熊中偉 邱后東 楊俊 袁千里 周后全 周明春

當(dāng)前我國(guó)老齡（≥60 歲）人口激增，使得骨質(zhì)疏松椎體骨折發(fā)生率明顯增加[1]。骨質(zhì)疏松椎體骨折會(huì)引起疼痛，導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)能力下降，延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，降低生活質(zhì)量，增加患者骨折后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的主要方式，在療效上獲得肯定的同時(shí)也存在一定問題，其中術(shù)后復(fù)位不全、胸腰段后凸、腰痛是其主要缺點(diǎn)[4]。骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化既有良好的止痛效果，又能較好地復(fù)位骨折椎體，恢復(fù)脊柱序列，防止遠(yuǎn)期腰背痛的發(fā)生[5]。本研究選擇我院2017年1月～2019年1月收治的骨質(zhì)疏松椎體骨折患者91 例，對(duì)比PKP 和骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月～2019年1月收治的嚴(yán)重壓縮性骨質(zhì)疏松椎體骨折患者91 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎體前緣壓縮大于1/2；②傷椎后壁基本完整，無明顯神經(jīng)損傷癥狀；③影像學(xué)表現(xiàn)和體征相符，經(jīng)MRI 證實(shí)為新鮮骨折；④雙能X射線骨密度儀明確患者骨密度T值＜-2.5SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 個(gè)及以上椎體新發(fā)骨折；②惡性腫瘤；③神經(jīng)損傷；④精神疾?。虎莺喜?yán)重基礎(chǔ)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將其分為實(shí)驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。實(shí)驗(yàn)組男14 例，女32 例，年齡61～80 歲，平均（71.91±2.16）歲，病程1～7d，平均（2.51±0.14）d。對(duì)照組男15 例，女30 例，年 齡60～88 歲，平 均（71.98±2.15）歲，病 程1～3d，平 均（2.58±0.18）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組接受單純PKP 手術(shù)治療，患者采用俯臥位，墊胸腹墊并將胸腰段置于過伸位以利于椎體的骨折復(fù)位，C 臂X 光機(jī)透視下穿刺、植入球囊，并推入造影劑擴(kuò)張球囊，復(fù)位滿意后抽出造影劑，退出球囊，C 臂下密切監(jiān)視雙側(cè)注入骨水泥，成形固化后拔出套筒，縫合創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組接受骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化治療?；颊吒┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，透視確定手術(shù)節(jié)段后，在后正中作長(zhǎng)約6cm 的切口，切開皮膚、皮下筋膜，找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，鈍性分開，將多裂肌向內(nèi)牽拉，顯露部分椎板、關(guān)節(jié)突和橫突根部，于傷椎上下椎體植入骨水泥椎弓根釘，各釘分別推注1.5ml 骨水泥強(qiáng)化，骨水泥固化后，固定連接棒撐開復(fù)位傷椎，于傷椎椎弓根穿刺，放入骨水泥套筒，推注骨水泥，骨水泥固化后拔出套筒，沖洗后依次縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、傷椎骨水泥注入量及滲漏發(fā)生率；②分別于術(shù)前，術(shù)后第3 天、6 個(gè)月、1年、2年比較兩組VAS評(píng)分、ODI 評(píng)分；③分別于術(shù)前，術(shù)后第3 天、6 個(gè)月、1年、2年復(fù)查X 線片，比較兩組Cobb 角和椎體矢狀面指數(shù)（Sagittal index，SI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組有1 例出現(xiàn)傷口感染，及時(shí)清創(chuàng)，更換敏感抗生素治療后愈合；對(duì)照組傷口全部愈合良好，未出現(xiàn)感染。實(shí)驗(yàn)組有2 例出院后未獲隨訪，另有2 例術(shù)后6 個(gè)月失訪，2 例術(shù)后1年失訪，術(shù)后2年時(shí)1 例失訪，2 例因其他疾病死亡，共37 例完成術(shù)后隨訪；對(duì)照組有1 例出院后未獲隨訪，另有3 例術(shù)后6 個(gè)月失訪，1 例術(shù)后1年失訪，術(shù)后2年時(shí)2 例失訪，2 例因其他疾病死亡，共36 例完成術(shù)后隨訪。兩組術(shù)中均成功置釘，無脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷，無骨水泥椎管內(nèi)滲漏導(dǎo)致神經(jīng)、脊髓損傷，亦無骨水泥滲漏導(dǎo)致血管栓塞、肺栓塞。

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后第3 天疼痛VAS 評(píng)分優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），兩組術(shù)后第3 天ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后6 個(gè)月、1年、2年VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Cobb 角及SI、傷椎骨水泥注射量、滲漏發(fā)生率方面實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，見表1～5。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、傷椎骨水泥注射量和滲漏發(fā)生率比較

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年實(shí)驗(yàn)組（n=37） 7.54±0.87 3.77±0.72 1.32±0.71 1.45±0.80 1.35±0.79對(duì)照組（n=36） 7.47±0.81 2.81±0.89 2.39±1.05 2.39±1.08 2.53±1.03 t 0.347 5.023 5.090 4.190 5.494 P 0.729 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者ODI 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者ODI 評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年實(shí)驗(yàn)組（n=37） 80.86±6.41 30.46±3.63 30.11±2.78 30.35±1.51 34.41±2.87對(duì)照組（n=36） 80.72±9.63 31.25±4.63 32.53±4.79 34.50±3.99 35.22±3.69 t 0.188 0.624 2.677 5.905 4.941 P 0.851 0.527 0.010 0.000 0.000

表4 兩組患者傷椎SI 比較（±s）

表4 兩組患者傷椎SI 比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年實(shí)驗(yàn)組（n=37） 38.68±5.12 90.83±4.12 88.01±2.95 85.62±3.45 83.85±4.01對(duì)照組（n=36） 38.82±4.10 61.25±5.94 57.26±5.01 55.84±5.09 53.71±5.20 t 0.903 24.641 32.037 29.323 27.887 P 0.127 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 兩組患者傷椎Cobb 角比較（±s，度）

表5 兩組患者傷椎Cobb 角比較（±s，度）

組別 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年實(shí)驗(yàn)組（n=37） 28.68±3.41 6.46±1.63 7.51±1.04 7.78±1.40 7.87±1.48對(duì)照組（n=36） 29.46±4.63 17.36±2.63 19.44±2.57 20.50±1.80 20.94±2.40 t 1.072 21.359 23.016 24.632 28.123 P 0.287 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

骨質(zhì)疏松椎體骨折多見于60 歲以上人群，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨承受能力下降，在受到外力撞擊、跌倒后容易發(fā)生椎體骨折[6，7]。經(jīng)皮錐體成形術(shù)（PVP）、PKP 手術(shù)在治療骨質(zhì)疏松椎體骨折中應(yīng)用廣泛，相對(duì)保守治療均能快速解除患者疼痛，并減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用；PKP 術(shù)后患者在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及鄰椎繼發(fā)骨折發(fā)生率方面優(yōu)于PVP[8]。但PKP 手術(shù)對(duì)于骨折椎體高度及脊柱序列恢復(fù)有限，由于殘留的后凸使胸背肌長(zhǎng)期緊張，導(dǎo)致慢性疼痛。同時(shí)恢復(fù)不良的脊柱序列導(dǎo)致其生物力學(xué)改變，可能發(fā)生繼發(fā)性骨折，進(jìn)一步加重后凸，從而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的疼痛，增加致殘率。

在解剖結(jié)構(gòu)學(xué)上，椎弓根是脊柱最堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)，不僅承受脊柱的旋轉(zhuǎn)和屈曲側(cè)彎等應(yīng)力，還是保持機(jī)體形態(tài)的重要組織[9，10]。但骨質(zhì)疏松導(dǎo)致疏松的骨質(zhì)對(duì)椎弓根釘錨定作用下降，負(fù)重后容易發(fā)生局部微骨折，螺釘發(fā)生矢狀面擺動(dòng)，使螺釘固定效能大大降低，發(fā)生垂直移位和旋轉(zhuǎn)，甚至內(nèi)固定失敗拔釘，需二次手術(shù)或形成Kummell 病，產(chǎn)生慢性疼痛。

本研究選擇椎體前緣壓縮超過1/2 的嚴(yán)重壓縮性骨質(zhì)疏松椎體骨折患者，排除后壁破裂椎管受壓的患者。實(shí)驗(yàn)組采用骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化治療，對(duì)照組采用PKP 手術(shù)治療。再次證實(shí)了PKP 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、止痛效果快、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)。從患者的VAS 評(píng)分可以看出，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)創(chuàng)傷更大，在術(shù)后第3 天疼痛仍更明顯，兩組患者ODI 評(píng)分亦無明顯差異，但傷椎Cobb 角和SI 均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而在6 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組手術(shù)方式在術(shù)后能獲得更好的椎體復(fù)位和脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)重塑。骨水泥強(qiáng)化很好地增強(qiáng)了椎弓根釘?shù)腻^定作用，同時(shí)也強(qiáng)化了固定椎體，增加固定和復(fù)位效能[11]；而復(fù)位后的傷椎骨水泥強(qiáng)化既能較好地止痛，同時(shí)也增強(qiáng)了穩(wěn)定性[12]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組傷椎骨水泥注入量更多，且不易發(fā)生骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重壓縮性骨質(zhì)疏松椎體骨折，使用骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化治療，能有效恢復(fù)傷椎高度和脊柱序列，獲得更好的固定效能，減輕遠(yuǎn)期腰背疼痛，減少并發(fā)癥。