李 濤， 夏志強， 紀文軍， 張 偉

榆林市第二醫(yī)院 1.神經外科二病區(qū)；2.神經外科一病區(qū)，陜西 榆林 719000

顱內動脈瘤是神經外科常見病與多發(fā)病之一，其發(fā)病率在急性腦血管意外中居于第3位，僅次于腦梗死、高血壓性腦出血[1]。顱內動脈瘤好發(fā)于前循環(huán)，臨床常規(guī)采用經翼點入路手術治療，但其存在手術創(chuàng)傷大、術后恢復時間長等問題，嚴重影響患者治療耐受性和依從性[2]。近年來，眶上外側入路手術以簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢被逐漸應用于神經外科，并取得了令人滿意的治療效果[3]；但對于急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的治療，采用何種入路可使患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究旨在比較翼點和眶上外側入路下行顯微夾閉術治療Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取榆林市第二醫(yī)院自2014年4月至2016年4月收治的120例Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者為研究對象。納入標準：經頭顱CT證實蛛網膜下腔出血，并經CT血管成像或數(shù)字減影血管造影確診為腦動脈瘤；均行顯微夾閉術治療；發(fā)病至手術時間<48 h；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并顱內血腫；合并后循環(huán)動脈瘤；存在顱內血管異常；合并重要臟器功能不全；合并慢性代謝性疾??；合并精神系統(tǒng)疾病；處于妊娠或哺乳期；臨床資料不全。將患者隨機分入A組和B組，每組各60例。A組中，男性34例，女性26例；平均年齡(54.82±6.30)歲；根據動脈瘤位置劃分，后交通動脈17例，前交通動脈35例，大腦中動脈8例；根據動脈瘤直徑劃分，直徑≤5 mm 19例，5～15 mm 29例，15～25 mm 12例；根據Hunt-Hess分級標準[4]劃分，Ⅰ級17例，Ⅱ級33例，Ⅲ級10例；術前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(12.87±1.52)分。B組中，男性37例，女性23例；平均年齡(54.69±6.26)歲；后交通動脈15例，前交通動脈34例，大腦中動脈11例；直徑≤5 mm 22例，5～15 mm 28例，15～25 mm 10例；Ⅰ級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級8例；術前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(12.59±1.72)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位，根據動脈瘤位置及指向，向對側旋轉頭部15°～30°，后仰15°，固定頭部。A組患者采用常規(guī)經翼點入路下顯微夾閉術：常規(guī)咬除蝶骨嵴外側部分，經側裂靜脈和額葉將外側裂池打開，釋放少量腦脊液使顱內壓減??；逐步牽開額葉并沿蝶骨嵴向中線分離至床突；結合不同患者的動脈瘤位置情況解剖頸動脈池、視交叉池等，充分顯露載瘤動脈并解剖、夾閉。B組患者采用經眶上外側入路下顯微夾閉術：距中線2.0～3.0 cm作為切口起始點，沿發(fā)際線后向下弧形切開，止于耳前1.0 cm及顴弓上方2.5～3.0 cm處；逐層切開后顯露眶上緣、顴突及顴弓前部，并在額骨顴突后2.0～3.0 cm上制作骨瓣，骨瓣面積3.5 cm×4.0 cm；再弧形切開硬腦膜，對各腦池進行解剖及腦脊液釋放；根據手術操作和動脈瘤破裂情況選擇性夾閉主要供血動脈，行熒光造影確認動脈瘤有殘留或誤夾后完成手術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、切口長度、住院時間、術中動脈瘤破裂率、術中動脈瘤夾閉率、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，以及術后3個月的格拉斯哥結果評分(Glasgow outcome scale，GOS)分級[4]情況。GOS分級越高提示臨床預后越佳。

2 結果

B組手術時間短于A組[(150.17±20.63)min比(183.82±25.08)min]，切口長度短于A組[(9.04±1.38)cm比(14.75±1.90)cm]，住院時間短于A組[(11.03±2.46)d比(14.75±3.70)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和B組術中動脈瘤破裂率分別為13.3%(8/60)和10.0%(6/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和B組的術中動脈瘤夾閉率分別為86.7%(52/60)和90.0%(54/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和B組的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%(3/60)和1.7%(1/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術后GOS分級Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級25例，Ⅴ級12例；B組術后GOS分級Ⅱ級1例，Ⅲ級15例，Ⅳ級24例，Ⅴ級20例；兩組患者術后GOS分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

有研究顯示，眶上外側入路手術用于Willis環(huán)前部顯露的效果與翼點入路相當，但鞍區(qū)后部手術視野較差[5]。筆者認為，在有效解剖鞍區(qū)周圍腦池及腦脊液釋放的基礎上，通過降低顱內壓，擴大操作空間，可實現(xiàn)前循環(huán)動脈瘤術野的良好顯露。前循環(huán)顱內動脈瘤手術成功關鍵在于實現(xiàn)腦組織塌陷和輕柔顯露顱底自然腔隙；對于腦腫脹程度較重者，可通過腦室外或腰大池引流、有效通氣及脫水劑使用達到降低顱內壓的作用，如仍無法有效改善可選擇終板池造瘺術輔助治療[6-7]。

與常規(guī)翼點入路手術相比，眶上外側入路手術治療前循環(huán)破裂動脈瘤具有以下優(yōu)勢[8-10]：(1)皮膚切口更小，無需對顳肌進行大量剝離和蝶骨嵴去除，降低手術操作繁瑣程度，進一步縮短手術用時；(2)術中無需經顳淺動脈和腦膜中動脈進行操作，失血量明顯降低；(3)入路具有翼點和額下入路雙重優(yōu)勢，在完全顯露外側裂的同時，減少骨質咬除，對于顳葉損傷程度減輕，骨瓣在術后可實現(xiàn)良好解剖復位；(4)術中減少顳肌牽拉和相關血管神經影響，術后顳肌可實現(xiàn)原點復位，具有良好的張力效應；(5)避免顳肌牽拉或熱傳導可能造成的面神經損傷。

本研究結果顯示：A組和B組術中動脈瘤破裂率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和B組術后GOS分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示，對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者，翼點和眶上外側入路下行顯微夾閉術的臨床效果接近。急性期前循環(huán)動脈瘤破裂可發(fā)生于術中多個環(huán)節(jié)，因此，保證良好動脈瘤夾閉視野被認為是預防術中瘤體破裂的基本原則[11]。筆者根據臨床實踐經驗總結可通過以下途徑達到降低動脈瘤破裂風險的目的：(1)保證額葉在重力作用下自然下垂，擴大其與顱底的空間；(2)術中強化血壓和顱內壓控制，避免波動幅度過大，如行動脈瘤剝離操作應進行適度降壓干預；(3)保證動脈瘤周圍腦池良好揭破，進一步增加手術操作空間；(4)盡量降低動脈瘤牽拉程度，同時應對載瘤動脈近端進行臨時夾閉，使動脈瘤內壓降低和體積縮小。

在夾閉手術前，術者應詳細分析患者的造影影像學資料，明確責任動脈瘤部位、大小及方向，以便術中保護穿支血管；術中需有效辨明眼動脈和垂體上動脈，并避免醫(yī)源性損傷。對于后交通動脈瘤患者，因瘤頸多位于頸內動脈外側，分離時應按照先近側角，再遠側角順序處理，以便對頸內動脈進行臨時阻斷[12]。對于前交通動脈瘤患者，如術中手術視野顯露欠理想，可先行額葉直回部切除，術中出血時也應避免電凝，預防術后血管痙攣或閉塞發(fā)生[13]。腦積水是動脈瘤破裂患者蛛網膜下腔出血后主要并發(fā)癥之一，而腦池積血分布與其發(fā)生關系密切，對于無腦室積血患者，腳間池或側裂池積血體積與急性腦積水發(fā)生呈正相關[14]，因此，術中行動脈瘤剝離后應對腦池內積血進行徹底清除，以有效降低腦積水發(fā)生風險。

綜上所述，翼點和眶上外側入路下行顯微夾閉術治療Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的臨床效果相當，但經眶上外側入路具有操作簡便、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢。