■ 劉琛慧 朱 敏 王志剛 姜 晶 于 挺 李雅青

建立公立醫(yī)院高質量發(fā)展新格局，加快推廣“三明模式”，實現(xiàn)有序就醫(yī)，是未來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務[1]。各級公立醫(yī)院統(tǒng)籌思考高質量發(fā)展思路，樹立全面性、系統(tǒng)性、創(chuàng)新性的戰(zhàn)略管理理念，建立面向高質量發(fā)展的新戰(zhàn)略，具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)院內外部環(huán)境日趨復雜，醫(yī)保支付改革持續(xù)發(fā)力，從國家到地方政府主管部門對公立醫(yī)院的各類考核日趨常態(tài)化。在政府投入相對不足、區(qū)域發(fā)展不均衡的情況下，外部環(huán)境和新的競爭格局給醫(yī)院帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。戰(zhàn)略管理是醫(yī)院應對外部不確定性的重要管理手段，建立清晰的戰(zhàn)略目標體系，有助于在不確定性的環(huán)境下持續(xù)取得競爭優(yōu)勢。本文圍繞高質量發(fā)展背景下公立綜合醫(yī)院戰(zhàn)略目標體系構建進行研究與探討，為各地因地制宜制定公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標提供借鑒。

1 公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理概況

《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》的要求和各類考核已成為影響公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的重大外部因素。以往，醫(yī)院隨著國家和上級主管部門的五年規(guī)劃制定計劃，在外部環(huán)境相對穩(wěn)定的前提下可用于指導醫(yī)院的日常工作。在外部環(huán)境不穩(wěn)定時，醫(yī)院更需要應用戰(zhàn)略管理替代計劃管理[2]，動態(tài)調整發(fā)展思路和發(fā)展目標，用量化的指標體系替代定性的戰(zhàn)略目標體系[3]。

根據(jù)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學的研究范式，戰(zhàn)略的首要任務在于產(chǎn)業(yè)定位，即在具有吸引力的產(chǎn)業(yè)中占據(jù)強勢位置。戰(zhàn)略管理的核心是在動蕩的外部環(huán)境下，通過動態(tài)配置生產(chǎn)要素，持續(xù)保持競爭優(yōu)勢，實現(xiàn)效用最大化的目標。戰(zhàn)略管理通過戰(zhàn)略規(guī)劃、戰(zhàn)略實施和監(jiān)督反饋3個環(huán)節(jié)達成戰(zhàn)略目標。公立醫(yī)院有其獨特的定位和屬性，其目標是公益視角下的綜合效用產(chǎn)出最大化，管理者面臨著更為復雜的管理問題和戰(zhàn)略考量。公立醫(yī)院推行戰(zhàn)略管理不僅是為了應對國家的績效考核，更應在各個環(huán)節(jié)中重新審視醫(yī)院學科建設目標如何與戰(zhàn)略規(guī)劃和運營管理深度融合，抓住高質量發(fā)展的戰(zhàn)略機遇。

2 指標體系構建思路

本文數(shù)據(jù)來源于相關政策學術文獻、互聯(lián)網(wǎng)公開信息、國家區(qū)域醫(yī)學中心的重點學科和科研水平等相關數(shù)據(jù)。國內學者對高質量發(fā)展要求下單體醫(yī)院如何做好學科規(guī)劃提出了自己的方法學框架，但這種研究方法仍然是以單體醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃為主要目標，較少考慮如何構建體現(xiàn)醫(yī)療集團或醫(yī)共體錯位發(fā)展、協(xié)同創(chuàng)新、找準定位、強化產(chǎn)出可借鑒的具體指標[4]。以通用的戰(zhàn)略管理工具，結合國家相關政策要求，構建出符合醫(yī)療集團或醫(yī)共體戰(zhàn)略導向的目標體系，可以為公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理提供分析思路及參考依據(jù)。

新體系的構建遵循以下設計思路：對區(qū)域內醫(yī)院進行分層和分類，劃分戰(zhàn)略群組（strategic groups）；參考價值鏈（value chain）、內外因素矩陣（IE矩陣）等理論和戰(zhàn)略目標管理體系設計常用方法，確定關鍵成功要素（KSF）；抽取有效的關鍵業(yè)績指標（KPI），結合醫(yī)院評價考核經(jīng)驗，針對不同群組分別設計指標權重。

2.1 以戰(zhàn)略群組建立競爭分析框架

依據(jù)高質量發(fā)展要求，從區(qū)域醫(yī)療資源系統(tǒng)考慮，對醫(yī)院進行分層和分類，劃分戰(zhàn)略群組（城市醫(yī)療集團、醫(yī)共體、國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和省級區(qū)域醫(yī)療中心），明確不同戰(zhàn)略群組內外競爭的主要著眼點，引導醫(yī)院關注獲得競爭優(yōu)勢的最佳路徑，并針對不同群組分別設計指標權重，體現(xiàn)出各自關鍵維度上的差異。戰(zhàn)略群組來自于產(chǎn)業(yè)組織理論的“戰(zhàn)略集團”概念，戰(zhàn)略群組定義為一個產(chǎn)業(yè)中在某一戰(zhàn)略方面采用相同或相似手段或市場地位的競爭者所組成的集團[5]。在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中，相同市場是患者來源，競爭手段指學科競爭力、病種結構和關鍵技術。使用這種分析方法，結合波特五力模型，可以指導管理者快速識別競爭態(tài)勢，將PEST分析取得的數(shù)據(jù)，整合到一個快速思考的框架中。

2.2 引導不同戰(zhàn)略群組關注競爭著力點

根據(jù)相關政策文件對公立醫(yī)院高質量發(fā)展的要求，目標體系包含“產(chǎn)出”和“五新”（新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化）兩個維度。在此基礎上分別確定關鍵成功要素，即通過標桿學習，分析同一戰(zhàn)略群組中最成功醫(yī)院的產(chǎn)出結果、資源配置、管理方法等，作為關鍵成功要素。例如，以綜合實力為核心評價要素，依據(jù)相同戰(zhàn)略群組中代表醫(yī)院的共性特征要素，進一步按高質量發(fā)展對不同群組的具體要求作為依據(jù)，抽取關鍵成功要素，作為戰(zhàn)略目標體系設計的政策約束條件。

2.3 研判高質量發(fā)展戰(zhàn)略導向

國家衛(wèi)生健康委下發(fā)的《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》中提出，到2025年形成高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡。高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡以國家級醫(yī)學中心和國家級、省級區(qū)域醫(yī)療中心為骨干，高水平市級和縣級醫(yī)院為支點，緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體為載體。

高質量發(fā)展強調政府主導、公立主導、公益主導3個主導方向，強調醫(yī)防結合、平急結合和中西醫(yī)并重3個協(xié)同發(fā)展。在國家層面對公立醫(yī)院提出更清晰的任務和定位，通過分層、分級、集團化管理，在全國均衡配置醫(yī)療資源。以“五新”為管理目標，以預防、治療、康復、健康促進為閉環(huán)服務體系，以向居民提供高質量、連續(xù)性醫(yī)療服務為產(chǎn)出目標。2022年2月，國務院醫(yī)改領導小組秘書處制定《各?。▍^(qū)、市）推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》，分別以加強組織領導、堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領導、構建新體系、引領新趨勢、提升新效能、激活新動力、建設新文化7個方面給出了27條二級指標，第8個方面“地方結合實際推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的創(chuàng)新舉措”中的指標留給地方進行補充完善。本文重點分析在高質量發(fā)展要求下的醫(yī)院定位，補充完善高質量發(fā)展評價指標體系，作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標體系。

3 指標體系構建過程

3.1 劃分戰(zhàn)略群組

為了體現(xiàn)競爭目的與定位差異，同一群組的醫(yī)院具有類似戰(zhàn)略特征，在同一戰(zhàn)略要素上執(zhí)行相同或相似的戰(zhàn)略。本研究選取市場維度和服務維度來進行群組劃分?？紤]公立醫(yī)院以單體或一地多院區(qū)布局為主，全國患者存在跨省、跨區(qū)域的流動，本研究以醫(yī)院輻射區(qū)域范圍作為市場維度，以醫(yī)院綜合實力作為產(chǎn)品和服務維度。其中，輻射區(qū)域范圍以醫(yī)院所處的地理位置以及患者來源定性分析，綜合實力強弱以學科影響力或綜合評價為參考。

在納入群組的醫(yī)院類型上，按照《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》的分類方法，將醫(yī)院分為綜合和?？苾纱箢悇e，分出國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心兩類醫(yī)院。本研究未考慮?？漆t(yī)院，僅以綜合醫(yī)院為研究對象。

由此，戰(zhàn)略群組分類如下：一是，國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和省級區(qū)域醫(yī)療中心；二是，市級醫(yī)療中心、城市緊密醫(yī)療集團牽頭單位和其他醫(yī)療、公衛(wèi)機構；三是，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和其他醫(yī)療、公衛(wèi)機構。

3.2 抽取關鍵成功要素

按《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》將評價分成醫(yī)、教、研、防、管5個方面。教學和科研能力的評價，國內外均有相對成熟的評價體系和應用案例。醫(yī)、教、研的最終評價結果也可以視為管理成果之一，用于管理能力的評價。自《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[6]發(fā)布以來，其排名和相關指標成為公立三級醫(yī)院的關注重點，其中大部分指標可以作為衡量不同類型醫(yī)院管理水平的重要參考依據(jù)。國內也有學者提出，在綜合實力和區(qū)域輻射方面，按醫(yī)、教、研、防4個方面在醫(yī)院內部分別評價，用于指導戰(zhàn)略規(guī)劃[7]。

綜上，結合高質量發(fā)展要求，從兩個方面選取關鍵成功要素：一是，產(chǎn)出相關的關鍵因素，即醫(yī)療、科研、教學、預防和管理；二是，“五新”相關的關鍵因素，即新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化。《各?。▍^(qū)、市）推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》已經(jīng)按“五新”要求構建了一部分關鍵指標，本研究結合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃過程，提出按醫(yī)、教、研、防、管等產(chǎn)出維度的補充二級指標（表1）。

表1 按產(chǎn)出維度的戰(zhàn)略目標體系

3.3 戰(zhàn)略目標體系指標設計

為管理實踐中對照國家政策檢視戰(zhàn)略目標，按高質量發(fā)展的要求，以“五新”作為關鍵成功要素的一級指標，將表1中的二級指標重新歸類，與高質量發(fā)展評價指標相一致。其中，新文化維度已經(jīng)有定量指標，在本文中不再深入研究。最終構建出新三級戰(zhàn)略指標體系（表2）。新體系的特點是打破法人主體之間的邊界，打破地區(qū)和醫(yī)療機構屬性的邊界，在市、縣層面構建緊密型醫(yī)療集團或醫(yī)共體，關注整個區(qū)域的健康水平。在新趨勢維度中，提出技術和模式雙創(chuàng)新的新要求，打破了以往“只有技術創(chuàng)新才是創(chuàng)新”的偏見；在新效能中，將績效評價作為戰(zhàn)略監(jiān)測手段給予足夠重視，符合當前醫(yī)院運營管理的實際需要。

表2 高質量發(fā)展下綜合醫(yī)院戰(zhàn)略維度和二級指標

3.4 不同戰(zhàn)略群組的三級指標體系示例

以高質量發(fā)展要求的“五新”維度構建三級指標體系，并給出不同戰(zhàn)略群組中醫(yī)院的權重。具體指標示例見表3、表4、表5和表6。

表3 新體系維度可選三級指標和不同醫(yī)院權重示例

表4 新趨勢維度可選三級指標和不同醫(yī)院權重示例

4 討論

4.1 體現(xiàn)高質量發(fā)展要求的價值導向

指標體系堅守公立醫(yī)院的公益屬性導向，遵循加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的要求，改變僅關注法人主體效益和效率的戰(zhàn)略局限性，充分考慮本地區(qū)的人民健康水平，減輕社會負擔。本研究按高質量發(fā)展要求，以城市緊密醫(yī)療集團和醫(yī)共體為主要研究對象，并以“大病不出省、常見病不出縣”為重要的戰(zhàn)略結果產(chǎn)出，以醫(yī)院之間協(xié)同錯位發(fā)展為價值導向，設計了相關指標，體現(xiàn)了高質量發(fā)展的價值導向。

4.2 融合多種政策要求設計關鍵指標

融合深化醫(yī)改的政策文件要求，以提供連續(xù)醫(yī)療服務、學科差異化定位為學科規(guī)劃的主要指標，以治理和管理指標作為戰(zhàn)略執(zhí)行的組織和保障手段，構建和“五新”一致的三級目標體系，增補、細化和分解高質量發(fā)展評價指標中部分定性指標，產(chǎn)出新指標并給出權重，有利于引導各級醫(yī)院重新審視自身定位，重申更適合公立醫(yī)院和醫(yī)院集團的共同訴求。

高質量發(fā)展要求將相互獨立的公立醫(yī)院納入到同一個系統(tǒng)內，其內部涉及多類型經(jīng)營主體，各醫(yī)院的資源配置、運營產(chǎn)出及利益分配機制也將隨之而變，新的平衡機制對各成員的積極性有至關重要的影響。集團化治理的核心是確立共同的價值觀、愿景和目標，除了傳統(tǒng)意義的人、財、物等資源的統(tǒng)一配置以外，將統(tǒng)籌學科規(guī)劃和統(tǒng)一質量管理體系作為主要指標列入考核，有利于保證醫(yī)療服務的一致性和同質性，對實現(xiàn)公立醫(yī)院主導的區(qū)域醫(yī)療集團提供質量一致的連續(xù)性醫(yī)療服務有重要意義。

4.3 數(shù)據(jù)驅動是高質量發(fā)展的重要基礎

以數(shù)據(jù)驅動的現(xiàn)代醫(yī)院管理是實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展的重要基礎。有研究表明，建立院內智慧管理平臺有助于推進醫(yī)院高質量發(fā)展[8]。由于地區(qū)之間、醫(yī)院之間發(fā)展不均衡，數(shù)據(jù)來源質量不一，評價指標設置、權重和目標值選取以及數(shù)據(jù)治理存在難點。本研究表3中B1、B2、G3和G9，表5中的A3均是以DRG/DIP大數(shù)據(jù)作為支撐，用于院間服務能力評價體系和標準的參考，也作為雙向轉診、分級診療的量化依據(jù)。在此基礎上，將高質量發(fā)展評價指標體系與三級公立醫(yī)院績效考核的四級手術率等評價指標有機結合，達到院間協(xié)作、院內高效傳導并實現(xiàn)及時反饋，引導醫(yī)院從關注規(guī)模到關注內涵和效率，幫助不同類型和級別醫(yī)院根據(jù)其功能定位提高運營能力，不斷強化與戰(zhàn)略定位相一致的核心競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范、科學、創(chuàng)新、高效管理。在預防產(chǎn)出以及高質量發(fā)展的最終結果評價上，引入了“質量調整生命年”（QALY）作為預防和公共衛(wèi)生的量化評價依據(jù)。QALY是衛(wèi)生項目經(jīng)濟分析中常用的多維健康效用指標，國內以往對這一指標關注度不多，近年有學者給出了QALY算法模型[9]，可以用于這一指標的目標值測量。

4.4 未充分考慮?？漆t(yī)院高質量發(fā)展中的戰(zhàn)略定位

除學科特點不同，多數(shù)?？漆t(yī)院承擔更多的公共衛(wèi)生職能，比如婦兒醫(yī)院、精神衛(wèi)生專科醫(yī)院、感染疾病?？漆t(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院等，不同級別的?？漆t(yī)院承擔著不同的醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務。將本研究中的指標體系用于上述各類專科醫(yī)院時，還應當結合各類專科醫(yī)院的服務產(chǎn)出特點、學科建設要求以及醫(yī)院競爭地位，進一步細化和分解三級指標，以指導醫(yī)院管理和高質量發(fā)展的實踐。