蘇坤涵，劉萬里

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210014)

反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管，出現(xiàn)燒心、反酸等典型癥狀并伴有內(nèi)鏡下食管黏膜充血、糜爛的疾病。RE的發(fā)病機制尚不完全明確，一般認為，抗反流防御屏障結(jié)構(gòu)與功能異常、食管清除作用降低及食管黏膜屏障功能降低是RE發(fā)病的主要原因[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療RE主要采用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、組胺H2受體拮抗劑等藥物治療或外科手術(shù)等方式，短期內(nèi)可以改善臨床癥狀，但仍未能有效降低RE較高的發(fā)病率和復發(fā)率，且長期服用PPI可能導致骨質(zhì)疏松[2]、低鎂血癥[3]及影響腸道菌群[4]。中醫(yī)治療RE頗具特色，在整體觀念、辨證施治及“治未病”等理論指導下，愈發(fā)為臨床所接受及推廣。劉萬里教授系孟河醫(yī)派傳人，從事臨床工作數(shù)十載，積累了豐富的RE診療經(jīng)驗。筆者有幸侍其左右，親聆教誨，感悟頗多，現(xiàn)將劉教授從解郁通降立法治療RE經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學無RE病名，臨床多將本病歸于“吐酸”“吞酸”“噎膈”“食管癉”等病癥范疇，RE的發(fā)生與情志不遂、飲食不節(jié)及素體虛弱等因素關系密切[5]。RE病位在食管、胃，其發(fā)病系胃氣上逆，酸濁侵擾食管所致，故可見燒心、反酸、口苦、噯氣等癥狀及食管黏膜破損的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。胃的生理結(jié)構(gòu)上承食管、下連小腸，生理功能司職受納腐熟，具有傳化物不藏、通滯降濁的特性。劉教授認為，本虛標實貫穿RE病程始末，以脾虛為本，同時存在氣滯、痰濕、濕熱、血瘀、食積等病理因素。RE胃腑氣機上逆，當責于胃失和降，胃失和降的原因亦有虛實兩端。一方面，氣滯、痰濕、濕熱、血瘀、食積壅塞中焦，阻礙氣血運行，影響胃腑順降。另一方面，脾胃升降相因，脾虛清陽不升，則胃氣難以降濁。劉教授指出，RE發(fā)病以臟腑氣機失調(diào)為關鍵要素，可從“郁”的病機角度認識RE，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁理論”及朱丹溪“六郁學說”，認為氣血怫郁、臟腑失調(diào)所致胃失和降是RE的病機特點。

1.1氣血怫郁，腑失和降 “郁”有郁滯、壅塞之意。中醫(yī)理論之“郁”，既可釋義為氣血功能、臟腑功能郁滯不通的病理狀態(tài)，亦可指代情志怫郁造成氣機郁滯不暢的病證[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“五郁理論”，將五運氣化與臟腑病理相聯(lián)系，主張“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則[7-8]。朱丹溪認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”“凡郁皆在中焦”，其首創(chuàng)“六郁學說”，概述氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁的病理特征?；谥嗅t(yī)“郁”理論的內(nèi)涵，劉教授認為RE具有郁病的病機特點，氣血怫郁、腑失和降可導致本病發(fā)生。諸郁之中氣郁為先，此多始于情志不遂，氣的升降出入失常。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睔鈾C運動影響血液運行、水津輸布及受盛運化，若氣機郁滯，疏于推動、溫煦、固攝、氣化，久則水飲停聚，痰濕內(nèi)生，瘀血阻絡，食糜壅積，進而有礙胃和降水谷、大腸傳導糟粕及膽藏泄精汁，加重中焦氣血運行紊亂，胃氣攜酸濁上泛食管發(fā)為RE。

1.2臟腑失調(diào)，諸郁由生 “郁”本質(zhì)上是由于臟腑失調(diào)產(chǎn)生的，郁病責于臟腑氣血、陰陽功能的失常，臟腑失和可引發(fā)氣、血、痰、火、濕、食諸郁。肝膽失疏多致氣郁，木郁致氣結(jié)，氣結(jié)則酸逆?！杜R證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸、嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”《醫(yī)學求是》云：“脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉?！备文憳姓{(diào)臟腑氣機，對脾胃升降的影響尤為密切，若情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫伐中土，有礙胃氣降逆，則酸濁上泛?！捌樯抵矗螢橘A痰之器，腎為生痰之本”，脾失健運，肺失宣肅，腎失攝納可致痰濕郁。脾主運化水飲，肺司通調(diào)水道，腎責蒸騰氣化，共同參與調(diào)節(jié)全身津液代謝。脾肺腎三臟失司，水飲停聚而凝為痰濕，蘊結(jié)脘腑，困遏中陽，則影響脾胃升降協(xié)調(diào)。膽腑濕熱，移熱于胃則致濕熱郁?！鹅`樞·四時氣》言：“邪在膽，逆在胃?！蹦懯栊梗盁醿?nèi)生，橫伐中土，影響脾胃運化而衍生濕濁，導致濕熱蘊結(jié)，胃逆難安。此外，肝失疏泄、脾不統(tǒng)血能致血郁，血行不暢，瘀阻陽明經(jīng)絡，或精汁藏泄不利，脾胃運化失職，胃腸食積而發(fā)食郁，皆阻礙中州的升降協(xié)調(diào)，使胃腑難以順降。

2 治則治法

腑有泄而不藏、實而不滿的特性，譬如胃納運水谷、膽藏泄精汁、小腸受盛化物、大腸傳導糟粕的過程，皆有賴氣機通暢、濁陰和降的生理狀態(tài)。胃失和降、胃氣上逆是RE的基本病機，劉教授認為此責于氣血怫郁、臟腑失調(diào)所致，治療RE應以“通降”為治則核心，調(diào)理臟腑，化解諸郁?！巴ń怠焙w通腑、通絡及降氣、降濁。通降以解郁為前提，包括理氣郁、化濕郁、祛痰郁、清熱郁、活血郁、消食郁，而解郁之功當歸于調(diào)理臟腑，燮理氣血陰陽。劉教授治療RE以調(diào)理臟腑、解郁通降為特色，強調(diào)“三位一體”的治療方針，注重對RE患者辨調(diào)體質(zhì)、防治結(jié)合。辨證準確是保證疾病治療效果的前提，病證、方證、藥證三位一體的辨證思路是臨床辨證的關鍵點[9]，RE的辨證施治應做到病證結(jié)合、方證相應、藥證匹配。劉教授用藥理歸醇正、方求和緩、精當簡約，體現(xiàn)孟河醫(yī)派“和法緩治”[10]的學術(shù)根蒂。

2.1調(diào)理臟腑，解郁通降

2.1.1疏肝利膽，燮理升降法 RE患者除反酸、燒心外，可出現(xiàn)噯氣、脘腑脹滿等肝胃不和癥狀，多與情緒不遂相關，惱怒、憂思可致氣機郁滯癥狀加重。劉教授認為，情志不遂而生郁滯，木郁則氣結(jié)，氣結(jié)致酸逆?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄……沒肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”張錫純云：“戊土不降，甲木失根……膽胃上逆，木土壅迫，此痞滿、噎膈所由來也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄；濁氣在上，則生脹。”肝膽主疏泄，能夠樞調(diào)全身氣機升降，若肝膽失疏，郁氣橫伐中土，則影響脾胃升清降濁。所以治療RE肝胃不和證當疏肝利膽，以復胃氣和降。劉教授臨證常以越鞠丸、柴胡疏肝散或小柴胡湯為基礎方，隨癥化裁，佐以綠梅花、玫瑰花、佛手、香櫞增強疏肝解郁、理氣和中的效力。噯氣較甚者加旋覆花、代赭石降逆止噫；脘腑脹滿甚者加豆蔻、砂仁、蒼術(shù)、厚樸祛濕行氣，寬中除滿；郁久化熱，反酸明顯者配左金丸清熱制酸。

2.1.2健脾化痰，調(diào)攝肺腎法 痰濕郁結(jié)胸脘，中焦氣機升降失調(diào)，可致RE患者酸濁上泛的同時，伴見胸膺不適、咽喉似有痰梗等癥狀?！端氖バ脑础吩唬骸拔迮K六腑之經(jīng)，不盡循于咽喉，而咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門?！薄读x四家醫(yī)案》云：“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，肺虛則痰不易化，脾虛則濕不能運。”劉教授指出，脾生痰，肺貯痰，肺脾氣機運化、通調(diào)水飲不利，則痰濕內(nèi)蘊，痰性黏稠，久滯中焦有礙腑氣順降。劉教授治療RE氣郁痰阻證可予半夏厚樸湯、玄麥甘桔湯等加減，化痰開郁，健脾寬中，同時配伍浙貝母、白芥子、胖大海、紫苑等宣肺、祛痰、利咽之品，以奏健脾理肺之效，若見肺氣失宣而伴便秘者，可佐全瓜蔞、紫蘇子等潤腸通便。腎主納氣，為生痰之本，劉教授認為，腎氣不足，攝納無權(quán)，影響脾氣運化，肺氣宣發(fā)，故健脾宣肺的同時可予補腎填精之品，如選用熟地黃、五味子、枸杞、蛤蚧、山萸肉等。

2.1.3清膽寧心，化濕降逆法 膽腑氣機怫郁，精汁藏泄失疏，壅塞胃腑，或久郁化熱，膽熱移胃，腑氣上沖，可致濕熱郁結(jié)膽胃，表現(xiàn)為口苦咽干、脅肋脹痛、失眠心煩等癥狀，燒心及反酸較為明顯，此多始于情志不遂，如郁怒、苦悶等。膽氣郁滯影響胃腑通降，胃腑失和則中焦壅塞，陽明經(jīng)氣上逆，且膽氣通心，郁久化火，痰熱上擾亦可致心神不寧。劉教授喜用黃連溫膽湯加減清熱化濕，理氣消痰，利膽和胃，濕熱口苦甚者佐龍膽草、梔子等以助清熱利膽。《景岳全書·不寐》引徐東皋云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！蓖瑫r可配伍合歡皮、遠志、夜交藤、酸棗仁等寧心安神之品，以奏寧心謐膽、燮理陰陽之功。不寐甚重，且伴見焦慮、抑郁者，可配伍龍骨、牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)安神，并佐柴胡、佛手、香附、木蝴蝶、綠萼梅等疏肝解郁，理氣和中。熱盛陰傷者可加南北沙參、石斛、玉竹等益胃生津及百合、麥冬等清心安神。

2.1.4柔肝補脾，化瘀活絡法 葉桂曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡。”疾病的發(fā)展常經(jīng)歷病位由淺至深、病邪由氣及血的過程。臨床部分RE患者伴有胸骨后刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，此系久病氣血郁滯，瘀血阻絡之證候。肝藏血、脾統(tǒng)血，共同參與全身氣血循環(huán)。肝脾失調(diào)，可表現(xiàn)為肝血虛及脾氣虛。肝血虧虛則肝失所養(yǎng)，肝氣疏泄失常；脾氣虛，無力運化，皆可導致氣血運行不暢，郁滯臟腑、經(jīng)絡。劉教授強調(diào)久病存在虛、瘀的病理特點，治療RE瘀血阻絡在活血化瘀、疏通經(jīng)絡的同時，應注重柔肝補脾、養(yǎng)血生新?；龊徒j之方劉教授多用失笑散、丹參飲、活絡效靈丹等化裁，并佐以黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、大棗等補益脾氣，熟地黃、白芍養(yǎng)血柔肝。血脈瘀阻伴疼痛較甚者，可適當配伍莪術(shù)、三棱、水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品。

2.1.5和胃消食，通腑導滯法 RE患者反酸、燒心、噯氣等癥狀常在飽餐后加重。胃為“太倉”，主受納及腐熟水谷，其容納消化食物具有限度。飲食不節(jié)，食積胃脘，氣機郁滯，影響胃之和降，則有礙胃氣下傳食糜于小腸。劉教授治療RE常輔以健胃消食、化積通滯之藥味，如山楂、六神曲、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金，并配伍健脾理氣及疏肝和胃之品如陳皮、木香、佛手、枳殼、綠萼梅等。《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！蔽概c大腸均有通降的生理特性，腸腑郁滯、傳導失職同樣影響胃之和降，故應調(diào)暢大腸氣機以助胃通滯傳導。針對RE伴有氣秘的患者，臨證可予六磨湯加減行氣通腑；虛、秘者，可佐火麻仁、蜂蜜、桃仁等潤腸通便，或麥冬、天冬、生地等養(yǎng)陰生津。

2.2辨調(diào)體質(zhì)，防治結(jié)合 RE難以有效控制發(fā)病及愈后復發(fā)等問題仍是當前的臨床診療難點，中醫(yī)“治未病”理論指導下預防為主、防治結(jié)合的RE診療新體系，可以實現(xiàn)有效預防并提高療效。劉教授認為在辨證施治基礎上，辨識體質(zhì)、調(diào)理偏頗是實現(xiàn)RE防治并施的核心內(nèi)容。體質(zhì)是先天稟賦和后天給養(yǎng)所形成的形態(tài)、生理及心理等方面的固有特質(zhì)[11]。正氣不存，邪氣可干，偏頗體質(zhì)是疾病滋生的土壤，體質(zhì)偏頗時機體羸弱，正氣無力抗邪，則易致RE發(fā)病及治療后復發(fā)。RE患者體質(zhì)類型與證候類型具有相關性[12]，譬如有學者研究發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)是RE患者較為多見的體質(zhì)類型[13]。此外，RE胃鏡分級與體質(zhì)有關，A級多見濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)，B級多見濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)，C級多見濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)，D級多見陰虛質(zhì)[14]。臨床基于“九種體質(zhì)”[15]分類，可為存在體質(zhì)偏頗的亞健康人群因人制宜地選擇個體化的養(yǎng)生方案，指導患者規(guī)避吸煙、飲酒、肥胖、飲食不節(jié)、情志不遂等不良因素的同時，運用中醫(yī)特色的食、藥、神、形、氣、術(shù)養(yǎng)生方法，配合針刺、艾灸、拔罐、按摩、穴位貼敷等外治療法，扶正氣、避邪氣，旨在降低RE的發(fā)病風險。

3 驗案舉隅

患者，男，50歲，2020年6月初診，主訴：反酸、燒心間歇性發(fā)作2年。患者近2年來時感口中泛有酸水，胸骨后有灼痛感，飽餐后及夜間平臥時尤為明顯，伴有口干口苦，大便難解，便質(zhì)較硬，平素工作壓力較重，情緒易急躁沖動，時感兩脅脹痛，夜寐欠佳。2019年6月在當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示反流性食管炎(B級)，予奧美拉唑鎂腸溶片口服治療，癥狀有所改善，但停藥后易反復發(fā)作。舌紅，苔黃干，有裂紋，脈弦。四診合參，診為吐酸病，辨證為肝胃郁熱，膽熱犯胃，熱盛傷陰，治以瀉熱疏肝，利膽和胃，養(yǎng)陰生津，予黃連溫膽湯合益胃湯、左金丸加減，藥用：太子參15 g、白術(shù)10 g、白芍20 g、黃連3 g、吳茱萸1 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮6 g、茯苓10 g、梔子6 g、南沙參10 g、北沙參10 g、麥冬10 g、烏賊骨15 g、全瓜蔞20 g、合歡皮10 g、甘草3 g，共7劑，水煎服。上方加減隨診3個月，每診均囑患者身心共調(diào)，多參加娛樂活動，合理飲食，調(diào)理偏頗體質(zhì)，復診時患者反酸、胸骨后灼痛、口干口苦、脅痛、便秘等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，2020年10月復查胃鏡提示反流性食管炎(A級)。繼診3個月患者已無明顯反酸、燒心等癥狀，2021年1月復查胃鏡提示食管黏膜已無明顯充血、糜爛等RE表現(xiàn)，后隨訪亦未訴特殊不適。

[按] 本案中患者西醫(yī)診斷為RE，癥見反酸、胸骨后燒灼感、口干口苦、兩脅脹痛、大便秘結(jié)，舌紅，苔黃干，有裂紋，脈弦，四診合參，察色按脈，辨病為吐酸病，辨證為肝胃郁熱，膽熱犯胃，熱盛傷陰，當責于平素情志不遂，肝膽郁熱，導致胃失和降，胃氣攜酸上逆，損傷食管黏膜而發(fā)為RE，且郁熱久而耗傷陰液，表現(xiàn)口干、大便秘結(jié)等熱盛傷陰之候。胃不和則臥不安，肝郁熱盛，煩擾心神可致夜寐不佳。筆者以瀉熱疏肝、利膽和胃、養(yǎng)陰生津為治法遣方治之，方中左金丸、海螵蛸制酸護胃；梔子瀉火除煩；半夏、竹茹降逆散結(jié)；枳殼、陳皮理氣和胃；太子參、白術(shù)、茯苓健脾顧護后天之本；白芍柔肝斂陰；南沙參、北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；全瓜蔞潤腸通便；合歡皮解郁安神；甘草調(diào)和藥味。諸藥配伍，立意中州“通降”，標本兼顧，瀉熱而無傷正之弊，養(yǎng)陰而無留寇之虞。此外，該患者具有氣郁質(zhì)的體質(zhì)特點，劉教授囑患者同調(diào)身心，暢達情志，調(diào)理偏頗體質(zhì)，以降低治療后的RE復發(fā)風險。

4 小 結(jié)

氣血怫郁是RE的病機特點，本質(zhì)上是由于臟腑失調(diào)產(chǎn)生的，當責于臟腑氣血、陰陽功能的失常，臟腑失和可引發(fā)氣、血、痰、火、濕、食諸郁。劉萬里教授治療RE以“通降”為治則核心，調(diào)理臟腑，化解諸郁?！巴ń怠敝饪梢葬屃x為通腑、通絡及降氣、降濁。通降當以解郁為前提，理氣郁、化濕郁、祛痰郁、清熱郁、活血郁、消食郁，散除郁結(jié)胃脘之邪氣，疏通陽明經(jīng)絡氣血。劉教授解郁通降診療RE，緊扣本虛標實的病機特點，辨治氣滯、痰濁、濕熱、瘀血等病理因素，調(diào)補脾胃、兼顧腎元，化解諸郁，同時在辨證施治的基礎上辨識體質(zhì)、調(diào)理偏頗，實現(xiàn)中醫(yī)“治未病”理論指導下的RE防治結(jié)合。劉教授治療RE用藥理歸醇正、方求和緩、精當簡約，頗具特色，體現(xiàn)孟河醫(yī)派學術(shù)根蒂，值得進一步學習總結(jié)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。