劉泉宏，高俊麗，郭學(xué)斌，劉興全，謝宏斌，任 毅

(1. 漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000；2. 漢中市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

缺血性腦卒中即腦梗死，是因多種原因?qū)е履X局部組織缺血并引起功能性障礙，腦部組織因缺乏充足的血液供給而出現(xiàn)壞死，進(jìn)而引起感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力障礙的腦血管疾病。本病根據(jù)病程進(jìn)展情況分成急性期、恢復(fù)期及后遺癥期，其中恢復(fù)期是指缺血性腦卒中發(fā)病2周～6個(gè)月，此階段患者大多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙和神經(jīng)功能障礙，影響患者的日常生活自理能力，給其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。由于缺血性腦卒中恢復(fù)期半年之后即進(jìn)入后遺癥期，故恢復(fù)期的治療直接影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期致殘率的發(fā)生率[3-4]。目前西醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期的治療方法主要有康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、生物神經(jīng)刺激等，但治療后總體療效并不十分理想。本研究運(yùn)用中藥辨證治療的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的病機(jī)特點(diǎn)，以益氣補(bǔ)血、滋肝補(bǔ)腎及通絡(luò)活血為治法，采用中藥六味地黃湯合八珍湯加減與康復(fù)功能訓(xùn)練相結(jié)合治療該病，旨在為缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]擬定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于缺血性腦卒中恢復(fù)期(發(fā)病2周～6個(gè)月)者；參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]和《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[7]，辨證為腎虛血瘀證者(主癥為偏癱，偏身異常，言語(yǔ)謇澀，神識(shí)昏蒙，口舌歪斜；次癥為頭暈?zāi)垦＃衿７α?，失眠，健忘，耳鳴，腰膝酸軟，唇甲紫黯，夜尿多；舌質(zhì)紫黯，有瘀斑或點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉、細(xì)澀)；年齡大于40周歲，病程小于6個(gè)月；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，伴有肢體功能障礙；均理解并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并短暫性腦出血、腦動(dòng)脈炎及腦梗死后繼發(fā)出血患者，病程處于缺血性腦卒中急性進(jìn)展期患者，合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等能夠引起肢體活動(dòng)功能障礙的疾病患者，合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病而影響康復(fù)訓(xùn)練治療者，合并重度認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙而不能配合完成相關(guān)治療者，過敏體質(zhì)患者。

1.3一般資料 從2018年10月—2020年11月漢中市中心醫(yī)院收治的缺血性腦卒中恢復(fù)期患者中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組50例，男32例，女18例；年齡48～75(59.6±6.2)歲；病程20～48(25.8±4.3)d。對(duì)照組50例，男33例，女17例；年齡47～73(59.8±6.0)歲；病程19～49(26.2±4.5)d。2組患者性別構(gòu)成、年齡及病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.4治療方法 對(duì)照組給予抗血小板凝聚、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊等常規(guī)藥物治療以及電動(dòng)起立床、低頻電治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、平衡功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療，治療6 d休息1 d，連續(xù)治療3周。其中電動(dòng)起立床：站立的角度與時(shí)間可根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行選擇，每次不超過20 min，每日1次；低頻電治療：導(dǎo)電膜連接陰陽(yáng)極，選擇斷續(xù)波波型，頻率設(shè)置為50 Hz，每次治療20 min，每日1次；偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練及手功能訓(xùn)練的治療強(qiáng)度和時(shí)間可根據(jù)患者耐受性及體力狀況進(jìn)行選擇，以患者感覺輕微疲勞為度，避免出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等不適癥狀，每次1 h，每日1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合六味地黃湯合八珍湯治療3周，具體用藥：黃芪30 g，熟地黃20 g，黨參、茯苓、山藥、山茱萸、牛膝、杜仲、桑寄生各15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、澤瀉、牡丹皮各10 g，炙甘草6 g。同時(shí)根據(jù)患者證型變化進(jìn)行加減：痰熱偏勝者加川貝母、全瓜蔞各10 g；痰濕盛、苔滑膩、脈弦滑者加陳皮、半夏各10 g；失眠者加遠(yuǎn)志、酸棗仁各10 g。由漢中市中心醫(yī)院煎藥機(jī)統(tǒng)一煎藥，每日1劑，每劑藥煎制成3袋，每袋200 mL，密封包裝，每日餐后40 min口服1袋，3次/d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對(duì)偏癱、偏身異常、言語(yǔ)謇澀、腰膝酸軟、口舌歪斜情況進(jìn)行評(píng)分，按癥狀輕重賦值0 分、2分、4分、6分。

1.5.2肢體運(yùn)動(dòng)功能 于治療前后參照Fugl-Meyer(FMA)量表測(cè)評(píng)法對(duì)患者上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，其中上肢0～66分，下肢0～34分，分?jǐn)?shù)越高表明患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

1.5.3神經(jīng)功能 于治療前后參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表對(duì)患者神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行評(píng)分，量表總分42分，分值越低表示神經(jīng)功能越好。

1.5.4日常生活能力 于治療前后使用改良Barthel 指數(shù)量表評(píng)價(jià)患者生活能力，量表包括行走、進(jìn)食、如廁、步行、洗澡、穿衣等10個(gè)條目，量表總分100分，0～40分代表日常生活重度依賴，41～60分表示日常生活中度依賴，61～99分表示日常生活輕度依賴，100分表示日常生活能夠自理。分值越高表示患者日常生活能力越好。

1.5.5近期療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低90%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低45%～89%，病殘程度為1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18%～44%，尚有獨(dú)立的生活自理能力；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低不足18%，無(wú)獨(dú)立的生活自理能力?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5.6安全性 觀察治療前后血尿便常規(guī)、腎肝功能、心電圖是否出現(xiàn)異常，記錄治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組偏癱、偏身異常、言語(yǔ)謇澀、腰膝酸軟、口舌歪斜積分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后以上積分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 治療后，2組上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2.32組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分比較 治療后，2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，日常生活能力評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均>0.05)。見表3。

表3 2組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分比較分)

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組臨床總有效率分別為88.0%(44/50)和72.0%(36/50)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組三大常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖均未出現(xiàn)異常，治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

腦血管疾病是導(dǎo)致我國(guó)城市與農(nóng)村人口致殘和死亡的第一位原因，其中70%左右的患者為缺血型腦卒中，在存活的腦卒中患者中，約3/4的患者不同程度地喪失了勞動(dòng)力。另外，缺血性腦卒中患者發(fā)病后其神經(jīng)功能受到不同程度的損害，即使給予及時(shí)有效的治療，仍會(huì)遺留失語(yǔ)、偏癱、吞咽功能障礙、記憶力受損等多種后遺癥[9-10]。缺血性腦卒中恢復(fù)期是指急性期經(jīng)抗凝和溶栓治療后2周～6個(gè)月內(nèi)，其病理變化主要表現(xiàn)為受損腦細(xì)胞的壞死組織產(chǎn)物逐漸被吸收以及神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)逐漸重建[11]。目前西醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期治療的著重點(diǎn)為糾正可逆性病因以及二級(jí)預(yù)防，通過藥物、理療及康復(fù)功能鍛煉等綜合治療達(dá)到緩解臨床癥狀、保護(hù)腦組織、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能恢復(fù)的目的[12]。但單純西醫(yī)治療難以治本，此時(shí)輔助中醫(yī)藥治療則能取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

缺血性腦卒中好發(fā)于中老年群體，主要原因在于中年之后機(jī)體元?dú)鉂u衰，五臟失于榮養(yǎng)，腎氣漸虧，精水日涸，腦絡(luò)失養(yǎng)，髓?？仗摚熘履X絡(luò)中血液運(yùn)行不暢，故發(fā)為中風(fēng)。另外，腎主精髓，腦為髓海，腎精不足則髓海虧虛，腦絡(luò)滯澀不暢，致使神機(jī)失靈，肢體經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，肢體功能失用。缺血性中風(fēng)急性期持續(xù)使用抗凝、改善血液循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，且患者大部分長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，到恢復(fù)期病機(jī)主要以肝腎陰虛、氣血不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。針對(duì)以上病機(jī)特征，筆者以滋肝補(bǔ)腎、補(bǔ)血益氣、通絡(luò)活血為法，配合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期進(jìn)行治療。六味地黃湯出自《小兒藥證直決》，有滋肝補(bǔ)腎之功效。原方中熟地黃、山藥、山茱萸為“三補(bǔ)”，共同發(fā)揮滋陰補(bǔ)腎、益精填髓之功；茯苓、澤瀉、牡丹皮為“三瀉”，其中牡丹皮能清瀉相火，并能制約山茱萸之溫澀；澤瀉利濕而瀉腎濁，并能減輕熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，助山藥健運(yùn)脾胃，助澤瀉清瀉腎濁?！叭a(bǔ)”“三瀉”合用，補(bǔ)而不滯，用于肝腎陰虛證具有顯著效果。八珍湯出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，有補(bǔ)血益氣之功效。原方中人參功效與黨參類似，且黨參藥性平和，不膩不燥，故本方以黨參代替，且黨參與熟地黃合用，能增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，與黨參合用，能增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)、活血補(bǔ)血，能協(xié)助熟地黃增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功；川芎活血行氣，能使諸藥補(bǔ)而不滯；甘草益氣和中，并能調(diào)和諸藥。另外，本研究在以上二方基礎(chǔ)上加用黃芪、牛膝、杜仲、桑寄生四藥，其中黃芪有補(bǔ)中益氣之功；牛膝補(bǔ)益肝腎、逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)筋健骨；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。全方諸藥配伍，共收滋補(bǔ)肝腎、益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，山藥具有降血脂、降血糖、調(diào)理脾胃、抗氧化及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[13]；山茱萸能夠保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，降低血糖水平，抗氧化應(yīng)激，減少腦萎縮，延緩衰老進(jìn)程[14]；茯苓具有抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、調(diào)血脂、降血糖、抗氧化、延緩衰老及促進(jìn)神經(jīng)伸展活性的作用[15]；白術(shù)具有抗血小板、降血糖、調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)整水液代謝、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[16]；黨參可促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)血糖水平、抗應(yīng)激反應(yīng)、耐缺氧、增強(qiáng)機(jī)體免疫力[17]；川芎具有抗血小板凝聚、抗血栓栓塞、保護(hù)神經(jīng)功能的作用[18]；黃芪具有保護(hù)腦血管、雙向調(diào)節(jié)血壓水平、抗血栓、降血脂及延緩衰老的作用[19]；杜仲具有降血壓、調(diào)血脂、降血糖、保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫、延緩衰老、抗應(yīng)激等作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，2組治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示六味地黃湯合八珍湯配合康復(fù)治療缺血性腦卒中恢復(fù)期能明顯減輕患者癥狀，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，療效確切，安全性高，為此期患者的治療提供了新的思路。但本研究樣本量較少，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，有待進(jìn)一步研究提供更多證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。