唐碧波， 李如偉， 王麗珍， 李明芳， 符麗月， 羊才進(jìn)， 趙 儉

1.海南西部中心醫(yī)院 兒科，海南 儋州 571700;2.聯(lián)勤保障部隊第九六八醫(yī)院 呼吸消化科，遼寧 錦州 121001

肺炎合并心力衰竭是小兒常見的重癥，常發(fā)生于嬰幼兒，且發(fā)病過程較急，其發(fā)病率、病死率均居兒科重癥前列，嚴(yán)重威脅嬰幼兒生命健康[1-3]，盡早診斷及治療可大大降低患兒的病死率。因此，簡單有效的心力衰竭診斷對患兒后續(xù)治療至關(guān)重要。肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白T、心肌肌動蛋白Ⅰ等可作為心力衰竭時心臟損傷的標(biāo)記物，但敏感性及特異性不佳[4]。有研究表明，N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)在肺炎合并心力衰竭患兒血清中顯著升高，但是其特異性不高，不能作為獨立的診斷指標(biāo)[5]。Semaphorin 7A(SEMA7A)是7類Semaphorin中僅有的可溶性分泌蛋白成員[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，SEMA7A可促進(jìn)心臟缺血再灌注損傷、心肌炎，且SEMA7A在急性心肌梗死患者體內(nèi)顯著升高[7-9]。本研究旨在探討肺炎合并急性心力衰竭患兒血清SEMA7A水平及其與心功能的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2019年10月于海南西部中心醫(yī)院接受治療的120例肺炎患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合嬰幼兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定性中，細(xì)濕啰音，胸部X線可見片狀影；(2)肺炎合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《兒科學(xué)》[10]；(3)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、急性肺水腫、肝功能異常等疾病；(2)先天性心臟病。根據(jù)改良的ROSS評分將患兒分為單純肺炎組(n=36)、輕微心力衰竭組(n=30)、中度心力衰竭組(n=30)、重度心力衰竭組(n=24)。單純肺炎組中，男性20例，女性16例；年齡0.3～3.1歲，平均年齡(1.9±0.7)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(15.95±2.48)kg/m2。輕微心力衰竭組中，男性17例，女性13例；年齡0.4～3.1歲，平均年齡(1.8±0.7)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(5.47±2.72)kg/m2。中度心力衰竭組中，男性16例，女性14例；年齡0.5～3.4歲，平均年齡(1.9±0.8)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(15.83±2.55)kg/m2。重度心力衰竭組中，男性13例，女性11例；年齡0.3～3.0歲，平均年齡(1.8±0.9)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(15.91±2.62)kg/m2。各組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 分別在入院時及住院治療7 d后取患兒外周血標(biāo)本，離心機(jī)離心后取血清。分別采用SEMA7A和NT-proBNP ELISA試劑盒(R&D system公司)檢測血清中SEMA7A和NT-proBNP水平，具體方法參照試劑盒說明書?；純撼霈F(xiàn)心力衰竭癥狀時，應(yīng)用飛利浦cx50超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲探頭頻率為2～4 MHz，分別行二維超聲心動圖及彩色多普勒血流顯像探查，觀察心臟結(jié)構(gòu)、室壁運動，計算患兒左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 隨訪 患兒出院后，對患兒進(jìn)行半年隨訪，統(tǒng)計從入院至出院半年內(nèi)的死亡情況，檢測患兒心功能，確定患兒半年后心功能恢復(fù)情況。分析住院期間存活患兒與死亡患兒，以及半年后心功能恢復(fù)至正常水平患兒與心功能未恢復(fù)至正常水平患兒的血清NT-proBNP、SEMA7A水平。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒治療前SEMA7A、NT-proBNP、LVEF比較 輕微心力衰竭組、中度心力衰竭組及重度心力衰竭組患兒治療前SEMA7A、NT-proBNP水平均高于單純肺炎組，LVEF低于單純肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度心力衰竭組、重度心力衰竭組患兒治療前血清SEMA7A、NT-proBNP高于輕微心力衰竭組，且重度心力衰竭組高于中度心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度心力衰竭組、重度心力衰竭組患兒治療前LVEF低于輕微心力衰竭組，且重度心力衰竭組低于中度心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患兒治療前血清SEMA7A、NT-proBNP、LVEF比較

2.2 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前血清SEMA7A水平與血清NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.120 5，P=0.000 4)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.287 1，P=0.000 4)。見圖1。

2.3 住院期間存活與死亡患兒治療前血清SEMA7A、NT-proBNP水平比較 住院期間存活患兒血清SEMA7A水平低于死亡患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 住院期間存活與死亡患兒治療前血清SEMA7A、NT-proBNP水平比較

2.4 心功能恢復(fù)與未恢復(fù)患兒治療后7 d血清SEMA7A、NT-proBNP水平比較 心功能恢復(fù)至正?；純褐委熀? d血清SEMA7A、NT-proBNP水平低于心功能未恢復(fù)患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 心功能恢復(fù)與未恢復(fù)患兒治療后7 d血清SEMA7A、NT-proBNP水平比較

2.5 ROC曲線分析 治療前血清SEMA7A、NT-proBNP診斷肺炎合并急性心力衰竭的ROC曲線下面積分別為0.893 8和0.782 6。見圖2。

3 討論

肺炎是指不同病原體或其他因素引起的肺部感染，會引發(fā)心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致多器官功能紊亂，其中以心血管系統(tǒng)功能紊亂最為常見，包括心力衰竭、心肌炎等[11]。由肺炎引發(fā)的心力衰竭是導(dǎo)致患兒死亡的主要并發(fā)癥[12]。SEMA7A是7類Semaphorin中僅有的一位蛋白成員，并且是Semaphorin家族唯一的GPI錨定的Semaphorin蛋白。炎癥條件下，SEMA7A表達(dá)上調(diào)，與受體相互作用可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞趨化遷移，調(diào)控巨噬細(xì)胞分化過程，刺激趨化因子、炎癥因子產(chǎn)生[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，SEMA7A可作為某些疾病，如乳腺癌、戈謝病等的診斷生物標(biāo)記物[14-15]，且血清SEMA7A水平是中風(fēng)發(fā)生的危險因素[16]。SEMA7A可促進(jìn)心臟缺血再灌注損傷、心肌炎損傷，且SEMA7A在急性心肌梗死患兒體內(nèi)顯著升高[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎合并心力衰竭患兒血清SEMA7A和NT-proBNP水平高于單純肺炎患兒，且輕微心力衰竭組、中度心力衰竭組及重度心力衰竭組患兒治療前血清SEMA7A、NT-proBNP水平逐漸升高，表明血清SEMA7A水平可能與肺炎引發(fā)患兒心力衰竭程度相關(guān)。SEMA7A在內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)，當(dāng)血管受到低氧、炎癥刺激時，血管內(nèi)皮細(xì)胞中SEMA7A水平在缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1α調(diào)控下顯著升高，進(jìn)而加劇血管炎癥及功能紊亂[17]。

NT-proBNP是診斷心力衰竭的實驗室指標(biāo)[16]。NT-proBNP由心室肌細(xì)胞合成，當(dāng)心力衰竭發(fā)生時，心室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷逐漸增加，NT-proBNP分泌也隨之增多，其血漿水平與心功能下降程度呈正相關(guān)，但其水平受年齡、肥胖、腎功能等較多因素影響，特異性不高[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒血清SEMA7A水平和血清NT-proBNP水平呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說明血清SEMA7A水平與患兒心力衰竭程度有關(guān)。分析住院期間存活患兒和死亡患兒治療前血清SEMA7A水平發(fā)現(xiàn)，死亡患兒治療前血清SEMA7A水平顯著高于存活患兒，表明治療前血清SEMA7A水平與患兒治療時的不良預(yù)后有關(guān)。進(jìn)一步分析患兒出院后半年內(nèi)心功能恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，出院半年心功能恢復(fù)患兒治療7 d后的血清SEMA7A水平顯著低于未恢復(fù)患兒，表明治療后血清SEMA7A水平與患兒出院后預(yù)后恢復(fù)情況相關(guān)。ROC曲線分析表明，患兒血清中SEMA7A水平預(yù)測病情的準(zhǔn)確性高于NT-proBNP。

綜上所述，肺炎合并急性心力衰竭患兒血清SEMA7A水平升高，其對心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后有較高的預(yù)測價值。