馬蓉霞 李靜 楊曉娟 張文杰

肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤[1]，據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全球肝癌的新增人數(shù)和死亡病例位居世界首位，約占全部癌癥的50.5%[2，3]。原發(fā)性肝癌是肝細胞癌中最為常見的一種病理類型，約占所有肝癌的91.5%，其可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型等幾大類。近些年隨著人民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肝癌的患病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢[4，5]。肝動脈化療栓塞（TACE）是一類通過阻斷腫瘤血管供血，進而使腫瘤處于缺血缺氧狀態(tài)，最終壞死的干預(yù)方法。TACE 是目前已失去手術(shù)切除機會的肝癌患者的首選治療手段[6，7]。已有研究證實，TACE 對多種腫瘤具有較好的干預(yù)效果[8]，但也有研究指出，對于腫塊直徑＞5cm 的肝細胞肝癌患者，單純介入治療很難使腫塊完全缺血壞死，臨床實踐也指出，瘤體越大，TACE效果越不理想[9]。國外有學者分析其原因可能為肝內(nèi)腫塊存在肝動脈和門靜脈雙重血供，TACE 即使能夠?qū)⒛[瘤動脈完全栓塞，門靜脈供血系統(tǒng)依舊可以運行，為后期肝癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等提供條件[10]。間充質(zhì)干細胞（MSCS）是成體干細胞的一種，具有多向分化潛能，由于MSCS 可通過體外擴增培養(yǎng)且安全性較高，在組織修復(fù)與再生方面展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景，目前MSCS 已被應(yīng)用于心肌梗死、糖尿病等多種疾病[11]，而經(jīng)過基因改造后的MSCS，其分化能力和體內(nèi)生存能力都明顯增強。本研究探究基因修飾間充質(zhì)干細胞（MSCS-CD）與TACE 聯(lián)合應(yīng)用于原發(fā)性肝癌治療的可行性，以期為改善原發(fā)性肝癌患者的治療現(xiàn)狀提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2020年3月于我院接受治療的60 例中晚期原發(fā)性肝癌患者為研究對象，將其隨機分為研究組（n=30，接受MSCSCD+TACE 治療）與對照組（n=30，單純接受TACE治療）。本次調(diào)研已報醫(yī)院倫理委員會批準開展，且患者均簽署知情同意書。

納入標準：①均經(jīng)病理學及影像學診斷確診為原發(fā)性肝癌且需手術(shù)治療者；②意識清晰能夠配合進行調(diào)研者；③年齡≥18 周歲者；④病歷資料完整者；⑤肝功能分級為Child-Pugh A 或B 級者。

排除標準：①并發(fā)精神疾患或意識障礙者；②調(diào)研依從性較差者；③復(fù)發(fā)性肝癌或已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；④存在彌漫性肝內(nèi)病變者；⑤預(yù)計生存期低于6個月者；⑥藥物或酒精依賴者。剔除標準：①調(diào)研期間主動要求退出者；②調(diào)研期間失訪者。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者僅接受常規(guī)TACE 治療：選擇表柔比星40～80mg、吡柔比星20～40mg、羥基喜樹堿20～30mg 等化療藥物，根據(jù)患者實際情況選擇2 種藥物聯(lián)合應(yīng)用，栓塞劑選擇碘油。采用Sedinger 法行右股動脈穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下RH 導(dǎo)管至腹腔動脈行造影，查看病灶的部位、大小、數(shù)目、血供情況等，而后微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈后灌注化療藥物，當患者腹腔動脈血流明顯變慢或終止時終止栓塞，二次造影確定栓塞結(jié)果，術(shù)后常規(guī)保肝治療，適時隨診。

研究組患者在對照組基礎(chǔ)上加用MSCS-CD 治療，TACE 的治療方式與對照組一致，接受TACE 治療后給予經(jīng)誘導(dǎo)定向肝細胞分化，兩次TACE 治療間隔為45d 左右，在兩次TACE 間歇期行MRCSCD 細胞治療，具體治療方案為：連續(xù)3 周，每周注射1 次1×106個細胞/kg 的MRCS-CD，并在每次注射后的48～72h 后，連續(xù)3 天每天靜脈注射5-氟胞嘧啶。

1.3 觀察指標 ①近期療效評估：觀察兩組患者客觀緩解率（ORR）及疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，DCR=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。于治療后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、18 個月及24 個月時使用CT 或MRI對患者開展隨訪評估，評價腫瘤治療效果，確定腫塊退縮情況，評價標準參考世界衛(wèi)生組織實體瘤療效評定標準[12]；②兩組患者生存情況：評估術(shù)后6個月、12 個月和24 個月兩組患者的生存率，計算兩組患者的PFS 以及平均生存時間；③兩組患者VEGF 水平及生活質(zhì)量水平變化：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、18 個月及24 個月對患者開展隨訪復(fù)診，記錄血清VEGF 水平變化，使用ZPS 量表對患者生活質(zhì)量進行評估，ZPS 量表[13]采用0～5 分6 級評分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越低；④不良反應(yīng)：分別記錄兩組患者在干預(yù)期間各類不良反應(yīng)，如白細胞減少、肝功能受損、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)使用EXCEL 表格處理后，選擇SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用正態(tài)分布檢驗采集數(shù)據(jù)的有效性，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料使用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料使用±s表示，組間比較采用t檢驗，對連續(xù)變量的組內(nèi)差異性比較同樣選擇t檢驗，使用Kaplan-Meier 法統(tǒng)計入組對象的生存時間，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療有效率比較 研究組患者的ORR和DCR 均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較（n）

2.3 兩組患者生存情況比較 研究組患者無進展生存率高于對照組、PFS 及平均生存時間長于對照組（P＜0.05）。見圖1、表3。

2.4 兩組患者VEGF 水平比較 術(shù)前，兩組患者血清VEGF 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;術(shù)后3 個月、9 個月、18 個月和24 個月時，研究組患者的血清VEGF 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量水平比較 術(shù)前，兩組患者ZPS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后9個月至24 個月時研究組ZPS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見圖3。

表3 兩組患者生存情況比較（±s）

表3 兩組患者生存情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后6 個月[n（%）] 術(shù)后12 個月[n（%）] 術(shù)后24 個月[n（%）] PFS（月） 平均生存時間（月）研究組 30 28（93.33） 21（70.00） 17（56.67） 8.01±1.21 14.11±2.11對照組 30 21（70.00） 10（33.33） 8（26.67） 7.01±1.13 11.28±1.98 χ2/t 2.857 8.076 5.554 3.308 5.357 P 0.091 0.004 0.018 0.002 0.000

圖2 兩組患者VEGF 水平變化

圖3 兩組患者生活質(zhì)量水平變化

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 干預(yù)過程中研究組患者共出現(xiàn)白細胞減少6 例，肝功能受損3 例，胃腸道反應(yīng)5 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為46.67%；對照組患者共出現(xiàn)白細胞減少10 例，肝功能受損4 例，胃腸道反應(yīng)5 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為63.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.684，P=0.184）。

3 討論

近些年，隨著我國人民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，各類癌癥的患病率逐年上升[14]。有研究顯示[15]，肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第5 位，致死人數(shù)在腫瘤中位居第3 位，全球每年肝癌新發(fā)病人數(shù)可達60 多萬，占同期癌癥發(fā)病數(shù)的5.6%，我國的肝癌新發(fā)病人數(shù)約占全世界的55%，約占亞洲地區(qū)的80%，一項調(diào)研指出，國內(nèi)現(xiàn)有肝癌人數(shù)約35萬，占同期癌癥發(fā)病人數(shù)的11.6%左右[16]。TACE在治療原發(fā)性肝癌方面具有一定的優(yōu)勢，但對于腫瘤體積較大的肝癌干預(yù)效果不佳，因此尋求原發(fā)性肝癌的聯(lián)合干預(yù)方式成為目前臨床研究熱點之一。

本研究通過設(shè)立對照分組的方式，對MSCSCD 聯(lián)合TACE 在治療中晚期原發(fā)性肝癌中的臨床價值進行分析，結(jié)果顯示，相比于單純TACE 治療，加用MSCS-CD 治療短期療效較好，其ORR 達到66.67%，DCR 達到96.67%，明顯高于對照組的36.67%和76.67%。馮秀等[17]通過開展體外實驗發(fā)現(xiàn)，Aurora-A 調(diào)控MSCS 能夠顯著抑制肝癌細胞的增殖、侵襲和遷移過程，該學者分析其原因與MSCS 能夠抑制hAD-MSCS 向CAFS 轉(zhuǎn)化有關(guān)。吳凌云[18]則通過研究指出，脂肪組織源性MSCS 能夠?qū)Ω伟┘毎募毎盘栟D(zhuǎn)導(dǎo)、細胞周期進程產(chǎn)生影響，還可以增強肝癌細胞的放療敏感性。本研究分析認為，MSCS 是一種來源于分化早期中胚層的成體干細胞，具有自我更新、多向分化、集落形成等能力，同時MSCS 具有歸巢能力，提示此類細胞可以通過遷移到達損傷部位，通過分泌生長因子、趨化因子等調(diào)節(jié)細胞凋亡和纖維化進程。已有研究指出，腫瘤實際上與組織損傷密切相關(guān)，基因突變過程就是在組織損傷與修復(fù)的循環(huán)過程中發(fā)生的，而MSCS 可以作用于損傷組織，起到恢復(fù)組織穩(wěn)態(tài)的效果，進而影響腫瘤增殖、遷移過程[19]。MSCS 作用于腫瘤細胞并影響腫瘤生物進程的機制較為復(fù)雜，本研究中應(yīng)用的基因修飾手段，正是通過向MSCS中增加如自殺基因、促凋亡基因、抑制細胞周期基因、免疫刺激基因等方式，進而達到治療腫瘤的目的，該進程與靶向藥物類似，都是能夠?qū)⒒蛐揎椀腗SCS 定向?qū)牖颊唧w內(nèi)，使MSCS 趨化至腫瘤組織，依托修飾基因達到殺滅腫瘤細胞的目的。

本研究進一步通過對比兩組患者的生存情況，提示MSCS-CD+TACE 既能提高近期臨床療效，同時還可以明顯延長患者的PFS 和平均生存期，可能原因為MSCS-CD 能夠更好地殺滅肝癌細胞，從而改善患者生活質(zhì)量，降低肝癌細胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)可能，最終達到延長患者壽命的目的。本研究中研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，可能原因為肝癌患者后續(xù)療效評估較為理想，進而降低了化療藥物用量有關(guān)。本研究初步分析了MSCS-CD 對肝癌患者的干預(yù)機制，這一點在其他學者的研究中也有所提及[20]，本研究中研究組患者治療后VEGF 水平降低，分析與MSCS-CD 的加入有關(guān)，但其具體機制有待進一步研究。

綜上，對中晚期原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用MSCSCD+TACE 能夠顯著提高臨床療效，延長患者PFS和生存時間，對改善患者生活質(zhì)量具有積極意義，分析其原因可能與聯(lián)合治療能夠降低患者VEGF水平有關(guān)。