張永保，李涵，房杰，施燾，滕樂群，曲誠家，劉新農(nóng)，沈晨陽

隨著介入治療的迅速發(fā)展，介入相關(guān)的并發(fā)癥逐漸增加，股動脈假性動脈瘤和股動靜脈瘺為常見的損傷類型，傳統(tǒng)的股動脈穿刺過程中，股動脈假性動脈瘤及股動靜脈瘺較為常見，而股靜脈穿刺過程中，較少出現(xiàn)上述并發(fā)癥。如果僅發(fā)生單純股動脈假性動脈瘤或股動靜脈瘺，常規(guī)處理方式包括超聲引導下治療、腔內(nèi)治療及手術(shù)治療等。而同時合并股動脈假性動脈瘤及股動靜脈瘺的病變較少見，處理起來比單一病變更為棘手，大宗病例報道少見。我科自2015 年12 月至2020 年11 月共處理12 例此類病變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

2015 年12 月至2020 年11 月我科共治療12例股動脈假性動脈瘤合并股動靜脈瘺患者，統(tǒng)計患者年齡，性別，抗血小板/抗凝方案，介入操作類別，穿刺靶血管，假性動脈瘤大小及破口大小，圍術(shù)期血色素變化情況，手術(shù)時間及術(shù)后引流等基本資料。

股動脈假性動脈瘤合并股動靜脈瘺的開放手術(shù)方法：全身麻醉，仰臥位，取腹股溝縱行切口，游離股總動脈，股深動脈套帶控制，在瘤體遠端游離股淺動脈，如遇巨大假性動脈瘤或血腫粘連難以顯露股淺動脈遠端正常血管的，阻斷股總、股深動脈后，切開瘤體，在瘤腔內(nèi)找到遠端股淺動脈開口，再予以控制?？p合股淺動脈破口，充分暴露股動脈后壁，在其與股靜脈粘連處找到股動靜脈瘺口，術(shù)中根據(jù)情況選擇是否游離股靜脈，縫合股靜脈及股淺動脈后方瘺口，止血，放置引流，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

12 例患者中位年齡60（49～81）歲，男性7 例，女性5 例，其中9 例心房顫動、1 例室性早搏及1 例室性心動過速行射頻導管消融術(shù)，1 例患者行右心導管造影。介入操作圍術(shù)期抗凝治療6 例，抗血小板治療5 例。所有假性動脈瘤合并股動靜脈瘺位置的靶血管操作均為股靜脈穿刺，其中右側(cè)穿刺11 例，左側(cè)1 例，所有假性動脈瘤破口均位于股淺動脈。所有假性動脈瘤最大直徑中位值為5.4（1.5～13.9）cm，超聲測量瘺口大小中位值為2.4（1.2～3.6）mm。12例患者外科手術(shù)前血紅蛋白水平與入院時比較下降中位值為23.5 g/L,其中5 例血紅蛋白水平下降超過50 g/L（表1、2）。

表1 12 例患者術(shù)前基本資料

所有患者穿刺點均位于股總動脈分叉下方，均行開放手術(shù)治療，手術(shù)中位出血量為105（15～660）ml，手術(shù)成功率100%。術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏1 例，保守治療痊愈。外科術(shù)后中位住院天數(shù)為10.5（5.0～43.0）d，其中1 例患者術(shù)后因淋巴漏住院43 d。所有患者無心腦血管并發(fā)癥，術(shù)后30 d 無手術(shù)相關(guān)死亡，術(shù)后隨訪1 個月，無假性動脈瘤及動靜脈瘺復發(fā)。

表2 12 例患者手術(shù)基本資料

3 討論

心房顫動射頻導管消融的血管并發(fā)癥發(fā)生率可達1.5%～3.0%[1-2]，經(jīng)股動脈行心臟介入治療的動靜脈瘺及假性動脈瘤發(fā)生率分別為0.6%和1.2%，而二者同時發(fā)生十分少見，有報道發(fā)生率僅為0.17‰（3/18 165）[3]。本組報道的12 例股動脈假性動脈瘤合并股動靜脈瘺患者病變均位于股淺動脈和股靜脈，并且均為靜脈穿刺導致的復合病變，右側(cè)11 例，左側(cè)1 例，左右區(qū)別主要是術(shù)者習慣右側(cè)操作相關(guān)。

分析本組病例中假性動脈瘤合并股動靜脈瘺出現(xiàn)的原因，考慮主要有以下幾點：（1）穿刺位置過低：股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，股總動脈水平股靜脈與股總動脈平行，自股動脈分叉以下股靜脈逐漸走行于股淺動脈后方，因此如穿刺位置過低，特別是靜脈穿刺，穿通動脈進入靜脈的可能性大大增加[4-5]，因而容易形成動靜脈交通，術(shù)后發(fā)展成動靜脈瘺。如后壓迫容易忽略動脈受損情況，進而往往因壓迫力量輕、時間短或局部縫合或封堵不良而出現(xiàn)假性動脈瘤。（2）壓迫方式不當：動脈或靜脈穿刺，壓迫的位點需要是鞘管進入血管的位置，而不是穿刺進皮位點。我們發(fā)現(xiàn)，如術(shù)中出現(xiàn)股動脈受損，動脈壓迫時需對進入動脈點位置加壓，如壓迫位置處于穿刺點遠端，近端壓力反而增加，繼而形成假性動脈瘤。（3）使用經(jīng)典Seldinger 方法穿刺：靜脈穿刺需要一定的技巧，筆者曾在超聲引導下進行靜脈穿刺時發(fā)現(xiàn)，使用18 G 針頭穿刺時，因靜脈內(nèi)壓力低，靜脈前壁往往隨著針頭向下，直至貼緊后壁時才可穿透，因此靜脈穿刺使用經(jīng)典Seldinger 法更合適，如需改良穿刺，考慮使用21 G 針，這樣更容易穿透靜脈壁，建立通路。（4）穿刺角度不當；臨床上動靜脈穿刺，部分醫(yī)師習慣針面與皮膚30°左右進針，該角度進針往往容易出現(xiàn)穿刺點過高出血或壓迫位置不準確的情況（圖1），筆者計算不同角度進針時，穿刺針進入血管位置與皮膚進針點水平距離的關(guān)系，L=h×Cotα（h：皮膚至動脈垂直距離；α：針與皮膚成角；L：進皮膚穿刺點與進動脈穿刺點水平距離）。由Cot 函數(shù)特性可知，α 大小自45°朝30°方向減小時，曲線更陡，L 變化速率快，以3 cm 皮膚厚度算，不同穿刺角度α（30°、45°、60°），L 大?。?.2、3.0、1.7 cm），而對于肥胖的患者，該數(shù)據(jù)差別更大（表3）。因此，穿刺角度45°～60°進針，皮膚進針點與血管進針點相對移位少，更容易定位及壓迫，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率可能也更低。（5）抗凝治療：抗凝治療可能對假性動脈瘤形成有一定的影響，同時可能導致動靜脈瘺長期不閉合。圍術(shù)期調(diào)整抗凝治療方案可能會使患者獲益。

表3 動靜脈穿刺時不同的針與皮膚成角（α）及皮膚至動脈垂直距離（h）下的進皮膚穿刺點與進動脈穿刺點水平距離（L）

圖1 動靜脈穿刺時進皮膚穿刺點與進動脈穿刺點角度及距離示意圖

股動脈假性動脈瘤早期的治療方式以開放手術(shù)為主，自從1991 年Fellmeth 等[6]發(fā)表以超聲壓迫治療股動脈假性動脈瘤的文章后，股動脈假性動脈瘤治療方式逐漸過渡到超聲引導下壓迫或凝血酶注射治療[7]，并成為該疾病的首選治療方案。手術(shù)適用于保守治療效果不佳、合并血腫壓迫、血流動力學障礙等患者，尤其是破口較大、血腫量大、壓迫癥狀明顯的患者，手術(shù)可徹底縫合股動靜脈破口，清除血腫，降低局部壓力，讓患者早期下地，并且不增加人工植入物。該類病變往往位于股淺動脈，建議優(yōu)先游離出股總、股深動脈，瘤體的大小及血腫影響股淺動脈遠端及股靜脈的游離，控制股動脈近端后可考慮全身肝素化，阻斷股總、股深動脈，破瘤而入，進而瘤腔內(nèi)游離出股淺動脈遠端。本組病例術(shù)中出血量為15～660 ml，術(shù)中使用紅細胞回收機器能減少血制品的使用。

減少股動脈假性動脈瘤合并股動靜脈瘺的發(fā)生，改進方式可考慮以下幾點：（1）穿刺股總動脈及股靜脈：股總動脈、股靜脈后方為股骨頭，穿刺后壓迫較容易成功，并且該部位動脈、靜脈基本處于平行位置，不容易出現(xiàn)動靜脈瘺的情況。（2）穿刺血管正前方：部分術(shù)者穿刺過程中，一次穿刺未成功，習慣穿刺針位于皮下，左右方向嘗試穿刺尋找動靜脈，該方式容易經(jīng)側(cè)壁穿刺，并且可能出現(xiàn)動靜脈瘺。（3）超聲引導下穿刺：超聲引導下可以清楚看到動靜脈解剖情況，亦可明確穿刺進入靜脈位置，能減少60%左右的靜脈穿刺并發(fā)癥[8]，有條件的中心可以作為首選的穿刺方式。

綜上，正確的穿刺方式及壓迫縫合技巧等是預防及減少醫(yī)源性假性動脈瘤及動靜脈瘺發(fā)生的主要方式。對于可以耐受手術(shù)的患者，開放手術(shù)相對安全、有效，可作為治療該類疾病的主要治療手段。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突