■ 康玉婷 徐煥昌 顧欣宇 趙宇涵 蘇宇騰 何文君 李樂童 賈彩彩 張 檸

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

北京市60歲以上、近3個月內(nèi)有就醫(yī)經(jīng)歷的老年人。

1.2 調(diào)查方法

1．2．1 問卷調(diào)查法。采用便利抽樣法于2021年1～2月開展問卷調(diào)查，若有老年人不便作答，則由熟悉其情況的親友代為回答，調(diào)查老年人對于網(wǎng)上預(yù)約掛號平臺的使用情況及系統(tǒng)頁面設(shè)計、信息顯示、掛號時長、掛號后續(xù)流程等各方面的滿意度。滿意度采用Likert 5級制評分，5=非常滿意，4=比較滿意，3=一般，2=比較不滿意，1=非常不滿意。受疫情防控影響，采用線上轉(zhuǎn)發(fā)形式發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷217份，收回有效問卷214份，問卷有效回收率98．6%。

1．2．2 關(guān)鍵知情人訪談法。考慮到線上調(diào)研的覆蓋面和交互性的限制，以線上騰訊會議訪談和線下實地訪談相結(jié)合的方式，對北京市中心城區(qū)和郊區(qū)3個社區(qū)的31位老年患者及2所三甲綜合醫(yī)院、1所三甲?？漆t(yī)院共3位醫(yī)院管理者開展訪談。訪談內(nèi)容包括目前網(wǎng)上預(yù)約掛號使用現(xiàn)狀與使用難點、網(wǎng)上預(yù)約掛號難問題的對策提議、在分級診療制度推進中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

分別采用描述性統(tǒng)計分析、秩和檢驗、Ordinal Logistic回歸分析方法開展數(shù)據(jù)分析，使用Excel 2019軟件完成問卷數(shù)據(jù)的錄入與整理，使用SPSS 17．0軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查對象社會人口學(xué)基本情況

被調(diào)查對象的基本情況見表1。其中，被調(diào)查對象的平均年齡是73．57歲，男女比例大致相等；家庭人均月收入在1000元及以上的老年人占82．24%，在4000元及以上的老年人占37．85%；非獨居老年人占61．21%；不能熟練使用手機進行網(wǎng)上預(yù)約掛號的老年人占60．75%。

表1 樣本社會人口及基本就醫(yī)信息

此外，患有慢性病（本調(diào)查中特指各級醫(yī)療機構(gòu)都能滿足的就醫(yī)需求）需要定期前往醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診或取藥的老年人占54．21%；去三甲醫(yī)院就診的老年人占比最高，為43．93%，其次是去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年人占30．84%，去藥房診所取藥的老年人占比最低，為6．54%。

2.2 不同特征老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號的使用情況

214名被調(diào)查者中，125位使用過網(wǎng)上預(yù)約掛號，占58．41%。秩和檢驗結(jié)果及各組別兩兩比較結(jié)果顯示，熟練使用智能手機的老年人較不能熟練使用者對網(wǎng)上預(yù)約掛號使用頻次明顯增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；親友幫忙操作次數(shù)多的老年人較親友幫忙次數(shù)少的老年人使用網(wǎng)上預(yù)約掛號的比例高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；居住情況不同的老年人使用的掛號方式不同，非獨居老年人使用網(wǎng)上預(yù)約掛號的比例明顯高于獨居老人；此外，老年人口家庭人均收入對是否使用網(wǎng)上預(yù)約掛號也有影響，詳見表2。

表2 不同特征老年人對于網(wǎng)上預(yù)約掛號的使用情況（n/%）

以125位具有網(wǎng)上預(yù)約掛號經(jīng)歷的老年人為研究對象，以網(wǎng)上預(yù)約掛號使用頻率為結(jié)果變量（“很少使用”為對照），分析相關(guān)因素對網(wǎng)上預(yù)約掛號使用頻率的影響，擬合有序多分類Logistic模型結(jié)果見表3，可以熟練使用智能手機、年齡相對較小、親友幫助操作次數(shù)多的老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號使用頻率較高。

某礦井田東西走向長約8 km，南北寬約5 km，井田面積36.61 km2，可采煤層4層，煤層傾角5°～12°，煤層平均間距20～80 m，煤層埋深較深，平均480～550 m。根據(jù)煤層賦存、儲量和地質(zhì)條件，以兩個水平開采井田內(nèi)煤層，設(shè)計生產(chǎn)能力3 Mt/a。礦井設(shè)計的原則須要投資少，生產(chǎn)費用少，壓煤少，不遷村莊。經(jīng)過分析后，通過可行性較大的方案，斟酌選擇方案，經(jīng)技術(shù)經(jīng)濟綜合比較分析后確定。

表3 網(wǎng)上預(yù)約掛號使用頻率影響因素的Ordinal Logsitic回歸分析結(jié)果

2.3 老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)的滿意度情況

本文從整體滿意度、宣傳滿意度和設(shè)計滿意度3個方面調(diào)查125位有過網(wǎng)上預(yù)約掛號經(jīng)歷的老年人的滿意度，結(jié)果見表4。老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號整體滿意度較低，不持“滿意”態(tài)度的老年人占78．97%。在宣傳方面，老年人的滿意度較低，在宣傳力度與宣傳效果方面不持“滿意”態(tài)度的老年人分別占81．31%及80．84%。在系統(tǒng)設(shè)計方面，老年人滿意度較前兩方面較高，但在界面設(shè)計、信息顯示、掛號所需時長和后續(xù)手續(xù)流程方面不持“滿意”態(tài)度的老年人仍占48．00%、41．60%、45．60%和32．00%。

表4 網(wǎng)上預(yù)約掛號滿意度（n/%）

2.4 老年人使用網(wǎng)上預(yù)約掛號的難點情況

在214位被調(diào)查對象中，存在電子產(chǎn)品使用障礙的有128位，占59．81%；不清楚應(yīng)該掛什么科室或哪位醫(yī)生的有92位，占42．99%；不了解相關(guān)政策的有76位，占35．55%；認為網(wǎng)上預(yù)約號源不足的有74位，占34．58%；認為界面設(shè)計存在問題的有66位，占30．84%；認為取號、繳費以及醫(yī)保報銷等手續(xù)困難的有38位，占17．76%；在操作過程中擔(dān)心隱私問題的有30位，占14．02%。

3 討論

3.1 北京市老年人整體網(wǎng)上預(yù)約掛號使用情況分析

結(jié)合調(diào)查結(jié)果分析，目前北京市內(nèi)老年人整體對網(wǎng)上預(yù)約掛號方式的使用度和接受度不高，半數(shù)以上老年人仍傾向于傳統(tǒng)的線下掛號就醫(yī)模式。結(jié)合后續(xù)訪談了解到，目前許多老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)存在難度大、難理解的固有印象，認為網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)對老年人不友好。也有研究表明，老年人使用預(yù)約掛號的頻率較低，源于該群體長期以來的現(xiàn)場掛號習(xí)慣[5]。

3.2 北京市老年人整體網(wǎng)上預(yù)約掛號使用情況的影響因素分析

手機使用情況直接影響老年人網(wǎng)上預(yù)約掛號使用度。有研究表明，受自身能力和社會意識等主觀因素影響，老年人對智能傳播大環(huán)境的融入不夠[6]。由此產(chǎn)生的老年人群對手機等新時代數(shù)字產(chǎn)品的普遍接受度不高，是造成網(wǎng)上預(yù)約掛號瓶頸的直接原因。結(jié)合調(diào)研結(jié)果分析，如果能夠解決老年人群在手機使用中遇到的問題，老年人將更容易接受網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)，同時也能提高老年人網(wǎng)上預(yù)約掛號的使用滿意度。劉淑琴[7]的研究也認為降低老年人入網(wǎng)門檻，有助于讓更多的老年人享受網(wǎng)絡(luò)帶來的生活便利。親友輔助下老年人接受度和滿意度的提升同樣證明了這一觀點。另外，多項研究[8-10]提示在政府宏觀調(diào)控及醫(yī)院自身改良的同時，可以通過呼吁親友輔助、關(guān)注獨居老年人、開展志愿培訓(xùn)以及推進系統(tǒng)優(yōu)化等方式逐漸提升老年人群的滿意度。

老年人的經(jīng)濟文化背景是影響網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)使用情況的關(guān)鍵因素。經(jīng)濟文化水平一定程度上反映出老年人的生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力以及對科技發(fā)展的接受程度等情況0，從而間接影響其對于網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)的接受程度。雖然個體化的經(jīng)濟文化背景在短期內(nèi)相對客觀穩(wěn)定，但對于提示關(guān)注提升老年人群整體情況，重視與其他領(lǐng)域的聯(lián)動具有重要指導(dǎo)意義。

3.3 北京市老年人對網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)滿意度影響因素分析

3．3．1 界面設(shè)計。在網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)的使用中，老年人普遍反映出系統(tǒng)界面設(shè)計不合理、頁面顏色太刺眼等問題，這些都在初始階段對于老年人認識并使用手機掛號造成了較大困擾。目前，政府層面正在推動各級公共服務(wù)平臺自上而下進行適老化改造，出臺了《關(guān)于切實解決老年人運用智能技術(shù)困難實施方案》等進一步從技術(shù)層面完善網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)的設(shè)計，以期提高老年人群的接受度。該因素也是老年人網(wǎng)上預(yù)約掛號不便之處相關(guān)論文研究中最常出現(xiàn)、普遍認可的不足之一。

3．3．2 信息全面程度。網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)在號源投放、科室設(shè)置、醫(yī)生出診等系統(tǒng)信息建設(shè)方面，也影響著老年人群的接受度和滿意度。目前，北京市常用的掛號平臺的信息彼此不互通[12-13]，對于老年人群便捷快速地篩選必要信息、做出正確判斷、完成掛號操作造成了很大困難。相對于以往線下窗口掛號有專業(yè)分診人員進行協(xié)助，老年人在網(wǎng)上預(yù)約掛號時很難快速有效地做出正確的選擇。目前，對于該影響因素的探討也在不斷增加，正如部分研究所言，對現(xiàn)行的掛號平臺需要加強資源整合，實現(xiàn)預(yù)約掛號區(qū)域化管理[14]。

3．3．3 宣傳力度與效果。網(wǎng)上預(yù)約掛號的宣傳力度與效果是影響整體滿意度的關(guān)鍵因素。目前老年人普遍反映對相關(guān)政策和操作流程了解不足，提示應(yīng)該更加注重推廣相關(guān)政策和流程普及的重要性。部分相關(guān)研究也對此有所體現(xiàn)，并提出加強宣傳引導(dǎo)、提高認知度[11]。等建議。另外，有學(xué)者指出，有必要將號源向預(yù)約掛號傾斜來引導(dǎo)患者采用這一方式[13]。

4 提升老年人掛號滿意度的若干建議

4.1 推動掛號平臺技術(shù)適老

“適老化”技術(shù)設(shè)計主要從以下幾方面開展：一是將掛號平臺適配按鍵手機、老人機，尤其對于按鍵手機要實現(xiàn)按鍵預(yù)約，對智能機要推出大號字體、顏色對比強烈的“老年版”平臺；二要實現(xiàn)“一步到底”的直線操作，減少分級菜單和不必要窗口；三是設(shè)置統(tǒng)一查詢平臺公示號源分配比例，并在各預(yù)約平臺設(shè)置明顯的查詢?nèi)肟冢凰氖峭ㄟ^手機震動、語音播報等形式增強交互；五是設(shè)置文字提示、語音導(dǎo)覽等操作指導(dǎo)；六是簡化、透明軟件權(quán)限，保障用戶隱私。

同時出臺技術(shù)適老的標準與考核機制，使相關(guān)企業(yè)能夠持續(xù)精準優(yōu)化平臺，提升整體行業(yè)水平。對于老年人來說，只有完善平臺“適老化”建設(shè)，才能提升其網(wǎng)上預(yù)約掛號的舒適度、安全感，吸引其主動擁抱數(shù)字技術(shù)。

4.2 推動掛號平臺流程適老

首先，要解決老年人不會選擇科室的問題，除設(shè)置在線咨詢、線下導(dǎo)醫(yī)外，還可以利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行預(yù)判斷及就診前指導(dǎo)：如通過記憶功能調(diào)取該患者就診記錄、既往病史、健康狀況，結(jié)合實時大數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)院就診人數(shù)、科室接診能力、患者主訴等進行智能推薦就診的醫(yī)院及科室。也可以鼓勵醫(yī)院與平臺合作推出以癥狀（如急性、慢性?。榉诸愐罁?jù)的老年人“癥狀門診”，不僅解決老年人選科室難的問題，也有助醫(yī)院對癥會診；也有學(xué)者提出可以進一步完善科內(nèi)分級診療體系，各科實行普通初診和分診引導(dǎo)[15]。其次，針對老年人不了解掛號平臺的問題，要加強宣傳與操作指導(dǎo)。平臺可與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動，線下設(shè)置專門的講解員，通過社區(qū)活動、收音機廣播等老年人喜聞樂見的形式進行推廣。另外，有關(guān)部門應(yīng)定期調(diào)查老年人平臺使用滿意度并反饋給相關(guān)機構(gòu)與企業(yè)，以便其進一步找準需求、完善服務(wù)。

推動平臺流程適老可以真正抓住老年人的切實困難，不斷建設(shè)、優(yōu)化定向服務(wù)老年人的網(wǎng)上預(yù)約掛號體系。

4.3 落實分級診療體系建設(shè)

首先，應(yīng)規(guī)范分級分等標準，提升各級醫(yī)院建設(shè)質(zhì)量。依不同級別醫(yī)院的實際情況劃定工作域，細化職能，避免“一刀切”式評級。另外，對于醫(yī)務(wù)人員也要定期考核復(fù)議，其中對基層醫(yī)務(wù)人員的考核更應(yīng)側(cè)重基礎(chǔ)病及全科治療。

其次，應(yīng)強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診、專家坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等內(nèi)部運行機制，打開上下級醫(yī)療資源、患者流通的通道，促區(qū)域醫(yī)療資源的合理分配，在此過程中應(yīng)注意提高這種分工協(xié)作模式及治理結(jié)構(gòu)的可持續(xù)性[16]。鼓勵大型綜合醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師到社區(qū)坐診、教學(xué)，基層則定期組織其醫(yī)護人員前往大醫(yī)院培訓(xùn)；鼓勵醫(yī)科類院校設(shè)立社區(qū)定向?qū)I(yè)，培養(yǎng)基層人才。另外，基層目前普遍存在藥品種類不全問題，可以推行跨區(qū)域補藥制度，將藥物從上級醫(yī)院調(diào)配到社區(qū)醫(yī)院，實現(xiàn)“送藥到家”。

再次，要加大對分級診療的宣傳力度，既要加強對臨床醫(yī)生的政策宣傳力度，增強臨床醫(yī)生對分級診療的了解及認可度，也需要對老年人進行直接宣傳和普及[17]，讓老年人參與到分級診療的推進過程中，并加強對其家人、所在社區(qū)的宣傳，多角度合力，營造通力推進分級診療的社會互促大環(huán)境。

最后，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。對于普通病、常見病，不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保應(yīng)推行“價格倒掛”，即基層對相同疾病報銷比例更高；還可以通過按年齡梯度配置相應(yīng)報銷比例的方式來減輕老年患者的就診顧慮和經(jīng)濟壓力。

4.4 建設(shè)敬老愛老和諧社會

不僅技術(shù)和制度問題會導(dǎo)致老年人網(wǎng)上預(yù)約掛號困難，社會因素亦有重要影響。對于老年人而言，若要擁有昂揚向上的生活態(tài)度和健康意識，需要全社會團結(jié)合力，因此建設(shè)敬老愛老和諧社會意義非凡。通過增加社會和醫(yī)療機構(gòu)的人文關(guān)懷來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是近年來受到關(guān)注的研究方向之一，部分相關(guān)調(diào)查研究中都提到老年人在就醫(yī)時對人文關(guān)懷的需求日益增加[11]。各級衛(wèi)生行政部門要為老年人提供便利就醫(yī)服務(wù)的綠色通道[18]，著力發(fā)展建設(shè)老年友善醫(yī)院，提高老年患者就醫(yī)水平[19]。因此，各醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，創(chuàng)新工作舉措，著力落實相關(guān)助老政策，配合有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)企業(yè)切實提升老年患者掛號滿意度。各區(qū)衛(wèi)生健康委也要督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)切實落實工作要求。做好老年人掛號就醫(yī)工作，在數(shù)字化的時代為老年人跟上時代步伐進行網(wǎng)上預(yù)約掛號提供便利。