王維猛

（威海市特殊教育學(xué)校 山東威海 264200）

一、干預(yù)對象基本信息

小P同學(xué)，男，10歲，智力障礙學(xué)生，入學(xué)半年。運(yùn)動發(fā)育較正常兒童遲緩，大肢體與精細(xì)動作較差，下肢僵直，內(nèi)收交叉，走路為輕度“剪刀步態(tài)”，全身肌張力過高，平衡能力較差，感知覺弱敏。認(rèn)知能力較好，能聽懂一般生活性指令，性格倔強(qiáng)，好動。語言方面，有很強(qiáng)的說話欲望，但因下頜開位不足，舌體僵硬，氣息短促等原因?qū)е抡Z音不清晰、不流暢、無意義，發(fā)出的都是一些嘶啞的斷續(xù)聲音，與其較熟悉的人才能聽懂一些固定語音的含義。

二、言語能力診斷評估

1.口部運(yùn)動功能的評估

下頜、唇、舌是人體主要的構(gòu)音器官，其運(yùn)動異常會直接影響言語的清晰度，故而對于口部運(yùn)動的主觀評估極其必要。

評估方法：參照盧紅云《口部運(yùn)動功能評估表》，記錄學(xué)生自然狀態(tài)下和模仿狀態(tài)下的口部運(yùn)動情況。

評估結(jié)果：

（1）下頜運(yùn)動功能：自然狀態(tài)下半開位，有流涎，兩頰側(cè)肌肉僵硬。模仿運(yùn)動狀態(tài)下，下頜能夠小幅度上下運(yùn)動，前后左右運(yùn)動雖有強(qiáng)烈意識去做，但無法做到，運(yùn)動過程中上肢和腰部會同時僵直用力且發(fā)生輕微扭曲。

（2）雙唇運(yùn)動功能：自然狀態(tài)下，雙唇緊閉，下唇會偶爾出現(xiàn)抖動。模仿狀態(tài)下，圓唇運(yùn)動可以完成、展唇運(yùn)動需要老師輕拉嘴角輔助完成。唇齒接觸、圓展唇交替運(yùn)動無法完成。

（3）舌運(yùn)動功能：舌體肌張力過高，處于口腔后部位置。模仿狀態(tài)下，可以自主伸出、回縮；能夠舔到上齒齦，過程中舌體一直抖動，且無法堅持三秒；舌體僵直，很難舔到左右嘴角。

2.呼吸功能評估

良好的呼吸能力為言語發(fā)聲提供了堅實的動力基礎(chǔ)，呼出的氣流振動聲帶產(chǎn)生最初的嗓音，隨后通過聲道再處理即產(chǎn)生了我們聽到的言語聲。故而對于呼吸功能的評估極為重要。

評估方法：

（1）呼吸方式辨別：學(xué)生平躺，放松狀態(tài)下進(jìn)行吸氣、呼氣，主觀視覺觀察及觸覺感知學(xué)生腹部、胸部起伏狀態(tài)，從而感知其呼吸方式。

（2）主觀評估：吹氣球、吹蠟燭實驗。根據(jù)學(xué)生好動性格，設(shè)計一些適合他的小游戲，來間接評測其真實呼吸支持能力。

（3）客觀評估：誘導(dǎo)學(xué)生深呼吸，隨后用力發(fā)長音/a/，利用言語測量儀測得最長聲時MPT的數(shù)值。

評估結(jié)果：觀察得知患兒在自然狀態(tài)下和言語狀態(tài)下的呼吸方式均為顯著的胸式呼吸，無法為發(fā)聲提供足夠的氣流量；用力吹氣時，氣流短促，伴有唾液飛出，勉強(qiáng)能吹滅離面部5cm處的蠟燭，至于氣球，則根本無法送氣進(jìn)去；由于發(fā)長音時間過短，最長聲時無法測得。以上種種，均顯示呼吸支持明顯不足。

3.發(fā)聲功能評估

發(fā)聲功能的評估主要是利用主觀聽覺感知和精密儀器測量個人聲音的響度大小、音質(zhì)質(zhì)量、音調(diào)變化，與常人比較是否存在異常。

評估方法：

（1）主觀評估：師生進(jìn)行簡單交談，過程中進(jìn)行錄音，隨后仔細(xì)反復(fù)聆聽錄音，主觀感受響度大小、音調(diào)變化并進(jìn)行評價；

（2）客觀測量：運(yùn)用言語矯治儀對兒童的錄音文件進(jìn)行測量、記錄、分析。

評估結(jié)果：

（1）音調(diào)評估：平均言語基頻遠(yuǎn)低于參考標(biāo)準(zhǔn)，說明患兒存在音調(diào)偏低的可能性，基頻標(biāo)準(zhǔn)差大于35赫茲，說明患兒音調(diào)變化過大，氣息短促，存在硬起音。

（2）響度評估：平均言語響度低于25dB，說明患兒言語的聲音響度偏低。

4.評估總結(jié)

系統(tǒng)評估得知，該生下頜、唇、舌均存在不同程度的功能障礙，咀嚼困難，時而會有不自覺地流涎現(xiàn)象；呼吸方式為明顯的胸式呼吸，存在嚴(yán)重的呼吸支持不足問題；發(fā)聲困難，聲音刺耳，硬起音嚴(yán)重，響度偏低，音調(diào)偏低。

三、干預(yù)策略及實施過程

根據(jù)評估結(jié)果及學(xué)生自身情況——之前從未接受過正規(guī)的言語干預(yù)——我暫定本學(xué)期康復(fù)計劃從三個亟需解決的障礙類型著手，即口部運(yùn)動受限，呼吸支持不足，聲音響度偏低。先行改善這些最基本、最迫切的問題，為以后更深入的個別化干預(yù)治療打下基礎(chǔ)?？祻?fù)訓(xùn)練方案如下：

1.口部運(yùn)動訓(xùn)練

（1）放松按摩：通過按摩學(xué)生面部及口部四周，使學(xué)生面部肌肉及口部肌肉群得到放松，促進(jìn)下頜、唇、舌的進(jìn)一步協(xié)調(diào)運(yùn)動。

（2）針對性訓(xùn)練：

①下頜運(yùn)動治療：下頜的自主協(xié)調(diào)運(yùn)動是唇、舌精細(xì)運(yùn)動的前提與保障，也是重要的構(gòu)音器官。

咀嚼運(yùn)動：選擇硬度適中的咀嚼器，置于學(xué)生口中，大力咀嚼，同時發(fā)出/a/的聲音。此方法可以降低該生下頜緊張程度，增加下頜打開幅度。

抗阻運(yùn)動：學(xué)生大聲發(fā)/a/打開下頜的同時，教師用手掌托住學(xué)生下頜，給它一個適當(dāng)?shù)南蛏戏醋饔昧?，以此鍛煉下頜肌力。

②唇運(yùn)動治療

該生的唇部肌肉難以自主控制，唇閉合狀態(tài)下會輕微抖動，唇部感知覺弱敏。根據(jù)這些問題設(shè)計康復(fù)干預(yù)如下：

增加感知覺：運(yùn)用壓舌板、振動器等器具輕拍、振動該生的唇部肌膚，增加其感知覺敏感度，同時起到放松周圍肌肉的作用。

增加唇肌力：抿壓舌板練習(xí)法，即用雙唇抿住壓舌板并堅持5秒；拉紐扣練習(xí)法，即雙唇用力夾住紐扣，教師用適當(dāng)?shù)牧~扣外端的線繩，使紐扣處在即將掙脫而出的邊緣狀態(tài)，從而達(dá)到鍛煉學(xué)生唇部肌力的效果。

③舌運(yùn)動治療

提高舌體感知覺：用壓舌板、乳牙刷，輕刷舌尖、舌體。

利用學(xué)生喜歡的棒棒糖，鍛煉舌體伸出、回縮等一般性舌體運(yùn)動。

抗阻運(yùn)動：當(dāng)學(xué)生舌體上抬、伸出時，用壓舌板反方向用力，以此增加舌肌力。

2.呼吸支持訓(xùn)練

（1）放松訓(xùn)練：利用上肢的節(jié)律性運(yùn)動與呼吸頻率相貼合，促進(jìn)身體呼吸肌群的整體放松，進(jìn)而提高呼吸系統(tǒng)整體功能。例如，與學(xué)生相對而立，兩臂置于腿部兩側(cè)，吸氣時用力上舉雙手，呼氣時雙手落下回到起始位置。

（2）腹式呼吸訓(xùn)練

①感知訓(xùn)練：對立而站，學(xué)生一手放在自己腹部，另一手置于教師腹部，教師與學(xué)生同步吸氣、呼氣，讓學(xué)生感受老師腹部起伏變化的同時，也感受自己腹部起伏變化。通過觸覺感知，進(jìn)而更為可觀的體會腹式呼吸的方式。

②搬小桶訓(xùn)練：尋一學(xué)生恰能搬起的小水桶，學(xué)生彎腰搬水桶時深吸一口氣，放下水桶時呼氣并發(fā)出“嗯哼”聲，通過有節(jié)奏舉放來控制呼吸。

（3）針對性訓(xùn)練

①吹滅蠟燭訓(xùn)練：為鍛煉學(xué)生快速用力呼氣的能力，將蠟燭置于學(xué)生正前方適當(dāng)距離處，鼓勵學(xué)生一口氣迅速呼氣，以致能夠?qū)⑾灎T吹滅，隨著鍛煉的進(jìn)行、能力的提升，可以適當(dāng)將蠟燭的距離拉遠(yuǎn)。

②抗阻訓(xùn)練：學(xué)生面對一面白墻，教導(dǎo)他吸氣時用力推墻體，呼氣時放松，使其吸氣肌群得到鍛煉。

3.發(fā)聲響度訓(xùn)練

（1）響度感知：很多學(xué)生因為對自己的聲音響度感知存在問題，進(jìn)而很難調(diào)整自己的聲音響度，所以訓(xùn)練的第一步就是讓其正確感知自己的聲音響度。

①具體可以運(yùn)用言語矯治儀中“小熊吹氣球”的游戲，學(xué)生對著話筒發(fā)聲，響度越大，隨之小熊吹的氣球會變大。讓學(xué)生建立氣球大小與聲音響度之間的關(guān)系，從而理解響度的概念。

②響度對比：播放正常聲音和學(xué)生自聲音的錄音，讓其分別觀察兩者所造成的“小熊氣球”大小的差別，讓其具體感知自己與正常聲音的響度差別。

（2）用力舉重法：讓學(xué)生坐在椅子上，雙手上舉適合自己重量的小杠鈴，與此同時用力發(fā)出聲音，進(jìn)而增加聲音響度。

（3）翻牌游戲：學(xué)生翻4張撲克牌，過程中持續(xù)發(fā)元音/a/，當(dāng)翻到“大王”時，要突然提高發(fā)音響度。以此游戲來提高學(xué)生的持續(xù)發(fā)音能力及對響度的控制能力。

四、干預(yù)效果測量

1.口部運(yùn)動的后測評估

下頜：模仿運(yùn)動狀態(tài)下，下頜能自主開啟，最多已能達(dá)到3/4開位，并可以保持開位狀態(tài)2s左右，前后運(yùn)動有意識去做，但仍較為困難。流涎已得到明顯改善。

唇：模仿運(yùn)動狀態(tài)，唇面部肌肉摸上去有所放松，展唇運(yùn)動較為困難，但是有意識去做，有時會學(xué)著老師的樣子用雙手去拉嘴角能夠簡單達(dá)到展唇狀態(tài)。圓唇運(yùn)動在指令下可以做到，吮吸能力有所提升，能夠用吸管吸食杯中清水。

舌：模仿運(yùn)動狀態(tài)下，舌尖可以伸出口腔，左右運(yùn)動可以舔到嘴角，上下自主運(yùn)動還是較為困難，在棒棒糖的引誘下可以盡力夠到上顎，但堅持時間還是太短。

2.聲音響度的學(xué)期末測量

根據(jù)表1中數(shù)據(jù)可知，聲音最大響度經(jīng)過練習(xí)，數(shù)據(jù)值一直在增加，學(xué)生的最大響度一直在提高，到達(dá)70db時趨于穩(wěn)定，不再提升。平均響度一直穩(wěn)步上升，另一方面也在說明學(xué)生的呼吸支持能力一直在提高，說明我們的康復(fù)訓(xùn)練是有效果的。

表1 聲音響度評估結(jié)果

3.呼吸支持學(xué)期末測量

（1）主觀測量：

吹蠟燭實驗：能吹滅離面部18cm出的蠟燭，離面部5cm處的蠟燭可以保持燭心搖晃而不熄滅。

（2）最長聲時的測量結(jié)果：

測量方法：誘導(dǎo)學(xué)生深吸氣，盡可能發(fā)元音/a/，共測兩次，取其中最大值，為最長聲時MPT。

根據(jù)表2中數(shù)據(jù)可知，最長聲時從九月份到一月初的數(shù)據(jù)值中途雖有小幅度的反復(fù)，但總體處于上升趨勢，雖然距離正常10歲兒童所應(yīng)有的水平還相差甚遠(yuǎn)，但鍛煉的效果也是很顯著的。

表2 呼吸能力評估結(jié)果

五、干預(yù)結(jié)果分析

經(jīng)過一學(xué)期的個別化訓(xùn)練，根據(jù)學(xué)生能力的前后測比較發(fā)現(xiàn)，學(xué)生口部運(yùn)動的能力得到顯著提升，下頜、唇、舌的運(yùn)動逐漸自如、協(xié)調(diào)，流涎現(xiàn)象也得到明顯改善。學(xué)生已由形式胸式呼吸轉(zhuǎn)為更為科學(xué)的腹式呼吸，呼吸支持能力從而大幅提升。學(xué)期末，學(xué)生的MPT值大概已穩(wěn)定在5s，通過曲線圖可知其還有提升空間，繼續(xù)鍛煉，未來可期。聲音響度的提高同樣明顯，平均響度學(xué)期末已達(dá)到35db,最大響度一般可穩(wěn)定達(dá)到70db，但音調(diào)聽起來依然是很刺耳，且呼吸發(fā)聲的自主控制方面還是有所缺陷。

最后，希望此康復(fù)個案給言語康復(fù)老師提供一條思路，讓我們?yōu)榱颂厥鈨和玫厝谌肷鐣Γ瑸榱颂厥饨逃拿魈旄饷饕黄饖^斗！