特點(diǎn)，在緩解臨終患者不適癥狀方面起到了良好的輔助效果[9]。本次調(diào)查顯示，不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開(kāi)展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（K住院=-0.989，四分位數(shù)間距為22.5；K居家=-0.915，四分位數(shù)間距為24.3），說(shuō)明仍有部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量較少。拔罐療法、穴位貼敷治療、中醫(yī)定向透藥療法和灸法等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開(kāi)展情況相對(duì)較好，而中藥涂擦治療、中藥封包治療和中藥化腐清創(chuàng)術(shù)等項(xiàng)目?jī)H在個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展。建議各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)合自身實(shí)際情況，遴選廣泛適用于終末期患者的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的可及性和均等化。

3.3 收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況存在地域差異

本次調(diào)查顯示，中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目總體開(kāi)展數(shù)量多于近郊和遠(yuǎn)郊區(qū)，其中臨床診療類(lèi)和醫(yī)技診療類(lèi)安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測(cè)原因可能為中心城區(qū)出臺(tái)了系列安寧療護(hù)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼政策，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了“門(mén)診-機(jī)構(gòu)-居家”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能多的開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，因此安寧療護(hù)患者較多，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也較高。此外，物理康復(fù)治療、醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床生化指標(biāo)測(cè)定等相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目在中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展也較多[10]。

近郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量多于遠(yuǎn)郊區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），推測(cè)原因可能為近郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道（鎮(zhèn)）每千名老年人口擁有安寧療護(hù)床位數(shù)略高于中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)[11]，因此對(duì)包含一般醫(yī)療、一般檢查和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等在內(nèi)的綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目開(kāi)展較多。建議遠(yuǎn)郊醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際情況，針對(duì)性開(kāi)展符合其安寧療護(hù)患者需求的服務(wù)項(xiàng)目，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展生死教育、安寧療護(hù)服務(wù)能力培訓(xùn)等，綜合提升遠(yuǎn)郊安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的可及性，促進(jìn)不同地域安寧療護(hù)服務(wù)的均衡化發(fā)展。

4 小結(jié)

在全面推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的背景下，本次研究通過(guò)對(duì)上海市36家典型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展存在地域間不均衡、中醫(yī)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況差異較大等問(wèn)題。應(yīng)通過(guò)實(shí)施安寧療護(hù)相關(guān)政策，引導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展同質(zhì)化安寧療護(hù)服務(wù)，探索中醫(yī)藥特色安寧療護(hù)服務(wù)模式，建立完善“住院-居家-社區(qū)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)服務(wù)提供體系和轉(zhuǎn)介制度，建設(shè)中國(guó)特色社會(huì)主義普惠性安寧療護(hù)體系。