舒凱翊 趙久麗 劉偉 張智勇

【提要】 嗅覺是人最重要的生理功能之一，面部輪廓整形術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙的情況偶有發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本文回顧了有關(guān)面部輪廓整形術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙的相關(guān)研究報道，對其發(fā)生的可能原因及處理進(jìn)行綜述。

面部輪廓整形是指通過手術(shù)來重塑顴骨、下頜骨及頦部骨骼，進(jìn)而縮窄面寬、調(diào)整面部曲線比例，是較為常見的美容手術(shù)之一[1]。但該手術(shù)存在一定的風(fēng)險，術(shù)后部分并發(fā)癥不能完全規(guī)避。以顴骨截骨降低術(shù)為例，大樣本量的回顧性研究顯示，術(shù)后面中部軟組織松垂發(fā)生率為2.8%，骨不連為2.2%，面部不對稱為1.8%，張口受限為1.8%，不可控出血為1.3%，面神經(jīng)損傷為0.9%[2]。此外，少數(shù)面部輪廓整形患者存在術(shù)后出現(xiàn)嗅覺明顯減退甚至喪失的情況，嗅覺還參與組成味覺的一部分，其功能障礙會導(dǎo)致食欲異常[3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。引起嗅覺功能障礙的病因中，上呼吸道感染、鼻/鼻竇疾病和頭部外傷是重要原因，分別占18%～45%、7%～56%和8%～20%[4]。本文回顧了面部輪廓整形術(shù)后嗅覺障礙的相關(guān)研究報道，并對其發(fā)生的可能原因及處理進(jìn)行綜述。

1 嗅神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)

帶有氣味的氣體進(jìn)人鼻腔后，經(jīng)鼻甲阻擋，以回旋式氣流的方式接觸到嗅覺感受器，便產(chǎn)生了嗅覺[3]。嗅神經(jīng)（嗅絲）由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜形成的嗅鞘包裹，毗鄰的嗅鞘間可互通互匯，嗅神經(jīng)分布于鼻甲上方及鼻中隔上1/3 的嗅黏膜，經(jīng)篩孔人顱，向上終止于嗅球前端，嗅球向后延續(xù)為嗅束[5-6]?；谄浣馄式Y(jié)構(gòu)，顱前窩骨折、顱前窩底及鼻腔頂部手術(shù)易損傷嗅神經(jīng)，導(dǎo)致嗅覺障礙[7]。

2 面部輪廓整形手術(shù)的操作

面部輪廓整形術(shù)是針對顴骨、下頜骨及頦部骨骼的整形手術(shù)，除顴弓根部操作需在鬢角作切口外，其余手術(shù)操作目前均可通過口內(nèi)入路進(jìn)行。頭面部血供豐富、腺體發(fā)達(dá)，若出血控制不佳或口腔分泌物增多，容易引起呼吸道阻塞，所以手術(shù)操作一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口入路的氣管插管全身麻醉。手術(shù)基本操作理念包括“減容性縮窄”和“結(jié)構(gòu)性縮窄”兩類，如截去肥厚的下頜角屬于“減容性縮窄”，對寬大外擴(kuò)的顴骨體部及根部進(jìn)行截斷、內(nèi)推及再固定主要是“結(jié)構(gòu)性縮窄”[1]。手術(shù)中骨質(zhì)的截除、截斷、再固定等均離不開動力系統(tǒng)，如往復(fù)鋸、擺動鋸、打孔鉆等。

3 面部輪廓整形術(shù)后嗅覺障礙的原因

3.1 手術(shù)操作不當(dāng)

既然是手術(shù)后才發(fā)生的嗅覺障礙，無論直接相關(guān)還是間接相關(guān)，手術(shù)操作都是無法逃避的主要影響因素。鼻腔定植的細(xì)菌較多，術(shù)前對鼻腔進(jìn)行消毒是基本共識，但消毒過程中的粗暴操作極易損傷鼻腔黏膜，術(shù)后炎癥、腫脹、流涕、血痂等會引起鼻腔機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致氣味無法正常傳達(dá)至嗅神經(jīng)產(chǎn)生嗅覺[8]。此種嗅覺障礙是暫時的，隨著鼻黏膜損傷恢復(fù)，嗅覺功能也將逐漸好轉(zhuǎn)。此外，鼻腔所用消毒液的用量或濃度把控不佳，消毒后未及時用生理鹽水沖洗稀釋，致其長時間在鼻腔停留，極易和嗅神經(jīng)發(fā)生作用并使其損傷[9]。手術(shù)操作中，高頻振動的鋸片、鉆頭等產(chǎn)生的能量經(jīng)傳導(dǎo)，作用于嗅絲，可能導(dǎo)致嗅神經(jīng)撕裂，引起不同程度的傳導(dǎo)性嗅覺功能障礙。顴骨體部的手術(shù)操作涉及上頜竇區(qū)域，術(shù)后可能會引起上頜竇炎癥，或加重原有的上頜竇炎癥，其中慢性鼻竇炎是最易引發(fā)嗅覺障礙的一類疾病，因?yàn)楦邼舛妊仔砸蜃拥某掷m(xù)作用，可影響嗅上皮功能及再生能力[10]。Drareni 等[11]指出，頭面部骨折中Le-fort 骨折最易引起嗅覺障礙，眶周、鼻骨骨折也偶有伴發(fā)嗅覺障礙，而顴骨、下頜骨骨折引起嗅覺障礙的情況罕見。面部輪廓整形手術(shù)屬于人為造成的顴骨、下頜角及頦部骨折，僅從骨折單因素角度來看不易導(dǎo)致嗅覺障礙。

3.2 麻醉因素

鼻插管麻醉時的粗暴操作可能損傷鼻腔粘膜，但鼻插管路徑一般不會直接損傷位于上鼻甲內(nèi)側(cè)面的嗅絲，如果是插管導(dǎo)致的嗅覺障礙，屬于暫時性，會逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)。有研究認(rèn)為，麻醉時喉罩壓迫可損傷舌神經(jīng)，其受損后可進(jìn)一步導(dǎo)致失味，而嗅覺、味覺是相互影響的[12]。部分麻醉藥，如利多卡因、氯胺酮等，會影響中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)，并造成嗅覺、味覺神經(jīng)上皮損傷[13-14]；丙泊酚能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制型γ-氨基丁酸A 型受體，進(jìn)而抑制嗅覺味覺通路。有研究報道，采用丙泊酚對小鼠行全麻后，小鼠味覺及嗅覺記憶被擾亂，氣味辨別能力受到干擾[15]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

因鼻腔消毒、鼻插管導(dǎo)致的鼻腔黏膜損傷，及顴骨術(shù)區(qū)積血積液經(jīng)上頜竇通過鼻腔引流，在術(shù)后恢復(fù)期常有鼻腔不適或涕血流出，患者通常耐受不住后用力擤鼻涕，可能會加重原有損傷，導(dǎo)致嗅覺障礙癥狀加重或病程延長。

4 嗅覺障礙的檢查

嗅覺檢測的方法有兩類，一類為主觀檢查，包括UPSIT、T&T 嗅覺計、Sniffin's Sticks 測試、CCCRC 測試、靜脈性嗅覺實(shí)驗(yàn)等；一類為客觀檢查，如電刺激嗅覺誘發(fā)電位（Olfactory event-related potentials，OEPs）、嗅電圖、伴發(fā)負(fù) 電改變等[16]。主觀檢查是讓患者對不同氣味進(jìn)行辨識并評分，從而得出嗅覺功能分級，是標(biāo)準(zhǔn)有效并被廣泛應(yīng)用的嗅覺功能評價方法。客觀檢查，如OEPs 等，由于技術(shù)所限，難以嚴(yán)格把控嗅覺刺激的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時間，目前主要用于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[17]。研究指出，嗅覺功能喪失或減退患者的嗅球體積在一定程度上和嗅覺功能下降呈正相關(guān)，因此嗅球體積測量可作為評價嗅覺功能的一種指標(biāo)[18]；影像學(xué)檢查包括CT、MRI、PET-CT、fMRI 等。

5 面部輪廓整形術(shù)后嗅覺障礙的防治

目前，針對嗅覺障礙可局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合使用抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥和維生素[19]。若嗅覺障礙僅由炎癥引起，短期內(nèi)大劑量激素治療可使嗅覺恢復(fù)。目前尚無明確有效的外科治療手段。面部輪廓整形前，麻醉師應(yīng)充分評估失嗅風(fēng)險，鼻內(nèi)使用氯胺酮或≥4%的利多卡因時需謹(jǐn)慎，并避免喉罩過度充氣[12]。手術(shù)醫(yī)生在消毒時應(yīng)注意保護(hù)鼻腔黏膜，及時沖散消毒液，避免其長時間停留于鼻腔。手術(shù)操作應(yīng)盡量簡潔明了，避免長時間無意義的反復(fù)截骨、打磨或鉆孔等操作，以減少振動能量的擴(kuò)散傳播，可在口周放置一些紗布墊用于減震緩沖，避免共振導(dǎo)致的嗅絲損傷。一項(xiàng)長達(dá)5年的隨訪調(diào)查顯示，創(chuàng)傷后嗅覺障礙很難完全自行恢復(fù)，若不及時干預(yù)治療，僅能達(dá)到一定程度的改善[7]。一旦術(shù)后有嗅覺障礙的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)第一時間前往耳鼻喉科尋求診療。

6 總結(jié)與展望

面部輪廓整形術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙的報道較少，其可能的原因包括：①面部輪廓整形術(shù)屬美容范疇，很少有醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)會主動、公開報道此類術(shù)后并發(fā)癥；②嗅覺障礙是一個比較主觀的癥狀，雖也有不少相關(guān)檢查，但很難獲得可觀的證據(jù)；③嗅覺功能是否減退，需要和術(shù)前進(jìn)行對比，但目前輪廓整形術(shù)前一般不會檢查患者的嗅覺功能，缺乏術(shù)前資料作為依據(jù)，很難根據(jù)患者主訴輕易診斷。

綜上所述，盡管很難依據(jù)可觀證據(jù)進(jìn)行明確診斷，但面部輪廓整形術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙仍是一個不容忽視的術(shù)后并發(fā)癥，需要引起足夠的重視，此類患者應(yīng)及時前往耳鼻喉科接受專業(yè)診治。