肖 鳳 薛丹丹

（1.重慶醫(yī)科大學 重慶 400016；2.香港中文大學 香港 999077）

護生進入臨床實習初期時，會面臨以下兩個痛點問題：第一，課堂與臨床實踐存在脫節(jié)或矛盾[1，2]，不能將課堂所學知識和技能綜合運用，來正確評估和分析判斷患者病情，實施護理[3，4]。第二，面對繁雜且不熟練的臨床工作，護生要與患者從不相識到因為職業(yè)的特殊性要承擔起照顧患者的責任和義務，而因為社會、經(jīng)濟等因素，護士角色期望與現(xiàn)實有差距[5]，護生無法理解護士這份職業(yè)的價值和意義，存在只見操作而忽略患者作為一個人的整體性[6，7]。如何做好課堂與臨床的有效鏈接，與患者“中”“和”“仁愛”相處，是本次的研究重點。

一、資料與方法

1.研究對象

采用整群抽樣的方法，選取某高校2017級護理本科4個班426名學生為研究對象。其中，男生40人，女生386人；年齡20-24歲。通過隨機數(shù)字表法進行隨機化分組，每個班隨機分成8組，4-5人為一小組完成8個實驗項目。

2.方法

（1）課程設計理念

“以學生為中心”的教學理念

基于學習環(huán)原理[8]全方位貫徹“以學生為中心”的教學理念，通過“線上自學、操作技術實訓、虛擬仿真訓練、綜合模擬實訓、臨床實踐提高”5步驟設計課程，解決傳統(tǒng)實驗操作課單一操作練習乏味、臨床思維與綜合運用能力不足的痛點問題一[9]。

以臨床勝任力為導向

基于臨床勝任力[10]，發(fā)現(xiàn)護生與臨床護士的差距，設計綜合性實驗。綜合性實驗指實驗內(nèi)容涉及本課程的綜合知識或與本課程相關課程多個知識點的實驗，是對學生實驗技能、實驗方法和臨床思維進行綜合訓練的一種復合性實驗[3]。臨床思維和臨床綜合實踐能力不僅是開展整體護理的必要前提和基礎，也是開展臨床護理工作的關鍵[11，12]。

立足護患關系，融入中庸思想

如何處理護患關系事關患者生命安全和疾病早日痊愈，事關患者在脆弱和危難的時候，除去操作，得到關心和愛護，事關救人于危難時刻對人的價值觀和社會風氣的影響，這就要求護士有較高的思想境界?！吨杏埂穂13]作為中國文化重要體現(xiàn)的經(jīng)典之一，強調(diào)事物之間及事物內(nèi)部各因素之間的平衡與和諧，通過推廣仁愛達到提高精神境界的目的，使護生去同情患者，懷著誠敬之心去對患者好，在臨床中很好地調(diào)整自己與患者、與患者親屬的關系，理解護士這份職業(yè)的價值和意義，解決痛點問題二。

（2）教學內(nèi)容設計

由各個科室臨床工作五年以上、中級及以上職稱的臨床護理教師、專職教師組建形成一支“雙師型”教師團隊，輔以傳統(tǒng)文化專家。為使課程內(nèi)容貼近臨床護士和護生需求，與內(nèi)外婦兒等臨床一線專家討論歸納總結出護生進入臨床時需要掌握的知識技能、臨床綜合實踐能力，與實習護生、大三護生訪談，找出目前護生的困惑，最終形成臨床護理綜合實驗課程，包括入院、術前、術后、急診、患者安全、出院、產(chǎn)科、兒科8個教學案例的綜合性實驗項目，并融入中庸思想元素。

（3）教學方法

線上線下混合式教學：課前學習通App發(fā)放案例、角色任務及相關理論、技能，并完成虛擬仿真操作和中庸微課，課中線下綜合模擬實訓。

賽道式綜合情景模擬：8個綜合性實驗項目，每個實驗項目設置3個臨床情境，以案例為軸，情境層層遞進，每個情境設置病情變化、醫(yī)囑等障礙卡片，同時設置中庸思想相關人文障礙。學生4-5人一組，根據(jù)案例情境和角色任務卡完成患者、家屬、醫(yī)生、護士等角色的情景模擬。

引導性反饋：情景模擬后共同反思情景模擬過程中自己的做法、目的，老師通過詢問“你當時做的時候怎么思考的？和家屬交流中你感受到什么？”等問題，引導學生反思。

（4）教學實施

課前：

教師提前一周在學習通平臺發(fā)布每個實驗項目的案例、角色任務卡、臨床真實視頻、評分表、相關理論和技能、中庸微課（線上學習）。

組成學生小組，提前根據(jù)案例和角色任務卡，確定各自的角色與任務，場景演練。

完成每個實驗項目對應的虛擬仿真實驗項目。

完成中庸微課，書寫中庸思想與護士的思考報告。

課中：

綜合模擬實訓

以乳腺癌患者的入院護理為例，設置賽道式三個臨床情境：入院患者接待、入院護理評估、護理記錄書寫，以入院案例為軸，情境層層遞進，設置有病情變化內(nèi)容提示卡、醫(yī)囑單錯誤、生命體征異常提示卡、平診入院、急診入院、中庸思想相關人文障礙等障礙卡片，學生小組完成查對、識別病情、應急處理、人文溝通等綜合內(nèi)容。設一名觀察員，負責觀察并拍攝模擬視頻。

情境一：學生小組分別扮演出入院工作人員、病房護士、患者等不同角色，并將“3S服務禮儀、3主動、6步愛心溝通法”融入入院患者接待中，協(xié)助患者完成入院分診、門診、入院手續(xù)等內(nèi)容，思考如何與患者“和”。

情境二：學生小組完成收集資料、監(jiān)測生命體征、體格檢查等內(nèi)容，評估和綜合分析判斷病情，找出該患者現(xiàn)存或潛在的護理問題并實施護理。老師通過遞提示卡引導學生完成角色任務，培養(yǎng)學生的臨床思維和應急反應。設置人文障礙1：患者擔心乳腺惡性，存在焦慮恐懼的心理問題，學生如何與患者“中”，對患者進行心理疏導，減輕患者的負性心理狀態(tài)；人文障礙2：若患者病情惡化，但家屬還未到。

情境三：學生完成操作和評估后書寫護理記錄表，如何“慎獨”。

引導性反饋

請參與演練的護生分享模擬感受，觀察員分享觀察感受，教師根據(jù)學生的分享和自己的觀察引導學生思考，頭腦風暴乳腺癌術后護理新想法，梳理和重建演練過程中的技能操作、團隊合作、人文關懷、應對障礙任務反應等，提高臨床思維、臨床綜合實踐能力、人文素養(yǎng)。

（5）評價指標

量性評價：采用自制臨床案例模擬考核量表評價學生臨床綜合實踐能力，每個條目從“非常差”到“非常好”分布賦值1～20分。采用臨床思維量表[14，15]評價學生的臨床思維能力，包括批判思維能力、循證思維能力、系統(tǒng)思維能力3個維度，共24個子項目。采用 Likert（李克特）五級評分法進行賦值：非常好=5分、較好=4分、一般=3分、較差=2分、非常差=1分。采用人文關懷評價量表（CAI）[16-17]，用于評價學生的人文關懷能力，包括認知、勇氣和耐心 3 個維度，每個條目采用 Liket7 級評分，從“強烈反對”到“強烈贊同”分別賦值1～7分。

質(zhì)性評價：教學后采用目的抽樣法選取 10～15 名學生進行訪談，了解護生在教學過程中的體驗和感受，對中庸思想的看法。

（6）統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0對數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.教學前后臨床案例模擬考核成績比較

學生的臨床案例模擬考核的平均成績?yōu)椋?0.50±5.50）分，高于2016級學生臨床案例模擬考核的平均成績，學生對本課程總體滿意。

2.教學前后臨床思維量表得分比較

教學后臨床思維量表中總分和各維度得分均高于教學前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1所例。

表1 臨床思維能力教學前后總分以及各維度得分的組內(nèi)比較（分，x±s）

3.教學前后人文關懷量表得分比較

教學后人文關懷評價量表中總分和各維度得分均高于教學前，見表2所例。

表2 人文關懷能力教學前后總分以及各維度得分的組內(nèi)比較（分，x±s）

4.教學前后對中庸思想的認識

課程結束后，通過中庸思想報告和學生訪談發(fā)現(xiàn)，大部分學生改變了對中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的認知，認為中庸思想并不是以前以為的離自己很遙遠，很高大上，難以接近，其實就蘊含在我們的生活和學習中。這次在課前中庸微課學習、課中情景模擬中庸人文障礙實踐、課后引導性反饋的三重作用下，吸收中庸思想精髓得到啟迪，升華了思想境界。

三、討論

1.有助于學生適應臨床

臨床護理綜合實驗能夠使學生在進入臨床實習前，了解患者入院、急救、手術、安全、出院的流程和任務，產(chǎn)科和兒科患者與普通成人不同的護理要點。加入臨床真實案例、虛擬實驗項目、臨床視頻、標準化病人、高仿真模擬人，學生能夠獲得更加真實的體驗，以后進入臨床實習時不會感到陌生。但也存在有些實驗項目臨床情境內(nèi)容較多，上課時時間比較緊張，后期課程組會對的情境任務優(yōu)化。

2.有助于提高學生積極性

課程線上發(fā)布任務，線下情景模擬，虛擬實驗練習操作，線上線下結合+虛實結合模式符合當代大學生的學習習慣。A2組學生說線上學習提高了效率，虛擬仿真實驗和情景模擬改變了操作實踐的枯燥，從“虛”中串聯(lián)患者病情的評估、操作步驟結合情景模擬“實”不斷強化知行能力。C1組學生說臨床真實案例比較完整，結合老師發(fā)布的臨床視頻，很好地呈現(xiàn)案例，同時上課時有SP病人，可以真實與其溝通和交流，覺得上課更有意思和興趣，實驗室場景設備、高仿真模擬人真實展現(xiàn)案例患者癥狀和體征、SP病人真實溝通，每次來上課都會把以前的知識和技能立體化，課堂氣氛活躍又積極。

3.有助于提高學生臨床思維和應急反應

每一個實驗項目是根據(jù)真實案例編制，每個情境病情不斷發(fā)展，患者的病情隨時可能發(fā)生變化，學生需要根據(jù)現(xiàn)場場景和提示卡充分評估，進行正確判斷和護理，學生要設身處地地思考和解決患者的問題，有利于訓練學生臨床思維。B2組學生認為病情在不斷變化進展，讓我們感覺是人在變化，需要根據(jù)情境和病情變化思考患者是出現(xiàn)了什么問題，怎么解決，訓練了臨床思維，知道如何綜合運用已學理論和技能實際開展護理。D1組認為老師在小組情景模擬中給予正確或錯誤醫(yī)囑卡、病情變化提示卡、障礙卡，不斷激發(fā)小組的潛力，從最開始的無措逐步到基本能夠應對和反應，訓練了應急反應和處理能力，對臨床實習更加有信息，同時團隊情景模擬讓團隊配合和協(xié)作能力不斷提升。

4.中庸思想有助于提高思想境界

在每個案例教學模塊中，設置中庸思想相關人文障礙，學生在課前學習中庸微課，在課中情景模擬以中庸人文障礙卡為線索進行人文實踐，課后引導性反饋下思考升華，使其內(nèi)化于心、外踐于行。D1組學生認為中庸思想在最開始接觸的時候感覺深奧難懂，離生活很遠。通過微課視頻老師的深入講解，在臨床實踐中運用中庸思想進行人文關懷，是一種從認知到實踐的轉(zhuǎn)化，中庸思想中的“中”“和”等思想讓人明白：作為護士、作為人為什么要和諧、仁愛的深層含義，升華了我們的思想。

結語

隨著現(xiàn)代護理專業(yè)的發(fā)展，要求護士有扎實全面的醫(yī)學知識、整體護理能力、臨床思維能力、人文素養(yǎng)[18]，在面對復雜的醫(yī)療環(huán)境和護理情境時，才能從復雜的資料和線索中全面評估患者，從而發(fā)現(xiàn)問題，迅速做出正確判斷和決策，實施“以人為本”的護理[3]。臨床實習前的綜合性訓練是護生適應臨床護士角色的關鍵，本課程讓護生充分利用所學知識和技能，基于臨床案例情境和患者病情變化，實施整體護理和應變，實現(xiàn)從課堂過渡到臨床，達到提高學生臨床綜合實踐能力和人文精神的目的。但在課程建設中，也遇到了一些問題：①有個別案例情境會出現(xiàn)運行不流暢，后期將根據(jù)出現(xiàn)的問題完善案例情境。②部分模擬場景因教學環(huán)境限制，不夠真實，一部分學生無法進入角色，后期課程組將繼續(xù)探索運用綜合性實驗輔助MR技術[19，20]，設計虛擬案例場景和觸發(fā)事件來解決這一問題。③中庸思想不夠豐富，需進一步挖掘中庸思想內(nèi)涵并有效地與案例情景銜接。