■ 高 天 張旭柱

精益醫(yī)療目標(biāo)是支持建立一個(gè)更好的、以價(jià)值為基礎(chǔ)的組織[1]。研究表明[2]，應(yīng)用精益管理可以改善醫(yī)院績效。自20世紀(jì)90年代中期以來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，我國醫(yī)院面臨著提高醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率的壓力越來越大。在這種背景下，我國一些醫(yī)院已經(jīng)開始使用精益管理方式。新冠肺炎疫情出現(xiàn)以來，公立醫(yī)院的運(yùn)營更是迎來了前所未有的挑戰(zhàn)。本研究旨在通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，力求全面反映精益管理在我國醫(yī)院的應(yīng)用情況，為精益管理在我國醫(yī)院的進(jìn)一步推進(jìn)提供借鑒。

1 研究背景

1.1 精益管理

精益首先被廣泛應(yīng)用于制造業(yè)。從20世紀(jì)90年代中期開始，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高績效的需要，醫(yī)院已成為精益生產(chǎn)的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一[3]。先前的研究[1]表明，精益管理在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用取得了積極的成果，如提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、提高安全性、提高患者和工作人員的滿意度、提高生產(chǎn)力和成本效益及實(shí)現(xiàn)更好的財(cái)務(wù)成果。但精益實(shí)踐中也存在一些問題，例如精益并沒有被用作一種系統(tǒng)性的方法、一種哲學(xué)，而是主要被用作實(shí)踐中的技術(shù)性解決方案[4]。雖然有很多文獻(xiàn)研究了精益在醫(yī)療保健中的應(yīng)用，但在醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)用精益的系統(tǒng)性證據(jù)是有限的[5]，值得進(jìn)一步研究。

1.2 我國醫(yī)院對(duì)精益管理的需求

根據(jù)“中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）”的數(shù)據(jù)，自2009-2019年，我國門診患者數(shù)和住院患者數(shù)分別增加100%和150%，醫(yī)院病床增加了120%，而衛(wèi)生人員只增加了66%。此外，國家一直在繼續(xù)嘗試改革，以確保醫(yī)院以合理的價(jià)格提供更好的服務(wù)。根據(jù)國家醫(yī)改政策，政府逐步取消了醫(yī)院的藥品、耗材加成，各類集采的推行等，醫(yī)院原有的運(yùn)營及獲利模式得到根本性改變，公立醫(yī)院面臨嚴(yán)重的運(yùn)營財(cái)務(wù)壓力。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為我國醫(yī)院收入的主要來源[6]。我國目前使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付方法，例如按服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)?？傤~預(yù)付及全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，迫使醫(yī)院降低成本，提高生產(chǎn)力[7]。這要求醫(yī)院有效控制不合理的成本增加，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療成本。

外部環(huán)境提供了一個(gè)可能帶來醫(yī)療保健領(lǐng)域創(chuàng)新的環(huán)境，精益管理對(duì)于提高醫(yī)院的運(yùn)營績效和成本效益非常有價(jià)值。因此，本研究將探討我國醫(yī)院精益實(shí)施的現(xiàn)狀，并關(guān)注我國醫(yī)院精益應(yīng)用的方法、結(jié)果、促進(jìn)因素和問題。

2 方法

計(jì)算機(jī)檢索谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)以及萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于精益醫(yī)療的中文文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為自建庫至2022年2月。中文檢索詞：精益、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢索策略采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并輔以手工檢索，以免遺漏文獻(xiàn)。

由兩人依據(jù)既定檢索策略，將數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果，包括題目、摘要、作者、刊物等題目信息導(dǎo)入Endnote，而后逐條獲取文獻(xiàn)全文，審閱排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并繪制流程圖。共檢出623篇相關(guān)的期刊論文，其中包括330篇實(shí)施案例研究的論文和293篇理論論文。大約279所醫(yī)院闡述了其已經(jīng)實(shí)施精益管理，并介紹了其在精益應(yīng)用方面的經(jīng)驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：介紹精益在醫(yī)院管理中應(yīng)用的理論與實(shí)踐文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的論文；僅用精益一詞，沒有與精益實(shí)質(zhì)內(nèi)容相關(guān)的文章；雜志刊發(fā)的會(huì)議新聞；非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精益管理文章。

通過使用內(nèi)容分析方法，圍繞應(yīng)用精益管理的醫(yī)院規(guī)模、應(yīng)用的目的和時(shí)間、結(jié)果和問題進(jìn)行數(shù)據(jù)分類收集。然后由本文的1名作者共同將數(shù)據(jù)在EXCEL表中進(jìn)行編碼、分類，另一名作者對(duì)上述工作進(jìn)行確認(rèn)，之后由第一作者進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3 結(jié)果

279所使用精益管理的醫(yī)院中，171所醫(yī)院擁有500多張病床，最大的醫(yī)院有5 900張病床。其中大多數(shù)（273所）是公立醫(yī)院。279所醫(yī)院中，6所醫(yī)院獲得了外部顧問幫助實(shí)施精益管理，他們發(fā)表了55篇精益管理的文章，占精益文章總數(shù)的25%。

3.1 開始應(yīng)用精益管理的時(shí)間

279所使用精益管理的醫(yī)院中，193所醫(yī)院提供了開始使用精益的時(shí)間，其余86所醫(yī)院開始使用精益管理的時(shí)間不明，詳見圖1。大多數(shù)醫(yī)院在2012-2020年開始使用精益生產(chǎn)。

圖1 279所醫(yī)院使用精益的開始時(shí)間

3.2 精益管理的應(yīng)用領(lǐng)域

7所醫(yī)院在文章中表明，他們已在全院應(yīng)用精益管理，形成各自的精益醫(yī)療實(shí)踐[8-9]。具體而言，精益管理在藥房和手術(shù)室（分別為42所和50所醫(yī)院）中應(yīng)用最為廣泛，然后是門診流程優(yōu)化（25所醫(yī)院）和物資供應(yīng)（28所醫(yī)院）。精益也被用于綜合管理領(lǐng)域，例如護(hù)理管理、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理和醫(yī)院文化建設(shè)等。

與西方國家的醫(yī)院相比，我國醫(yī)院有兩個(gè)明顯的不同。首先，藥房在醫(yī)院運(yùn)營中發(fā)揮了重要作用，也是患者服務(wù)的重要組成部分。第二，我國的醫(yī)院通常有大量的門診患者。因此，與藥房和門診服務(wù)相關(guān)的程序優(yōu)化是我國醫(yī)院中使用精益最多的部門之一。

3.3 精益管理的應(yīng)用模式

除了7所醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)院應(yīng)用精益管理外，另外272所醫(yī)院只在部分部門使用。他們中的大多數(shù)都把精益實(shí)施作為一個(gè)項(xiàng)目。有作者提出，對(duì)精益項(xiàng)目的選擇主要取決于項(xiàng)目本身是否能夠滿足相關(guān)的特點(diǎn)和條件：一是項(xiàng)目實(shí)施周期短，收益較快；二是項(xiàng)目實(shí)施涉及資源較少，其過程相對(duì)獨(dú)立；第三，項(xiàng)目可以產(chǎn)生較大的影響并發(fā)揮基準(zhǔn)作用；第四，項(xiàng)目涉及的科室負(fù)責(zé)人對(duì)變革充滿激情，所在科室工作人員認(rèn)同該項(xiàng)目[10]。另有作者提出了實(shí)施精益的步驟：①動(dòng)員和培訓(xùn)：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶頭培訓(xùn)，精益思想自上而下灌輸；②做好試點(diǎn)工作；③分享試點(diǎn)結(jié)果；④擴(kuò)大項(xiàng)目實(shí)施范圍；⑤構(gòu)建精益文化[11]。這是精益項(xiàng)目實(shí)施的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

這些觀點(diǎn)從另一個(gè)角度也反映了實(shí)施精益管理的困難。也就是說，作為一種管理變革，精益管理的實(shí)施是一個(gè)長期的過程，需要一定的時(shí)間才能顯現(xiàn)效果，而且往往需要跨部門實(shí)施與協(xié)作，需要具備一定的專業(yè)知識(shí)，需要員工的參與，也需要一個(gè)支持變革的文化。

3.4 我國醫(yī)院使用的主要精益管理工具

在279所醫(yī)院的精益實(shí)踐中，提到了34種精益工具，在這34種工具中，14種僅被1所醫(yī)院使用。5S和相關(guān)的6S、8S、10S是最廣泛使用的工具（46所醫(yī)院）；然后是六西格瑪（38所醫(yī)院）、價(jià)值流圖（29所醫(yī)院）和魚骨圖（29所醫(yī)院），其中5S及相關(guān)、價(jià)值流、魚骨圖都是現(xiàn)場管理的重要工具，用于消除浪費(fèi)和質(zhì)量改進(jìn)。從最常用的十大精益工具中可以發(fā)現(xiàn)，精益在我國醫(yī)院主要用于過程改進(jìn)和現(xiàn)場改進(jìn)。見表1。

表1 我國醫(yī)院使用精益管理的方法或工具的頻率

3.5 應(yīng)用精益管理取得的收益

在本研究中，279所醫(yī)院中的276所提供了關(guān)于精益應(yīng)用結(jié)果的信息。所有的結(jié)果都是積極的。其中，175所醫(yī)院報(bào)告的結(jié)果得到了具體數(shù)據(jù)的支持。在276所醫(yī)院中，有97所醫(yī)院認(rèn)為其在改善工作流程和減少等待時(shí)間方面取得了積極成果，123所醫(yī)院報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量控制水平有所提高，92所醫(yī)院的患者滿意度得到改善，73所醫(yī)院的工作效率得到提高，68所醫(yī)院認(rèn)為其員工滿意度和工作熱情有所提高，60所醫(yī)院的成本效益得到提高，44所醫(yī)院提到改善了安全，29所和23所醫(yī)院的管理水平及員工溝通和團(tuán)隊(duì)合作分別得到提高，20所醫(yī)院減少了庫存。

值得注意的是，有30所醫(yī)院承認(rèn)其工作量和經(jīng)濟(jì)效益都有所增加。由于公立醫(yī)院收入來源中政府撥款僅占其收入的10%左右，所以我國的公立醫(yī)院對(duì)如何實(shí)現(xiàn)收入結(jié)余十分關(guān)注。其他收益包括提高了醫(yī)院的競爭力（9所醫(yī)院），增強(qiáng)了員工能力（10所醫(yī)院），提高了醫(yī)院聲譽(yù)（5所醫(yī)院），改進(jìn)了科研和教學(xué)工作（5所醫(yī)院）。

這些研究結(jié)果在一定程度上表明，精益管理在醫(yī)院應(yīng)用的首要關(guān)注點(diǎn)是優(yōu)化流程，以提高運(yùn)營效率，而不是質(zhì)量與安全。例如有作者解釋了應(yīng)用精益的原因：隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷增加，醫(yī)院門診量從2006年的66．5萬人次增加到2009年的105．2萬人次，住院患者數(shù)量從22 500人次增加到了2．8萬人次。同期，醫(yī)院員工人數(shù)僅從1 020人增加到1 126人。在人力嚴(yán)重短缺的情況下，其意識(shí)到必須提高工作效率并減少錯(cuò)誤的發(fā)生，以及實(shí)現(xiàn)服務(wù)意識(shí)的改變[12]。另一所醫(yī)院應(yīng)用精益管理的目標(biāo)是“降低運(yùn)營成本，提高效率”[13]。同樣，醫(yī)院優(yōu)化手術(shù)室手術(shù)流程的目的是減少人力、物力資源的浪費(fèi)，在全面提升手術(shù)運(yùn)行效率的基礎(chǔ)上保障患者手術(shù)質(zhì)量與安全[14]。

4 討論

4.1 外部環(huán)境的影響

通過本研究對(duì)現(xiàn)有的中文醫(yī)院精益文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，表明外在環(huán)境對(duì)精益在我國醫(yī)院的傳播和應(yīng)用具有重要影響。隨著全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推行，更多的人有能力支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致患者數(shù)量迅速增加。這不僅增加了公立醫(yī)院面臨的消費(fèi)壓力，而且增加了公立醫(yī)院之間的競爭。再加上政府財(cái)政政策的影響，公立醫(yī)院必須更加重視合理利用有限資源，提升運(yùn)營管理水平，提高運(yùn)營效率，這導(dǎo)致了對(duì)精益管理的需求。本研究發(fā)現(xiàn)的精益應(yīng)用的結(jié)果中也可以找到證明，其中精益改善重要的結(jié)果是工作量或經(jīng)濟(jì)效益的增加。

雖然精益管理強(qiáng)調(diào)以客戶為中心來實(shí)現(xiàn)改進(jìn)，但本研究結(jié)果表明精益主要被用于提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和降低運(yùn)營成本，患者花費(fèi)和患者安全沒有得到足夠的重視。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，缺乏精益對(duì)顧客價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)定義[4]將影響精益應(yīng)用的結(jié)果。我國醫(yī)院的精益管理主要用于消除過程浪費(fèi)，提高服務(wù)患者效率，這似乎與患者是精益理念的中心一致。但是，沒有發(fā)現(xiàn)任何案例是將精益用于對(duì)過度醫(yī)療的控制。這主要是由于我國醫(yī)院面臨巨大的財(cái)務(wù)壓力。在本研究中，60所醫(yī)院報(bào)告其已經(jīng)提高了成本效益，但沒有醫(yī)院報(bào)告其已經(jīng)成功減少了患者醫(yī)療花費(fèi)的支出。其中一個(gè)原因是，在世界范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)療支出的控制都是醫(yī)院的一個(gè)難點(diǎn)；另一個(gè)原因是，如果醫(yī)院減少患者醫(yī)療花費(fèi)，醫(yī)院的收入也可能會(huì)減少，所以他們更愿意減少運(yùn)營成本以最大化其運(yùn)營效益。因此，不難理解患者并沒有成為大多數(shù)醫(yī)院在應(yīng)用精益管理中的真正焦點(diǎn)，這與我國醫(yī)院面臨的運(yùn)營壓力有關(guān)。

4.2 應(yīng)用精益管理醫(yī)院的類型及領(lǐng)域

279所醫(yī)院中大多數(shù)床位超過了500張。先前的研究表明，大型組織更有可能使用專業(yè)化和先進(jìn)的管理控制系統(tǒng)[15]。由于大型組織擁有更分散的組織結(jié)構(gòu)、更專業(yè)化的任務(wù)和更復(fù)雜的流程，這些大型組織需要更先進(jìn)和更復(fù)雜的管理控制系統(tǒng)[15]。與小型醫(yī)院相比，大型醫(yī)院往往擁有更多的患者，因此對(duì)優(yōu)化過程有更多的需求。另一方面，它們可以擁有更多的資源來獲得管理技術(shù)與變革所需的資源。但隨著精益知識(shí)的普及，越來越多的小型醫(yī)院開始使用精益來改善管理。

精益在我國醫(yī)院主要用于門診、手術(shù)室、藥房、物流等領(lǐng)域。與西方醫(yī)院不同，我國醫(yī)院更迫切需要在門診、藥房和其他相關(guān)單位等高流量壓力領(lǐng)域進(jìn)行流程改進(jìn)。因?yàn)槲覈t(yī)院都有自己的藥房，并且門診人次比西方醫(yī)院多。

4.3 精益管理的應(yīng)用模式

Ballé等[16]認(rèn)為，精益應(yīng)該被視為一種復(fù)雜的思維系統(tǒng)，而不僅僅是一些工具的組合。Radnor等[4]認(rèn)為，僅將精益項(xiàng)目作為一個(gè)項(xiàng)目實(shí)施將對(duì)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)產(chǎn)生不利影響。但本研究結(jié)果表明，將精益作為單一項(xiàng)目來應(yīng)用也可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，例如49所醫(yī)院認(rèn)為精益項(xiàng)目的實(shí)施可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

從理論上講，對(duì)精益進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)用可以取得更好的結(jié)果。但在醫(yī)療保健領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)文化要求他們看到證據(jù)，這是因?yàn)獒t(yī)生在循證醫(yī)學(xué)方面有很強(qiáng)的傳統(tǒng)，并且他們?cè)敢饨邮苡辛己米C據(jù)支持的變化[17]。因此單一項(xiàng)目的實(shí)施具有積極的意義，因?yàn)槠淇商峁┛焖俚男Ч?，促進(jìn)精益在整個(gè)系統(tǒng)的應(yīng)用。雖然其效果與系統(tǒng)應(yīng)用相比有限，但只有關(guān)注這一點(diǎn)，才能有效地促進(jìn)醫(yī)療保健的精益化，并取得可持續(xù)的成果。因此，在局部應(yīng)用精益是醫(yī)療保健行業(yè)精益發(fā)展的必由之路。研究表明，即使在已經(jīng)系統(tǒng)地應(yīng)用精益3年的醫(yī)院也沒有做到在每一個(gè)部門都實(shí)施精益管理[12]，這說明精益的實(shí)施是一項(xiàng)長期工作。

大多數(shù)醫(yī)院將精益作為一個(gè)項(xiàng)目來應(yīng)用。但是一些醫(yī)院開始將精益作為系統(tǒng)路徑，并開始強(qiáng)調(diào)精益與戰(zhàn)略的相關(guān)性，建立醫(yī)院可視化戰(zhàn)略墻運(yùn)營系統(tǒng)[18]，開展精益醫(yī)療戰(zhàn)略部署實(shí)踐[19]。由于醫(yī)生專業(yè)文化的影響，精益在醫(yī)院的應(yīng)用需要提供快速的效果，以贏得醫(yī)務(wù)人員的支持。

4.4 在我國醫(yī)院推廣精益管理的影響因素

雖然本研究發(fā)現(xiàn)在我國醫(yī)院的實(shí)踐中已經(jīng)使用了34種精益工具，但大部分工具只有極少數(shù)醫(yī)院使用。缺乏精益知識(shí)仍然是我國醫(yī)院應(yīng)用精益管理的一個(gè)重要障礙，這將直接影響到在我國醫(yī)院中對(duì)精益管理的推廣。本研究表明，外部顧問參與在精益工具和知識(shí)的普及中發(fā)揮了重要作用。如何在今后進(jìn)一步在我國醫(yī)院中普及精益管理的知識(shí)，使越來越多的醫(yī)院接受精益管理是下一步研究值得關(guān)注的話題。

4.5 精益管理在我國醫(yī)院的應(yīng)用前景

近年來，隨著國家醫(yī)改的進(jìn)一步深入、醫(yī)保支付制度的改革、公立醫(yī)院績效考核的推行，以及新冠肺炎疫情的出現(xiàn)使公立醫(yī)院改善財(cái)務(wù)狀況的壓力越來越大。國家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了一系列文件對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的改善提出了更高的要求。為適應(yīng)快速變化的環(huán)境，越來越多的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)開始認(rèn)識(shí)到管理變革的重要性，他們?cè)敢鈱W(xué)習(xí)和接受新的管理理論并勇于進(jìn)行實(shí)踐。越來越多的醫(yī)院開始關(guān)注精益管理，嘗試學(xué)習(xí)進(jìn)行精益改善。相信隨著更多公立醫(yī)院成功實(shí)施精益經(jīng)驗(yàn)的介紹，精益管理將會(huì)成為公立醫(yī)院管理者必備的基本管理理論與工具之一，在未來我國公立醫(yī)院運(yùn)營水平的提高中起到重要的作用。

4.6 本研究的局限性

本研究使用文獻(xiàn)檢索找出哪些醫(yī)院應(yīng)用了精益管理，此方法具有一定的局限性，因?yàn)楸灰暈椴怀晒Φ膽?yīng)用不太可能被撰寫和發(fā)表。在今后可根據(jù)本研究的結(jié)果，對(duì)我國所有省份進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)查，以更好地了解精益管理在我國醫(yī)院的應(yīng)用情況。