■ 韓金銘 高 天 王 健 劉晉陽 邢賢晉 曲 歌

隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運營成本的持續(xù)上升，醫(yī)院面臨著越來越大的壓力，要在降低成本的同時提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。這與精益理念，即：“減少生產(chǎn)環(huán)節(jié)中一切不必要浪費”不謀而合[1]，精益已被證明是一個可行的、可持續(xù)的醫(yī)院管理方式，可以解決醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運營成本日益增加、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率有待提升的問題[2]。精益通過優(yōu)化就醫(yī)流程、減少浪費來滿足患者和醫(yī)務(wù)人員的需求并提高醫(yī)院績效[3-4]。因此在醫(yī)院管理中運用精益思維，減少各工作環(huán)節(jié)的浪費，有助于節(jié)約運營成本、提高工作效率。然而，精益實施作為精益管理的重要環(huán)節(jié)，其失敗率很高。已有研究表明66%～90%的企業(yè)未能維持精益實施所取得的改進效果[5]。

根據(jù)其他行業(yè)的經(jīng)驗，精益的成功實施需要組織戰(zhàn)略的支持[6]。為保證精益管理的有效性和持續(xù)性，需要組織變革原有戰(zhàn)略，根據(jù)精益理念設(shè)計、制定、實施精益戰(zhàn)略[7]，以保證精益目標實現(xiàn)[5]，維持精益改善效果[8]。

戰(zhàn)略對精益成功實施具有重大影響[9]。多數(shù)醫(yī)院只關(guān)注精益實施工具和短期的產(chǎn)出而沒有重視戰(zhàn)略對精益成功實施的影響[8]，從而出現(xiàn)精益難以成功實施或改進效果難以維持的問題[10-11]。然而，多數(shù)與醫(yī)院精益管理相關(guān)研究僅關(guān)注具體的精益管理工具應(yīng)用，很少有研究關(guān)注醫(yī)院戰(zhàn)略與精益實施的關(guān)系。因此，研究醫(yī)院戰(zhàn)略與精益實施之間的關(guān)系，探討醫(yī)院戰(zhàn)略如何影響精益實施或精益實施對醫(yī)院戰(zhàn)略有無影響，有助于精益成功實施并維持精益改善效果。

精益實施是落實醫(yī)院各部門工作的改進方案，最終實現(xiàn)改進目標的關(guān)鍵步驟[1]。有效實施精益需要一種全系統(tǒng)的方法[12]，需要醫(yī)院在戰(zhàn)略層面進行整體設(shè)計。明確精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略之間的聯(lián)系是有效實現(xiàn)精益管理的關(guān)鍵[13]。然而，當前的相關(guān)研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域精益的實施方式以小規(guī)模的精益項目為主[14]，很少有研究涉及精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略有何關(guān)聯(lián)。因此無法深入了解醫(yī)院戰(zhàn)略如何影響精益實施，以及精益實施是否影響醫(yī)院戰(zhàn)略。本文在系統(tǒng)整理現(xiàn)有文獻的基礎(chǔ)上，探討以下三方面內(nèi)容：(1）精益在醫(yī)院的實施如何與戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)？(2）醫(yī)院戰(zhàn)略對精益實施有何影響？(3）精益實施是否影響醫(yī)院戰(zhàn)略？

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文共檢索8個數(shù)據(jù)庫，其中5個英文數(shù)據(jù)庫為谷歌學(xué)術(shù)、Web of Science、Scopus、 Springer、Pubmed。3個中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方、維普。檢索詞為Lean、Lean Six Sigma、Lean thinking、Lean Health care、Lean hospital、Lean implementation、Strategic capability、Strategy、Hospital strategy。檢索時間自建庫起至2022年4月，共發(fā)現(xiàn)221篇文獻，剔除重復(fù)文獻67篇，缺失原文的文獻12篇，共剩余142篇文獻。對142篇文獻的標題、關(guān)鍵詞和摘要進行閱讀，去除相關(guān)度較低的121篇文獻后，得到21篇相關(guān)度較高的文獻。

1.2 研究方法

本文采用系統(tǒng)綜述法，檢索國內(nèi)外“醫(yī)院戰(zhàn)略與精益醫(yī)療實施”的相關(guān)文獻，整理、閱讀相關(guān)文獻，總結(jié)“醫(yī)院戰(zhàn)略與精益醫(yī)療實施”的研究現(xiàn)狀。

納入標準。（1）研究內(nèi)容：在文獻標題、關(guān)鍵詞、摘要、全文中需要包含與醫(yī)院戰(zhàn)略、精益醫(yī)療、精益管理、精益實施的相關(guān)內(nèi)容。（2）研究對象：國內(nèi)外公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。排除標準：（1）文獻中沒有提及醫(yī)院精益管理、醫(yī)院戰(zhàn)略、精益實施的情況；（2）無法獲取完整文獻；（3）重復(fù)文獻；（4）文獻類型為觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹。

2 精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)

2.1 納入文獻的基本特征

當前“精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略關(guān)系”的相關(guān)研究文獻數(shù)量少，且相關(guān)研究開展時間較晚。2007-2022年4月相關(guān)文獻共有21篇。從發(fā)表時間來看，“精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略關(guān)系”的相關(guān)文獻最早發(fā)表于2007年，2007-2014年發(fā)表文章數(shù)量較少（7篇），2015-2018年發(fā)表文章迅速增加（8篇）。

國外開展相關(guān)研究起步時間早、研究數(shù)量多，21篇相關(guān)文獻中，國外文獻共有15篇，在相關(guān)文獻中占比71%，最早發(fā)表時間為2007年。相比之下國內(nèi)文獻僅有6篇，在相關(guān)文獻中占比29%，最早發(fā)表時間為2017年，且研究對象有限，僅以浙江省臺州醫(yī)院作為研究對象。

2.2 醫(yī)院實施精益管理主要模式

醫(yī)院在實施精益管理的過程中，根據(jù)醫(yī)院實際情況不同，采取了不同的實施策略。文獻中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院中實施精益有兩種模式。

2．2．1 快速改進項目。以精益項目的形式推動精益管理，鼓勵臨床一線員工參與精益改善項目活動在精益推廣的初期是多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用的做法[1]。

2．2．2 全面實施方法。從戰(zhàn)略制定開始確定精益在組織長期戰(zhàn)略規(guī)劃中所扮演的角色，精益的要素改進能力和流程是在一個長期框架中穩(wěn)步發(fā)展的，以員工發(fā)展、持續(xù)改進和變化的可持續(xù)性為首要目標[1]。即在政策部署過程中使用戰(zhàn)略方法傳播精益[2]。

2．2．3 兩種精益實施模式的應(yīng)用情況。本研究發(fā)現(xiàn)的“精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略”相關(guān)文獻中，6篇文獻采取全面實施的精益策略，15篇文獻采取快速改進的精益實施策略。這說明快速改進是當前的主流精益實施方法，全面實施法尚未得到普遍應(yīng)用。

2．2．4 兩種精益實施模式的特點?？焖俑纳祈椖刻峁┝艘环N可以快速見效的精益實施方法，通過將問題切成小塊，降低推行精益管理的難度，使員工容易接受精益。但是這種方法關(guān)注短期的改善效果，可以快速得到回報。但在改善項目完成后，由于缺少后續(xù)的跟蹤、監(jiān)督措施，其改善效果難以長期維持[1]。此外，快速改善項目也難以與組織的總體發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，不關(guān)注醫(yī)院長期發(fā)展問題[15]，導(dǎo)致精益管理流于表面，未能深入到組織內(nèi)部，難以形成全員參與改善的精益文化。

全面實施可以將精益管理與組織戰(zhàn)略相融合，有助于組織形成精益文化。但是全面實施對組織的戰(zhàn)略管理水平要求較高，需要有明確、具體的戰(zhàn)略發(fā)展方向及相應(yīng)的戰(zhàn)略執(zhí)行步驟[1]。然而由于多數(shù)組織缺乏戰(zhàn)略方向或缺少戰(zhàn)略執(zhí)行具體步驟，難以將精益管理與戰(zhàn)略相結(jié)合。其次，全面實施取得改善效果需要花費較長時間，難以快速取得成效，不容易激發(fā)一線員工參與改善的積極性[1]。見表1。

表1 兩種精益實施方法比較

2.3 精益在醫(yī)院的實施如何與戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)

國內(nèi)外均有研究指出精益實施可以通過方針管理、X矩陣和卓越運營模型與醫(yī)院戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)[7，16]。方針管理、X矩陣和卓越運營模型提供了一個結(jié)構(gòu)化的框架，將長期戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)術(shù)改進舉措和關(guān)鍵績效指標聯(lián)系在一起，在醫(yī)院內(nèi)建立戰(zhàn)略展開系統(tǒng)，由上至下取得共識，從而取得良好的運營成效[16]。

2.4 醫(yī)院戰(zhàn)略對精益實施的影響

2．4．1 醫(yī)院戰(zhàn)略引導(dǎo)精益實施的方向。精益管理應(yīng)該與醫(yī)院的戰(zhàn)略相聯(lián)系，以獲得精益成功實施和長期績效的提高。21篇文獻中有4篇文獻指出精益實施是落實醫(yī)院戰(zhàn)略的有效手段，在實施精益管理的過程中，其實施目標、方向應(yīng)與醫(yī)院戰(zhàn)略方向保持一致[9，17-19]。醫(yī)院戰(zhàn)略對于制定精益實施計劃至關(guān)重要。醫(yī)院高層管理者應(yīng)該準備一個清晰的戰(zhàn)略部署計劃，明確精益實施目標。在精益實施之前，醫(yī)院管理者應(yīng)該對實施精益管理所要解決的問題、達到的目標、實現(xiàn)的效益形成共識，確定精益實施的方向，以避免帶來不必要的浪費[19]。醫(yī)院管理者應(yīng)該創(chuàng)造一個具有挑戰(zhàn)性的愿景，并激勵員工去實現(xiàn)它[9]。

2．4．2 醫(yī)院戰(zhàn)略為精益實施提供支持。解決精益實施過程中面臨的障礙和困難，需要醫(yī)院戰(zhàn)略支持。21篇文獻中有5篇文獻提出精益成功實施的主要影響因素包含醫(yī)院戰(zhàn)略[9]，因此在精益實施過程中需要醫(yī)院戰(zhàn)略支持，主要體現(xiàn)在人力方面的支持，實現(xiàn)精益管理需要來自醫(yī)院管理者和一線工作人員的支持。醫(yī)院戰(zhàn)略有助于全體員工形成共識，當精益實施在組織戰(zhàn)略議程中被明確傳達為一項長期政策時，醫(yī)務(wù)人員更愿意主動了解精益并參與精益項目[20]。當醫(yī)院各級員工充分了解精益、認可精益后，精益思想就不僅局限在精益項目內(nèi)，可以更加深入醫(yī)院各項工作流程，從而有利于維持精益實施所取得的效果，也有利于促進醫(yī)院員工對精益項目的認可，使醫(yī)院員工自發(fā)參與精益管理，實現(xiàn)良性循環(huán)[21]。從較小的項目入手實施精益管理，使醫(yī)院員工對精益管理有初步認識，為進一步全面實施精益打下基礎(chǔ)。

2．4．3 醫(yī)院戰(zhàn)略提升精益實施效果的持續(xù)性。21篇文獻中有6篇文獻指出，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用精益的過程中，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)只關(guān)注精益管理方法、精益思維、精益原則和精益管理工具的使用，很少關(guān)注戰(zhàn)略在精益實施中發(fā)揮的作用[11，22]，精益項目未納入醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃往往會出現(xiàn)后續(xù)追蹤評價機制，導(dǎo)致精益改善效果難以維持[1]。

2.5 精益實施對醫(yī)院戰(zhàn)略的影響

精益還可以通過降低醫(yī)院運營成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進而促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)[23]。21篇文獻中有6篇提到醫(yī)院通過實施精益管理，有效降低了醫(yī)療服務(wù)成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了醫(yī)院運營效率，實現(xiàn)了醫(yī)院制定的戰(zhàn)略發(fā)展目標。以浙江臺州恩澤醫(yī)療集團為例，該醫(yī)院于2013年利用卓越績效運營模型推動精益醫(yī)療全面實施[16]。通過授權(quán)一線員工每天識別并改善問題；培養(yǎng)員工持續(xù)改進思路和精益工具的使用；建立戰(zhàn)略展開系統(tǒng)，全體員工達成共識；評估運營成效。浙江臺州恩澤醫(yī)療集團全面實施精益管理以來，患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)能力均得到顯著提高，患者次均費用低于全省平均水平。員工滿意度持續(xù)提高、離職率不斷下降[24]，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入不斷增加[25]，實現(xiàn)了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標。

3 討論

3.1 精益實施模式的選擇與醫(yī)院戰(zhàn)略相關(guān)

當前精益實施分為快速改進項目和全面實施兩種模式，選擇何種模式實施精益取決于醫(yī)院所采取的戰(zhàn)略。相關(guān)研究表明精益在引入醫(yī)院初期，尚未成為戰(zhàn)略的一部分時，多采用快速改進項目實施精益[1]。該實施模式適用于解決醫(yī)院短期面臨的問題，迅速取得收益[1]。該模式的優(yōu)點在于可以快速改進醫(yī)院工作流程中存在的問題，使一線員工參與精益改進項目，從而加速精益在醫(yī)院的推廣。但是該模式經(jīng)過一段時間取得一定成果后，往往面臨改善效果難以維持的問題[26]。此時需要將精益納入醫(yī)院戰(zhàn)略，全面實施精益促進醫(yī)院形成精益文化，培養(yǎng)全體員工持續(xù)改進的習(xí)慣，從而維持精益改善成果，并推動精益進一步實施。

3.2 精益實施通過方針管理、X矩陣或卓越運營模型與醫(yī)院戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)

精益實施和戰(zhàn)略之間的關(guān)聯(lián)薄弱是精益實施的障礙之一[4]。國內(nèi)外研究指出精益實施需要借助方針管理、X矩陣或卓越運營模型與醫(yī)院戰(zhàn)略建立聯(lián)系[7，16]。方針管理通過4個階段將精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)，分別是聚集：識別并確定組織主要的戰(zhàn)略目標；排列：制定適當?shù)母纳普?，將組織資源與戰(zhàn)略優(yōu)先事項和目標相關(guān)聯(lián)；整合：將改善措施與日常工作相結(jié)合；回顧：評估改善的實施效果并確定進一步改進措施[7]。在回顧階段利用X矩陣確定評價指標，為實施效果評估提供依據(jù)[7]。浙江臺州醫(yī)院借助卓越運營模型通過3個步驟將精益融入醫(yī)院戰(zhàn)略，分別是建立戰(zhàn)略系統(tǒng)，取得共識；培養(yǎng)員工持續(xù)改進的思維；授權(quán)員工去發(fā)現(xiàn)和解決問題[16]。

3.3 醫(yī)院戰(zhàn)略決定精益實施的方向

醫(yī)院的各項工作環(huán)節(jié)中存在不同形式的浪費和缺陷，不同科室、部門對精益實施的需求不同，受到醫(yī)院資源的限制難以全方位推行精益[27]。醫(yī)院戰(zhàn)略是對醫(yī)院長遠發(fā)展的全局性謀劃，醫(yī)院實施精益也不能脫離當前的醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃而存在。因此，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略需要確定精益優(yōu)先實施的方向，明確優(yōu)先改進的目標，通過精益實施落實醫(yī)院各部門工作的改進方案，最終實現(xiàn)改進目標[1]。

3.4 醫(yī)院戰(zhàn)略為精益實施提供保障

精益實施過程中會遇到許多困難和挑戰(zhàn)，阻礙改進計劃的實施，影響改進目標的實現(xiàn)，因此為保證精益項目的順利實施，必須取得醫(yī)院戰(zhàn)略層面的支持[22]。醫(yī)院戰(zhàn)略可以為精益實施提供人力、財力、物力支持，精益實施需要醫(yī)院各級管理人員的支持，也需要一線工作人員的支持[28]。醫(yī)院管理者對精益實施的承諾和一線員工準確理解精益項目的內(nèi)涵可以保證精益順利實施。如果缺失管理者和一線工作人員的參與，則改善就無法實現(xiàn)[22]。

3.5 醫(yī)院戰(zhàn)略影響精益實施的持續(xù)性

戰(zhàn)略為維持精益改善效果打下堅實的基礎(chǔ)。研究表明，組織實施了精益工具和實踐，從運營的角度來看，卻不能維持它們的使用，因為實施沒有一個堅實的基礎(chǔ)，即業(yè)務(wù)戰(zhàn)略。精益不僅是一種運營管理技術(shù)、運營管理思維和一套運營管理工具，更是一種持續(xù)改進的系統(tǒng)方法[7]。精益管理方案如果不能持續(xù)進行，就無法維持取得的改進效果。在戰(zhàn)略層面重視精益實施，可以促使醫(yī)院形成精益文化，有利于管理者和一線工作人員認同精益，深入?yún)⑴c精益項目，進而提高精益實施的可持續(xù)性[26]。

3.6 精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略目標的達成

精益從一開始就應(yīng)融入到組織的長期戰(zhàn)略規(guī)劃中。制定醫(yī)院的精益實施方案時，應(yīng)該以醫(yī)院整體的組織戰(zhàn)略架構(gòu)為基礎(chǔ)，通過協(xié)助組織制定戰(zhàn)略，實施精益計劃和改進行動，使醫(yī)院的運營活動與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，并根據(jù)短期、中期和長期的戰(zhàn)略目標衡量精益實施的結(jié)果[7]，組織的戰(zhàn)略就轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)行動，組織成員就能更好地協(xié)調(diào)工作以實現(xiàn)確定的目標[21]。同時，實施精益管理有利于實現(xiàn)醫(yī)院的整體轉(zhuǎn)型和提高醫(yī)院的整體效率[29]，促進戰(zhàn)略目標的達成。制定醫(yī)院的實施精益管理方案時，應(yīng)該以醫(yī)院整體的組織戰(zhàn)略架構(gòu)為基礎(chǔ)，通過協(xié)助組織制定戰(zhàn)略，實施精益計劃和改進行動，使醫(yī)院的運營活動與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，并根據(jù)短期、中期和長期的戰(zhàn)略目標衡量精益實施的結(jié)果[7]。

4 結(jié)論

精益實施模式分為快速改進項目和全面實施兩種模式，兩種實施模式的選擇取決于醫(yī)院戰(zhàn)略對精益的重視程度。精益實施主要使用方針管理、X矩陣和卓越運營模型與戰(zhàn)略建立關(guān)聯(lián)。戰(zhàn)略支持對精益成功實施至關(guān)重要，精益實施需要耗費醫(yī)院大量的人力、物力、財力，只有在戰(zhàn)略層面推行精益，明確精益實施的方向，推動醫(yī)院各部門的合作，才能最大限度減少精益實施過程中的障礙，促進精益實施成功。醫(yī)院戰(zhàn)略可以提高精益實施效果的可持續(xù)性。精益成功實施有助于促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的達成。

本研究通過檢索“精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略關(guān)系”的相關(guān)文獻，探討精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略的關(guān)系。但是這種方法有局限性，首先，發(fā)表的文獻都是精益成功實施的案例，缺乏不成功的案例，不能了解精益失敗的原因，也無法得出全面的結(jié)論。其次，已有研究指出在當前研究精益實施與醫(yī)院戰(zhàn)略關(guān)系的文獻中，缺乏精益對醫(yī)院戰(zhàn)略效果影響的相關(guān)研究，如：精益對組織決策制定、組織管理效率的影響，難以反映精益對戰(zhàn)略產(chǎn)生的實際影響。