■ 趙 娜 洪學(xué)智 金今花 左靜如 郭 易 李秀麗 胡維娜 扈 航 王 晶

21世紀(jì)是高科技的競爭，國家、公立醫(yī)院和企業(yè)愈加重視醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，對其投入也不斷增加。在此背景下，科研經(jīng)費(fèi)管理作為公立醫(yī)院財務(wù)管理中的重要內(nèi)容備受關(guān)注。為此，國家出臺《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《關(guān)于改革完善中央財政科研經(jīng)費(fèi)管理的若干意見》，力求促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研事業(yè)發(fā)展，激發(fā)科研人員創(chuàng)新創(chuàng)造活力。本文通過分析“放管服”改革的內(nèi)容和目標(biāo)，結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院在科研經(jīng)費(fèi)管理轉(zhuǎn)型升級中面臨的問題，分析出現(xiàn)的原因并提出優(yōu)化措施，以規(guī)范公立醫(yī)院對科研經(jīng)費(fèi)的管理。

1 公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理“放管服”改革基本內(nèi)容與目標(biāo)

“放”即簡政放權(quán)，是改革的前提基礎(chǔ)，旨在深化公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)審批制度改革，實(shí)現(xiàn)科研人員自主權(quán)限的擴(kuò)大?！肮堋奔匆?guī)范管理，是改革的手段措施，旨在規(guī)范公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)監(jiān)管措施，實(shí)現(xiàn)部門間的整體治理?！胺奔磧?yōu)化服務(wù)，是改革的目標(biāo)追求，旨在提質(zhì)增效公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理職能部門的服務(wù)，滿足科研人員差異化的服務(wù)需求。

當(dāng)前，公立醫(yī)院因擔(dān)憂權(quán)利下放后科研經(jīng)費(fèi)違規(guī)使用和科研人員廉政風(fēng)險，而不敢放權(quán)。但公立醫(yī)院行政化的管理機(jī)制又會阻礙臨床科研人員活力[1]，權(quán)力下放與管理制度無法相融合來為科研人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，在“放管服”背景下，為提高科研人員積極性及促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展，改革公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理尤為重要。公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理“放管服”改革內(nèi)容與關(guān)系見圖1。

圖1 公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理“放管服”改革內(nèi)容與關(guān)系

2 “放管服”改革下公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理存在的問題及原因

2.1 政策落實(shí)困難，經(jīng)費(fèi)管理自主權(quán)受限

2016年以來，國家出臺多項科研經(jīng)費(fèi)管理“放管服”政策文件，提出項目管理部門或承擔(dān)單位需實(shí)施精簡合并預(yù)算編制科目、下放預(yù)算調(diào)劑權(quán)等舉措來保證權(quán)力的下放[2-3]。但在預(yù)算編制方面，公立醫(yī)院預(yù)算科目繁多、編制規(guī)定各異，預(yù)算編制主要由項目組成員負(fù)責(zé)、缺少財務(wù)人員和科研管理人員的參與指導(dǎo)[4]，以及科研過程的不可預(yù)測性和環(huán)境極大可能的變化性，都使得經(jīng)費(fèi)預(yù)算與支出大相徑庭。在預(yù)算調(diào)劑方面，雖然公立醫(yī)院下放給了科研人員部分預(yù)算科目的調(diào)劑權(quán)，但依舊保留了放權(quán)前調(diào)劑所需的審批程序及材料，權(quán)利下放浮于表面。

出現(xiàn)以上問題的原因在于，“放管服”改革是改革者刀刃向內(nèi)的自我革命，其本質(zhì)是厘清與重構(gòu)政府（或企業(yè)）、公立醫(yī)院、科研人員三者間所形成的委托-代理關(guān)系。若主要由公立醫(yī)院自己主導(dǎo)三者間所形成的權(quán)力轉(zhuǎn)移關(guān)系，其結(jié)果幾乎是傾向于維護(hù)和擴(kuò)大醫(yī)院自身控制職權(quán)[5]，各部門所放權(quán)的也大多是細(xì)枝末節(jié)的審批事項，而涉及部門切身利益和核心權(quán)力的事項卻未下放。因此，公立醫(yī)院會因自身“行政化”管理的思維限制，以及缺乏權(quán)力轉(zhuǎn)移的法治化改革模式的參考保障，導(dǎo)致未及時落地國家層面科研經(jīng)費(fèi)管理的放權(quán)政策，無法準(zhǔn)確把握資金管理自主權(quán)下放的尺度。

2.2 經(jīng)費(fèi)管理體系滯后，職權(quán)邊界模糊

落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)“放管服”政策，需在簡政放權(quán)的同時，構(gòu)建符合醫(yī)院科研活動規(guī)律的經(jīng)費(fèi)管理體系，以實(shí)現(xiàn)“放”“管”的協(xié)同推進(jìn)。但當(dāng)前部分公立醫(yī)院，一方面缺乏對科研職能部門的崗位職責(zé)梳理，尚未形成協(xié)同有效的經(jīng)費(fèi)管理制度體系和風(fēng)險防范監(jiān)管文件。而公立醫(yī)院現(xiàn)有的科研政策與各部門的規(guī)章制度缺乏銜接，存在著直接套用國家政策的現(xiàn)象。另一方面，在不同類型的醫(yī)學(xué)科研項目結(jié)題后，缺少相配套、業(yè)財融合的科研績效綜合評價體系，存在評價目標(biāo)模糊、評價指標(biāo)不明確、評價方式“一刀切”的問題。

完善的制度和規(guī)范的流程是公立醫(yī)院穩(wěn)定有序運(yùn)行的保障?？蒲薪?jīng)費(fèi)管理作為公立醫(yī)院管理的重要組成部分，其運(yùn)行需要科研項目組、科研處、財務(wù)處、醫(yī)學(xué)工程處等子系統(tǒng)的相互協(xié)作。但在公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行中，科研項目組考慮更多的是項目技術(shù)問題，忽視經(jīng)費(fèi)使用規(guī)范性，經(jīng)常存在負(fù)責(zé)人未經(jīng)審批自行采購科研試劑耗材后，再去管理部門入庫報銷的情況[6]；科研處往往更重視項目的申請立項、成果審核，而對經(jīng)費(fèi)使用的針對性、合理性關(guān)注較少；財務(wù)處主要負(fù)責(zé)科研經(jīng)費(fèi)的報銷審核和會計核算，缺乏對科研項目運(yùn)行情況的了解，無法規(guī)避大額測試化驗(yàn)加工費(fèi)支出因缺乏相匹配的實(shí)驗(yàn)報告而造成的資金轉(zhuǎn)移風(fēng)險[7]；醫(yī)學(xué)工程處作為管理醫(yī)療設(shè)備、耗材的歸口部門，主要負(fù)責(zé)采購、使用、維修和出入庫管理，但目前依舊存在各科研項目組根據(jù)實(shí)驗(yàn)需要自行采購儀器設(shè)備、采購審核走形式、醫(yī)療資產(chǎn)閑置甚至流失等問題。由于各子系統(tǒng)的條塊分割，造成各數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)彼此獨(dú)立、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和存儲模式不一的現(xiàn)象，形成信息孤島，嚴(yán)重影響工作效率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。

存在以上問題的原因在于，公立醫(yī)院兼具醫(yī)療、教學(xué)、科研等眾多職能為一體，是知識和科技高度密集型的特殊組織。醫(yī)學(xué)科研作為科研活動本身具有創(chuàng)造性、非程序性、以及研究思路、時間、成本三重不確定性的特點(diǎn)，同時還與醫(yī)學(xué)臨床活動存在密切聯(lián)系。但公立醫(yī)院在體系設(shè)計方面，未深入思考醫(yī)學(xué)科研項目參與單位眾多、臨床數(shù)據(jù)收集不可控、專用試劑耗材受市場行情約束等醫(yī)學(xué)特殊性，未統(tǒng)籌考慮權(quán)力下放后的監(jiān)管漏洞和已取消審批事項的監(jiān)管規(guī)范，未能形成改革的創(chuàng)新突破性和制度確定規(guī)范性間的良性互動。同時，按職能部門切割業(yè)務(wù)流程的管理模式，使公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理的核心職能部門各自為政、手段目標(biāo)無法相互促進(jìn)，加大了多元主體間的溝通成本，制約部門間有效配合，無法高效整合部門資源來為科研人員提供完整便捷的服務(wù)。

2.3 業(yè)務(wù)流程繁瑣，服務(wù)意識薄弱

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床科研管理兼具管理和服務(wù)的雙重性，即“在管理中進(jìn)行服務(wù)，在服務(wù)中體現(xiàn)管理”[8]。但大部分公立醫(yī)院在管理服務(wù)中，一方面，業(yè)務(wù)審批流程較為繁瑣，經(jīng)費(fèi)報銷的完成需要經(jīng)過多部門審批簽字、多次溝通核對等環(huán)節(jié)。另一方面，科研項目組的主要成員為醫(yī)務(wù)人員，但其在工作中接觸最多的是病人，沒有過多的時間去了解經(jīng)費(fèi)報銷流程，容易出現(xiàn)報銷憑證不完善、內(nèi)容填寫不規(guī)范等問題，造成報銷單據(jù)多次返修。并且公立醫(yī)院科研財務(wù)助理多由科研項目組成員擔(dān)任，甚至未設(shè)置此崗位；財務(wù)人員多為財會專業(yè)、部分人員服務(wù)意識不強(qiáng)，導(dǎo)致科研人員缺少必要的幫助，受困于繁瑣的經(jīng)費(fèi)報銷中。加上信息化水平不高，線上審批后還需線下遞交紙質(zhì)材料，線下辦理后仍需補(bǔ)填線上流程，耗費(fèi)科研人員大量時間和精力。

造成以上問題的原因在于，公立醫(yī)院職能應(yīng)與時俱進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)從“管理機(jī)構(gòu)”向“管服機(jī)構(gòu)”轉(zhuǎn)變。但轉(zhuǎn)變過程中，首先，少數(shù)科研人員違規(guī)挪用、套取科研經(jīng)費(fèi)的現(xiàn)象，迫使公立醫(yī)院不斷出臺各類規(guī)章制度來加強(qiáng)對全體人員科研經(jīng)費(fèi)使用的管控。其次，多數(shù)公立醫(yī)院相對于對高層次科研管理人才的聘用，更偏重于對高水平臨床醫(yī)學(xué)人才的引進(jìn)，以及普遍存在的專職科研人員崗位待遇較差、公眾認(rèn)可度偏低等問題[9]，造成高素質(zhì)科研管理人才配置率低。最后，部分公立醫(yī)院還未充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)優(yōu)化部門結(jié)構(gòu)和流程，造成科研人員不得不在完成會診、外派、支邊等醫(yī)務(wù)工作的同時，反復(fù)往返于各經(jīng)費(fèi)管理部門。

3 “放管服”下優(yōu)化公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理措施

3.1 落實(shí)放權(quán)政策，擴(kuò)大科研人員自主權(quán)限

首先，公立醫(yī)院應(yīng)擺脫傳統(tǒng)管理思維束縛，從科技創(chuàng)新促發(fā)展的角度去看待科研經(jīng)費(fèi)管理權(quán)的下放，積極進(jìn)行權(quán)力下放和協(xié)調(diào)對接。其次，公立醫(yī)院在自覺承擔(dān)法人主體責(zé)任下，對科研經(jīng)費(fèi)管理中所形成的委托代理關(guān)系，可實(shí)施“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理、責(zé)任到人”的管理模式和“項目負(fù)責(zé)人制”，賦予科研人員權(quán)力和責(zé)任。最后，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家放權(quán)政策，按設(shè)備費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)3大類編制直接費(fèi)用預(yù)算，將除設(shè)備費(fèi)外的其他費(fèi)用調(diào)劑權(quán)下放給項目負(fù)責(zé)人，充分信任科研人員，大膽開展放權(quán)工作。

3.2 加強(qiáng)頂層設(shè)計，建立權(quán)責(zé)清單

3．2．1 建立健全內(nèi)部科研經(jīng)費(fèi)監(jiān)管制度?？茖W(xué)高效的制度體系是各業(yè)務(wù)活動順利實(shí)施的前提。公立醫(yī)院要打好科研制度體系的基礎(chǔ)，首先應(yīng)全面梳理科研項目管理的業(yè)務(wù)流程，與國家政策相對應(yīng)、與單位實(shí)際相切合、以問題為導(dǎo)向，制（修）訂科研經(jīng)費(fèi)管理體系。其次，應(yīng)規(guī)范科研經(jīng)費(fèi)管理子系統(tǒng)流程，進(jìn)行網(wǎng)格化治理。即公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理各部門既要各司其職，又要相互配合?？蒲许椖拷M不但要專注于項目研究，還應(yīng)對科研經(jīng)費(fèi)使用的真實(shí)有效性承擔(dān)經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任；科研處應(yīng)及時關(guān)注科研經(jīng)費(fèi)的使用進(jìn)度，財務(wù)處應(yīng)主動了解科研項目的主要情況，兩處共同參與指導(dǎo)項目組成員的預(yù)算編制和經(jīng)費(fèi)報銷工作，來實(shí)現(xiàn)對材料費(fèi)、測試化驗(yàn)加工費(fèi)等科目使用的監(jiān)管作用；醫(yī)學(xué)工程處應(yīng)集中采購科研物資，并設(shè)立資產(chǎn)卡片、做好出入庫登記來掌握科研物資購置情況。最終實(shí)現(xiàn)由項目負(fù)責(zé)人對科研物資授權(quán)后，通過醫(yī)學(xué)工程處采購、驗(yàn)收和保管，財務(wù)處對賬、科研處監(jiān)管，形成全流程信息化閉環(huán)管理。最后，公立醫(yī)院應(yīng)在完善的制度和規(guī)范的流程基礎(chǔ)上，強(qiáng)化內(nèi)部控制，通過梳理各流程風(fēng)險點(diǎn)，以“管理制度化、制度流程化”為核心思路，形成符合公立醫(yī)院自身的科研經(jīng)費(fèi)管理內(nèi)部控制手冊。

3．2．2 完善科研經(jīng)費(fèi)績效綜合評價體系?？蒲谐晒涂蒲薪?jīng)費(fèi)使用效益是衡量公立醫(yī)院科研工作成效的一個重要內(nèi)容?？茖W(xué)評判科研工作效果，公立醫(yī)院首先應(yīng)建立起財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)相互補(bǔ)位的科研經(jīng)費(fèi)績效綜合評價體系，能夠同時反映經(jīng)費(fèi)使用合理性和科研成果應(yīng)用創(chuàng)新性。其次，以質(zhì)量和貢獻(xiàn)為導(dǎo)向，針對不同類別科研項目的績效評價應(yīng)各有側(cè)重。最后，要重視績效評價結(jié)果的運(yùn)用，使績效分配與考核評價結(jié)果掛鉤，激勵與約束并重、獎勵與懲罰并舉。對績效考評優(yōu)者，加大對其項目團(tuán)隊的科研資源傾斜，由項目負(fù)責(zé)人按項目組成員實(shí)際貢獻(xiàn)大小自行分配所獲得的獎勵；對績效考評差者，限制其科研項目申報數(shù)量，嚴(yán)重者對其崗位聘任、學(xué)術(shù)晉升和獎項評定實(shí)行一票否決。

3.3 創(chuàng)新財務(wù)工作模式，樹立服務(wù)意識

3．3．1 簡化業(yè)務(wù)審批流程。公立醫(yī)院應(yīng)通過規(guī)范的制度流程來規(guī)避風(fēng)險，而不是增加審批環(huán)節(jié)。繁瑣的業(yè)務(wù)審批流程也不能再適應(yīng)當(dāng)今科研經(jīng)費(fèi)的使用節(jié)奏。所以，公立醫(yī)院首先應(yīng)通過減少各部門間交叉重復(fù)的業(yè)務(wù)流程、審批環(huán)節(jié)，來縮短業(yè)務(wù)辦理審批時間、增強(qiáng)審批的便利性。其次，轉(zhuǎn)變財務(wù)管理職能，采用“服務(wù)+”模式，提高財務(wù)人員政策咨詢、技術(shù)服務(wù)能力與水平，為科研人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，來避免科研人員的重復(fù)返工。最后，醫(yī)學(xué)科研人員應(yīng)做到誠實(shí)、廉潔、自律，牢記科研經(jīng)費(fèi)不因管理形式的變化而改變的公共屬性，杜絕將經(jīng)費(fèi)據(jù)為己有。

3．3．2 構(gòu)建共享共用公開的科研管理信息服務(wù)平臺。醫(yī)院科研平臺信息化管理模式是有效的科研管理模式[10]。在進(jìn)行信息化建設(shè)時，首先，公立醫(yī)院應(yīng)充分利用 “互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代化信息技術(shù)，在信息保密的前提下，開發(fā)更新自身原有軟件。以HRP系統(tǒng)為載體，將院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS系統(tǒng)）與管理系統(tǒng)（科研系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)）相對接，形成科研管理信息共享服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)科研項目的申報立項、預(yù)算編制、支出審核、結(jié)題驗(yàn)收的全流程管理。其次，摒棄對財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單匯總、分析的傳統(tǒng)模式，通過大數(shù)據(jù)掌握經(jīng)費(fèi)使用情況，并實(shí)現(xiàn)對后續(xù)科研項目預(yù)算審批額度、投入產(chǎn)出效益等情況預(yù)測，為公立醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。最后，利用新媒體手段，創(chuàng)新優(yōu)化財務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，借助網(wǎng)站平臺、微信公眾號等，第一時間發(fā)布有關(guān)財務(wù)政策、報銷解答、辦事流程等信息，豐富科研人員對科研經(jīng)費(fèi)使用的知識儲備。

3．3．3 重視科研經(jīng)費(fèi)管理人才隊伍建設(shè)?？蒲薪?jīng)費(fèi)“放管服”政策提出要建立健全并全面落實(shí)科研財務(wù)助理制度，為醫(yī)學(xué)臨床科研人員在整個科研流程提供專業(yè)化、個性化服務(wù)。根據(jù)政策要求，公立醫(yī)院首先應(yīng)設(shè)立專職的科研財務(wù)助理崗位，而不是讓科研人員兼任，保障專職科研管理人才工作編制和勞務(wù)報酬，以此來吸引具有會計、科研、衛(wèi)生事業(yè)管理等跨學(xué)科專業(yè)背景的復(fù)合型人才擔(dān)任科研財務(wù)助理，能夠從專業(yè)的角度為科研管理提供指導(dǎo)和建議。其次，加強(qiáng)科研財務(wù)助理隊伍的專業(yè)能力培訓(xùn)，可通過定期開展科研經(jīng)費(fèi)管理政策法規(guī)解讀、財會具體業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)等措施，來保證科研財務(wù)助理服務(wù)理念的落實(shí)和溝通效率的提升。最后，應(yīng)使科研財務(wù)助理參與到科研經(jīng)費(fèi)監(jiān)管工作，充分發(fā)揮其在醫(yī)學(xué)科研管理各相關(guān)部門間的橋梁作用，并對其崗位職責(zé)、工作內(nèi)容設(shè)立考核機(jī)制，由各部門圍繞考核標(biāo)準(zhǔn)對其評判，并將得出的考核結(jié)果與績效獎金掛鉤。