■ 楊 琰 周 典② 田 帝 接純純 汪 恒 吳 燁

2018年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）的通知》，提出了要以危急重癥為重點(diǎn)，創(chuàng)新急診急救服務(wù)，大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)急診服務(wù)。2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)的指導(dǎo)意見》，指出要求加快推進(jìn)院前急救信息化建設(shè)，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的院前急救服務(wù)，完善院前院內(nèi)急救銜接機(jī)制，提高救治效率，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求。2019年度，安徽省門急診人次達(dá)3120．36萬人次，同比增長(zhǎng)9．50%，占總診療人次數(shù)的93．72%，且急診科值班醫(yī)生常需要根據(jù)病情申請(qǐng)會(huì)診。特別是涉及到多學(xué)科的患者，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診[1]，來提升急診科疑難病的診治水平。多學(xué)科會(huì)診增進(jìn)了學(xué)科間交流，提高了會(huì)診質(zhì)量[2]，但傳統(tǒng)的多學(xué)科會(huì)診存在信息延遲、急救資源浪費(fèi)等問題。依托通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)，突破時(shí)間和空間的限制，通過遠(yuǎn)程視頻開展面向醫(yī)院內(nèi)部的遠(yuǎn)程聯(lián)合急診、遠(yuǎn)程會(huì)診和多學(xué)科聯(lián)合診療(multidisciplinary treatment，MDT)等多種醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合專家豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)療協(xié)作的內(nèi)部組織建立[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)目前已用于醫(yī)院急救工作中，為推進(jìn)急救急診能力和水平的快速提高做出了貢獻(xiàn)，具有巨大的潛力[4]。在此背景下，本研究對(duì)基于流程再造的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式進(jìn)行了初步探索，以急診為中心構(gòu)建了特色鮮明的院前院內(nèi)多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式，以期對(duì)我國(guó)院前院內(nèi)急診模式的發(fā)展提供有針對(duì)性的建議與參考。

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 急救急診模式

良好、快速、高效的急救是保證醫(yī)療安全的技術(shù)關(guān)鍵[5]，院前急救和院內(nèi)急診兩者的暢通運(yùn)行和無縫連接是縮短救治延遲的決定因素[6]。因此，合理高效的急救急診模式影響患者的搶救成功率和臨床結(jié)果，具有至關(guān)重要的作用。

在國(guó)外，急救急診模式主要分為以英美為代表的快速轉(zhuǎn)運(yùn)模式和以法德為代表的現(xiàn)場(chǎng)救治模式。英美的院前急救是把患者快速且安全地轉(zhuǎn)送到指定的救援地點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快速高效的院前轉(zhuǎn)運(yùn)[7]，由急診科醫(yī)生展開院內(nèi)急診，對(duì)各種類型的患者進(jìn)行診治。法德的院前急救是在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行全面的急救服務(wù)，全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生及調(diào)度醫(yī)生的主要組成部分，參與現(xiàn)場(chǎng)急救[8]，救護(hù)車相當(dāng)于一個(gè)流動(dòng)的搶救監(jiān)護(hù)室，多個(gè)不同?？频尼t(yī)生共同展開院內(nèi)急救，協(xié)同救治患者。在我國(guó)，急救急診模式主要分為5種，院前型-上海模式：急救中心統(tǒng)一指揮調(diào)度；獨(dú)立型-北京模式：急救中心單獨(dú)建立，承擔(dān)院前和院內(nèi)急救工作；依托型-重慶模式：急救工作依托于一家綜合醫(yī)院；指揮型-廣州模式：指揮中心僅負(fù)責(zé)受理急救電話，進(jìn)行指揮調(diào)度；消防結(jié)合型-香港模式：院前急救工作由消防隊(duì)負(fù)責(zé)。

不同的急救急診模式有利有弊，在此基礎(chǔ)上對(duì)其不斷地進(jìn)行再造和改革。在國(guó)外，Bocci等[9]指出院前院內(nèi)一體化救治模式可顯著提高急救的救治效果。在國(guó)內(nèi)，曾輝等[10]利用流程再造優(yōu)化兒童門急診輸液流程，提高了工作效率。張秀容等[11]對(duì)腦卒中患者的急救進(jìn)行流程再造，解決了急救時(shí)間延遲的問題。劉文彩等[12]指出成立多學(xué)科救治小組，優(yōu)化院內(nèi)急救流程能有效縮短院內(nèi)救治時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)急診病情的特點(diǎn)，以流程再造理論為依據(jù)，充分利用多學(xué)科協(xié)作的手段，實(shí)施院前院內(nèi)一體化的急救急診模式，能夠保證醫(yī)院急救工作的順利、持續(xù)、健康發(fā)展。

1.2 遠(yuǎn)程會(huì)診

國(guó)外學(xué)者對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的研究體現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診在技術(shù)上的可行性。Buvik等[13]探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)如何為骨科患者提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。Langabeer等[14]指出在院前急救中采用遠(yuǎn)程醫(yī)療比傳統(tǒng)急救模式更具有成本效益。Dawe等[15]指出利用遠(yuǎn)程指導(dǎo)協(xié)助非外科醫(yī)生進(jìn)行急診手術(shù)方法是有效的。

在國(guó)內(nèi)，張澤洪等[16]提出了5G賦能可優(yōu)化院前急救、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、無接觸式服務(wù)等全流程醫(yī)療服務(wù)。沈奕等[17]研究表明心臟超聲遠(yuǎn)程會(huì)診可以初步確診偏遠(yuǎn)地區(qū)新生兒危重型先天性心臟病。申成香等[18]對(duì)數(shù)字切片在病理遠(yuǎn)程會(huì)診中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，探討了優(yōu)質(zhì)圖像傳輸?shù)目赡苄?。李華等[19]梳理了醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀，指出影像會(huì)診能夠節(jié)約成本并為患者贏得治療時(shí)間。顧海等[20]構(gòu)建了區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層。

綜上所述，遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)廣泛地應(yīng)用在醫(yī)療行業(yè)，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)和技術(shù)支持為院前院內(nèi)急診研究提供一種新的思路。由于急診病情復(fù)雜且嚴(yán)峻，院前院內(nèi)急救常伴有多學(xué)科會(huì)診，且需要跨學(xué)科交叉融合，來對(duì)病情進(jìn)行全面周密的評(píng)估診斷。而目前遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)有能力實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳輸患者資料和檢查結(jié)果，多學(xué)科專家也可以遠(yuǎn)距離給出診治意見，并且可以監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生，保證患者進(jìn)行合理的搶救，有助于提高急診醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，具有理論、現(xiàn)實(shí)和技術(shù)依據(jù)。因此，為了提高急診水平，本研究依托流程再造理論，結(jié)合急診多學(xué)科會(huì)診需求，提出院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式。

2 基于流程再造的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式構(gòu)建

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為安徽省緊急醫(yī)療救援中心基地依托建設(shè)單位、安徽省急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，承擔(dān)了大量的急救任務(wù)。醫(yī)院傳統(tǒng)的急診模式見圖1。（1）院前急救：院前120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng)，詢問患者病史，常規(guī)處理后即送至醫(yī)院，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行下一步急救。（2）院內(nèi)急診：先掛號(hào)繳費(fèi)，醫(yī)護(hù)人員安排患者進(jìn)行相應(yīng)檢查并下各項(xiàng)醫(yī)囑，征得家屬同意后辦理手術(shù)手續(xù)，手術(shù)完成后返回病房。（3）急救轉(zhuǎn)運(yùn)：無法診治的患者在病情允許的情況下向其他醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)院。

圖1 醫(yī)院傳統(tǒng)急診流程

本研究在此基礎(chǔ)上優(yōu)化傳統(tǒng)急診流程，提高救治效率，充分利用協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，構(gòu)建了新的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式，見圖2。（1）院前急救：接診后工作人員第一時(shí)間給予患者專業(yè)的指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行必要的鼓勵(lì)和安撫，穩(wěn)定患者及在場(chǎng)人員情緒；院前120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行病史詢問，同時(shí)描記心電信息，利用車載設(shè)備進(jìn)行必要的檢查，通過遠(yuǎn)程信息傳輸系統(tǒng)傳輸至院內(nèi)；提前啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診，并在救護(hù)車上做好院內(nèi)多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診準(zhǔn)備，激活搶救室，患者入院后直接送至相應(yīng)病房完成救治；跟車醫(yī)護(hù)人員充分掌握常見的重大傳染病及新發(fā)傳染病等的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀和體征，依據(jù)防護(hù)等級(jí)，在隔離室/負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行急救處理/進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)院前分診時(shí)充分利用多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診的優(yōu)勢(shì)，及時(shí)咨詢專家，盡早發(fā)現(xiàn)潛在患者，避免交叉感染，有序開展診療。（2）院內(nèi)急救：分檢患者入院后，開通綠色通道護(hù)送至搶救室，降低轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中帶來的風(fēng)險(xiǎn)；急診科值班醫(yī)師立刻安排會(huì)診，同時(shí)專家利用辦公電腦或手機(jī)等設(shè)備開展多學(xué)科遠(yuǎn)程診療，實(shí)現(xiàn)視頻錄像、數(shù)據(jù)共享、圖像傳輸?shù)?。多學(xué)科專家協(xié)作參與病例討論，提出更合理的診療方案；醫(yī)生通過信息平臺(tái)開好醫(yī)囑，信息化傳輸各項(xiàng)檢查報(bào)告；及時(shí)派送藥物；獲取知情同意后進(jìn)行手術(shù)。（3）術(shù)后補(bǔ)辦入院相關(guān)手續(xù)。

圖2 基于流程再造的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式

本研究通過對(duì)比基于流程再造的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式與傳統(tǒng)急診流程，新模式優(yōu)化了傳統(tǒng)急診路徑。借助網(wǎng)絡(luò)信息傳遞快速及時(shí)的特點(diǎn)，有效縮短就診環(huán)節(jié)，省去了患者親屬繳費(fèi)、取藥、送檢、取報(bào)告等候時(shí)間。來院的急診患者進(jìn)行了傳染病排查，提前做好傳染病預(yù)檢工作，防止院內(nèi)交叉感染。最后強(qiáng)調(diào)多學(xué)科專家遠(yuǎn)程急診，為患者提供高效、快速、專業(yè)、滿意的急診醫(yī)療服務(wù)。

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程會(huì)診加強(qiáng)學(xué)科聯(lián)合

新的模式在應(yīng)用場(chǎng)景及設(shè)備硬件上做出改變，將遠(yuǎn)程會(huì)診中心搬到病區(qū)醫(yī)生工作站，并以辦公電腦及攝像頭代替大型會(huì)診設(shè)備終端，支持手機(jī)移動(dòng)登錄。院內(nèi)專家無需局限在一個(gè)房間里會(huì)診，打開手機(jī)或電腦等即可遠(yuǎn)程操作參與會(huì)診。遠(yuǎn)程傳輸高清晰度視頻或圖文畫面，多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生均可遠(yuǎn)距離分析各項(xiàng)體征并討論病情，為患者提供更理想的臨床意見。傳統(tǒng)的院前急救只能處理常見病，復(fù)雜的病種只能入院后診療，耽誤了患者最佳救治時(shí)間[21]?，F(xiàn)在利用軟硬件設(shè)備，將遠(yuǎn)程會(huì)診診治時(shí)間前移，救護(hù)車上的隨行醫(yī)護(hù)人員接到患者即可發(fā)起會(huì)診，專業(yè)的多學(xué)科醫(yī)生參與會(huì)診進(jìn)行指導(dǎo)救護(hù)，變“串聯(lián)”的傳統(tǒng)急救流程為“并聯(lián)”的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，使急救車變?yōu)榕R時(shí)急診室的同時(shí)，讓院前和院內(nèi)實(shí)現(xiàn)可靠的信息互動(dòng)，再結(jié)合院內(nèi)遠(yuǎn)程MDT，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，以便最大程度上挽救患者生命。除此之外，院前院內(nèi)信息系統(tǒng)相通，院前遠(yuǎn)程急救的數(shù)據(jù)可在院內(nèi)進(jìn)行分析和追蹤，有效地提高急診效率，為院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診提供基礎(chǔ)，確保了治療的連續(xù)性。

3.2 縮短診治環(huán)節(jié)以緩解醫(yī)患關(guān)系

優(yōu)化急診救治流程，縮短了患者從發(fā)病到出院的救治環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和患者少跑路。利用遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)，將信息化融入到急診過程中，減少了急診科擁擠的現(xiàn)象，節(jié)約患者反復(fù)排隊(duì)等候的時(shí)間，提高患者滿意度。并且信息化技術(shù)增進(jìn)了醫(yī)患溝通，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。接診后醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)救治的同時(shí)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理安撫；入院后患者家屬可在監(jiān)控中心實(shí)時(shí)觀察患者病情，有利于緩解焦急，提高家屬對(duì)急救過程的信任感和依從性。醫(yī)院構(gòu)建的院前院內(nèi)一體化遠(yuǎn)程MDT，在院前急救和院內(nèi)急診無縫連接領(lǐng)域里率先實(shí)現(xiàn)了信息化傳輸“互通”，在各個(gè)環(huán)節(jié)充分利用信息化的優(yōu)勢(shì)，整合了院前院內(nèi)各種資源，優(yōu)化流程有效縮短急救環(huán)節(jié)，增加醫(yī)學(xué)關(guān)懷體驗(yàn)，為患者提供多種途徑的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，緩解因信息不對(duì)稱造成的醫(yī)患矛盾。

3.3 實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救協(xié)同調(diào)度

基于流程再造的院前院內(nèi)一體化多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診模式在有效診斷、評(píng)估和預(yù)防潛在傳染病傳播方面具有多重益處，優(yōu)化資源分配，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救的有效協(xié)同調(diào)度。在負(fù)壓救護(hù)車上實(shí)現(xiàn)預(yù)檢，排查已知的感染性疾病，使整個(gè)醫(yī)院的其他患者免于暴露。通過篩查盡早發(fā)現(xiàn)疑似患有高風(fēng)險(xiǎn)傳染病的患者，可以幫助降低疾病傳播到醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)，可以防止在院內(nèi)傳播，提供急診部門最佳的感染控制和管理。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，利用全程信息化管理的通訊指揮系統(tǒng)，各個(gè)手術(shù)室、亞?？啤⒙樽硎业忍崆白龊脺?zhǔn)備，協(xié)同處理，提高區(qū)域應(yīng)急救護(hù)能力。在事件發(fā)生后迅速做出反映，按應(yīng)急預(yù)案分級(jí)分類處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救協(xié)同調(diào)度，合理分配急救資源，將救治關(guān)口前移，真正意義上做到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)度暢通。