楊盛林 劉承偉 袁虹豪 彭龍 弓賀煒 關(guān)瀚輝 陳禺

指尖是手指的重要功能區(qū)，雖然指尖再植難度較大，但顯微技術(shù)可吻合直徑約0.2 mm 的血管，并且具有較高的成功率，為指尖再植創(chuàng)造了條件，因此指尖離斷是再植的適應(yīng)證[1]。我院自2017 年3 月至2019 年12 月，收治了17 例熱缺血時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的指尖離斷患者，均進(jìn)行了再植手術(shù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2017 年3 月至2019 年12 月，17 例（19 指）指尖離斷患者（表1）；其中，男性12 例，女性5 例；右拇指1 指，右示指1 指，左示指5 指，右中指2 指，左中指2 指，右環(huán)指3 指，左小指5 指。致傷原因：機(jī)器絞傷4 指，擠壓傷3 指，銳器傷12 指。甲根部離斷16 指，甲弧影處離斷3 指。小兒4 例（6 指）；2 指離斷2 例（4 指）?；颊咦畲竽挲g50 歲，最小年齡2 歲，平均29.3 歲。熱缺血時(shí)間最短8 h，最長(zhǎng)19 h（小兒患者，2 指），平均10.5 h。

表1 17 例患者具體情況Table 1 General information of 17 cases

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在臂叢麻醉下手術(shù)。上臂近端氣壓止血帶止血。顯微鏡下徹底清創(chuàng)，修復(fù)斷端軟組織至正常，約1 mm，適當(dāng)修整斷端指骨、短縮指骨（略短于皮緣），1 枚0.8 mm 或1.0 mm 克氏針縱行貫穿指骨，并拔出傷指指甲。血管吻合情況（動(dòng)脈/靜脈，即A/V）2/2 有5 指；1/1 有2 指；1/2 有2 指；2/1 有2指；8 指只能找到縫合的動(dòng)脈，無(wú)可縫合靜脈，在指端側(cè)方予縱形切口放血。10-0 或11-0 普理靈縫線(xiàn)4～6 針吻合血管。稀疏縫合傷口，疏松包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對(duì)臥床休息，禁煙；均予持續(xù)紅光照射、抗感染治療，除2 例小兒斷指未予抗痙攣、抗凝治療外，其余患者均予罌粟堿抗痙攣、低分子肝素抗痙攣抗凝及抗感染。

2 結(jié)果

術(shù)后血管危象7 指，3 指為動(dòng)脈危象，4 指為靜脈危象，其中靜脈危象中3 指A/V 為1/0（小兒患者），1 指A/V 為2/1，所有血管危象均予傷口換藥、挑撥放血、補(bǔ)液等處理（未予手術(shù)探查）。最終壞死3 指，其中2 指為1 例2 歲患兒，熱缺血時(shí)間達(dá)19 h，只有可吻合動(dòng)脈，無(wú)靜脈；另1 指也只有可吻合動(dòng)脈，無(wú)靜脈。其余患指均再植成功（圖1）。本組長(zhǎng)時(shí)間熱缺血離斷指尖再植成功率為84.2%（16/19）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

影響斷指再植存活的因素很多，目前認(rèn)為由高至低的影響程度分別為離斷程度＞熱缺血時(shí)間超過(guò)6 h＞擠壓傷＞術(shù)后皮膚溫度低＞術(shù)后指腹彈性差，可見(jiàn)熱缺血為影響斷指再植的重要因素[2-3]。缺血時(shí)間2～4 h 內(nèi)依靠斷指殘存的氧氣、血液、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并進(jìn)行無(wú)氧酵解，能夠維持細(xì)胞活性，超過(guò)6 h 則釋放有毒物質(zhì)鉀離子、肽類(lèi)等，缺血時(shí)間越長(zhǎng)離斷指體損傷越大[4]。根據(jù)形態(tài)學(xué)改變，熱缺血>10 h，斷指組織中至重度變性，再植成功率明顯降低，且不推薦缺血時(shí)間>30 h 的斷指進(jìn)行再植。目前推薦的斷指再植最佳時(shí)間為6 h 內(nèi)，由于手指肌肉較少，可適當(dāng)延長(zhǎng)至8 h，一旦超過(guò)12 h，斷指再植成功率明顯降低[5]。指尖是手的重要功能區(qū)，再植后可恢復(fù)良好的功能，因此指尖再植是斷指再植的適應(yīng)證[1]，但指尖再植的難度較大。指尖再植的成功率為70%～100%，差異較大，影響因素較多[6]，但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間熱缺血的指尖再植報(bào)道較少。

本組19 指指尖再植均在熱缺血8 h 以后進(jìn)行，術(shù)后壞死3 指（均為幼兒，無(wú)可吻合靜脈）。壞死指體中，2 指為一2 歲患兒，熱缺血時(shí)間達(dá)19 h，只有可吻合動(dòng)脈，無(wú)靜脈；另1 指只有可吻合動(dòng)脈，無(wú)靜脈。增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了離斷指體重建血運(yùn)時(shí)間，對(duì)再植指體的存活造成影響；且小兒術(shù)后喜愛(ài)哭鬧，易激惹血管導(dǎo)致危象的發(fā)生；另外，指尖再植本身血管管徑小，一旦發(fā)生血管危象基本沒(méi)有手術(shù)探查機(jī)會(huì)[7]，僅能予指尖放血、抗凝、補(bǔ)液、解痙、保暖等。因此，本組患者的再植成功率為84.2%。

回顧本組病例，我們的體會(huì)如下：①斷指長(zhǎng)時(shí)間熱缺血導(dǎo)致指體無(wú)氧酵解，毒性物質(zhì)產(chǎn)生、釋放，入院后必須將斷指置于4 ℃冰箱保存，能夠迅速降低斷指的代謝率，正確的保存方式能夠降低離斷指體的基礎(chǔ)代謝率，降低毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，提高再植成功率；②對(duì)再植指體的術(shù)前評(píng)估十分重要，軟組織損傷輕的患者再植成功率相對(duì)較高，長(zhǎng)時(shí)間熱缺血對(duì)軟組織損傷情況的要求更高，本組中，有2 指壞死，雖然均為銳器傷，軟組織條件相對(duì)較好，但熱缺血時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)19 h，在術(shù)后3 d 出現(xiàn)血管危象并壞死；③對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間熱缺血多指離斷指體，我們按順行法（清創(chuàng)→骨骼固定→修復(fù)伸指及屈指肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背側(cè)傷口→吻合指動(dòng)脈→吻接指神經(jīng)→縫合指掌側(cè)傷口）進(jìn)行再植。有報(bào)道顯示，逆行法再植能夠盡早對(duì)再植指體重建血運(yùn)，并減少血管痙攣的發(fā)生[8]，今后我們將對(duì)此進(jìn)行實(shí)踐探索；④本組患者提示長(zhǎng)時(shí)間熱缺血再植后發(fā)生血管危象比例高達(dá)36.8%，雖然經(jīng)過(guò)換藥、指尖放血、保暖、補(bǔ)液等處理，部分血管危象得以緩解，但仍有3 指術(shù)后發(fā)生壞死。今后我們將進(jìn)一步提高血管吻合質(zhì)量[9]，或術(shù)中應(yīng)用罌粟堿以降低術(shù)后血管痙攣的發(fā)生，提高斷指再植的成活率[8]；⑤本組中所有壞死指體均為無(wú)可吻合靜脈指尖再植，建議指尖再植中應(yīng)盡量吻合靜脈。

綜上所述，長(zhǎng)時(shí)間熱缺血離斷指尖再植仍具有較高成功率，如能夠吻合動(dòng)靜脈，尤其對(duì)于幼兒，存活率將進(jìn)一步提高；對(duì)于多指離斷，存活率相對(duì)較低，可試行逆行法再植，縮短指體重建血運(yùn)時(shí)間，提高長(zhǎng)時(shí)間熱缺血再植成功率。