王雪鳳 趙云 宋云萍 趙文璐

1同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院國(guó)際醫(yī)學(xué)部，青島 266300；2膠州市膠東街道辦事處中心衛(wèi)生院，青島 266300

近年來(lái)，糖尿病患者患病率仍然很高，我國(guó)糖尿病患者達(dá)1億多人，其中不包括未確診的糖尿病患者，該病容易引起多種并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，癥狀出現(xiàn)得比糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟變更早。嚴(yán)重的糖尿病周圍神經(jīng)病變可引起下肢潰瘍、壞疽，甚至截肢，這是糖尿病致殘、致死的主要原因。如糖尿病下肢神經(jīng)病變，該疾病往往累及感覺、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)而導(dǎo)致其功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重地影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量［1-3］。根據(jù)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)，至少有30%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)病變［4］。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院于2019年初進(jìn)行技術(shù)論證后即開始實(shí)施研究，目前已經(jīng)積累參研病例近172例。西醫(yī)治療能有效控制血糖，改善下肢微循環(huán)，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，但對(duì)于嚴(yán)重的下肢病變西藥治療有時(shí)不盡人意，達(dá)不到預(yù)期效果，不良反應(yīng)多、依從性差，將會(huì)影響臨床療效［5］。于是中醫(yī)治療便提上了日程，但中藥價(jià)格昂貴，患者很難堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，此時(shí)便出現(xiàn)了局部用藥：足浴療法，如清代徐大椿所提“湯藥不足盡病，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。膏藥尚有此作用，何況足浴，且足浴治療相對(duì)經(jīng)濟(jì)適用，藥力配合水的熱力，溫經(jīng)活血通絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)，皮膚得到營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，最終達(dá)到快速消除肢體麻木以及疼痛的目的，有利于病情的快速緩解，提高生存質(zhì)量，且患者依從性高，透皮吸收，組方簡(jiǎn)單，用法直接方便，臨床效果較好，得到患者的高度評(píng)價(jià)，值得宣傳推廣，報(bào)道如下。

資料與方法

1、臨床資料

篩選2019年4月至2021年10月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院收治的172例糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變病例，隨機(jī)分為兩組，每組86例。其中，治療組：男46例，女40例；年 齡38～78（57.4±2.8）歲；糖 尿 病 的 病 程 為4～14（7.9±1.2）年；對(duì) 照 組：男44例，女42例，年 齡36～79（56.9±2.9）歲；糖尿病的病程為3～15（8.2±0.9）年。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，取得了每個(gè)患者簽署的知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》。DPN中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007年制定）：①癥狀出現(xiàn)在消渴病時(shí)，或者發(fā)病后，諸如肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等；②無(wú)皮膚損傷，無(wú)潰瘍；③中醫(yī)證候?yàn)楹鲂?，肢體麻木，四肢疼痛發(fā)涼，得溫痛減，下肢為重，入夜更甚，或疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝乏力，舌淡暗或有瘀斑，苔白滑，脈沉緊。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，性別不限；②診斷為DPN；③中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證；④自愿接受治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）及腦血管病引起的肢體感覺障礙，嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等引起的肢體感覺障礙；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重四肢皮損、嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病、精神及認(rèn)知功能障礙等，以及其他經(jīng)研究者評(píng)估影響療效觀察的疾?。虎軅湓?、妊娠以及哺乳期婦女；⑤正在參與其他臨床研究者。兩組患者在年齡、性別、病程等方面的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

首先明確糖尿病神經(jīng)病變的診斷，可以通過(guò)患者自身感覺及肌電圖檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)情況以明確診斷。采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto Clinical Scoring System，TCSS），然后治療28 d。對(duì)照組：在常規(guī)糖尿病治療藥物基礎(chǔ)之上，口服甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051440）0.5 mg tid，每日20：00溫水足浴20 min，溫水浸沒至髕骨下緣10 cm處，溫度設(shè)定為38～42℃。每日1次，療程28 d。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，每日足浴方（川椒、桂枝、紅花、雞血藤、懷牛膝、獨(dú)活、威靈仙），伴有劇烈疼痛者加用全蝎、土鱉蟲，伴有皮膚發(fā)涼者加用附子。以上7味中藥，60℃烘干，取川椒、桂枝、紅花、雞血藤、懷牛膝、獨(dú)活、威靈仙碎成細(xì)粉末，混勻，第1次1 h，第2次0.5 h，上稱分裝，每包83 g。將中藥研粉后入紗布包，開水浸泡后，溫度設(shè)定為38～42℃。每日1次，療程28 d。泡足水：一般采用自來(lái)水；足浴容器：選擇木質(zhì)盆為足浴容器；足浴容器高度：應(yīng)超過(guò)20 cm，并注意水深要超過(guò)踝關(guān)節(jié)；寬度：要能夠容納雙足為最低標(biāo)準(zhǔn)；足浴的溫度：糖尿病患者以38℃為宜；足浴的時(shí)間：每次20 min。注意事項(xiàng)：先用開水沖洗藥包，然后加水至需要溫度，浴足過(guò)程中如果藥液冷卻，應(yīng)加熱后再用。注意足浴前應(yīng)排盡大小便，飯前、餐后30 min不可以進(jìn)行足?。?5］。

3、觀察指標(biāo)

3.1、總有效率 顯效：肢體麻木疼痛、感覺障礙等中醫(yī)癥狀基本消失；有效：肢體麻木疼痛、感覺障礙等中醫(yī)癥狀改善；無(wú)效：上述中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至嚴(yán)重［6-7］。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。具體癥狀：肢體麻木如蟻行感、肢體酸脹疼痛、口干舌燥、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、肌膚甲錯(cuò)、腰膝酸軟；輕度：肢體末端發(fā)麻、肢端偶有酸痛、輕微口干、手足心發(fā)熱、每日睡眠4～5 h、手足皮膚粗糙不起鱗屑、腰膝酸軟疼痛；中度：持續(xù)麻木僅限手足，肢端持續(xù)疼痛，口干咽燥，手足欲露衣被外，每日睡眠2～3 h，手足皮膚粗糙起鱗屑，隱隱酸軟需變換體位；重度：膝以下及肘以下持續(xù)麻木，肢端持續(xù)疼痛，口干咽燥而欲飲水，手足欲握冷物即舒，徹夜難眠，全身皮膚粗糙鱗屑脫落，腰痛如折。

3.2、主要療效指標(biāo)TCSS：包括神經(jīng)癥狀、四肢遠(yuǎn)端肌力、感覺功能檢查評(píng)分3部分。（1）神經(jīng)癥狀，包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、共濟(jì)失調(diào)、上肢相似癥狀，無(wú)相應(yīng)癥狀為0分，存在相應(yīng)癥狀計(jì)1分，總計(jì)6分；（2）神經(jīng)反射，包括雙側(cè)踝反射、膝反射，為雙側(cè)計(jì)分，存在計(jì)0分、減弱計(jì)1分、消失計(jì)2分，總計(jì)8分；（3）感覺功能檢查，包括右側(cè)拇趾感覺功能障礙：針刺覺、溫度覺、觸壓覺、振動(dòng)覺、位置覺，正常存在為0分，每1項(xiàng)異常計(jì)1分，總計(jì)5分。總分為0～19分，根據(jù)既往的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以0～＜6分為無(wú)DPN，6～＜9分為輕度DPN，9～＜12分為中度DPN，12～19分為重度DPN［8-9］。

3.3、次要療效指標(biāo) 采用丹麥內(nèi)特斯Keypoint9033A07肌電圖/誘發(fā)電位儀進(jìn)行測(cè)定，將儀器放置在獨(dú)立并且遠(yuǎn)離電源的房間內(nèi)，注意保持室內(nèi)安靜，室溫大于25℃。患者衣著寬松，平臥，充分暴露肢體，肢體溫度保持在33～36℃（若肢體溫度低于標(biāo)準(zhǔn)要求可予以升溫），測(cè)定前要求清潔皮膚。測(cè)定時(shí)，刺激強(qiáng)度為30～100 mA，刺激頻率為3 Hz，靈敏度為5000 Uv/div，刺激脈沖波寬0.2 ms，掃描速度為3 ms/div。測(cè)定指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)；感覺神經(jīng)包括雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)。MCV測(cè)定的參考值參照崔麗英［10］編寫的《簡(jiǎn)明肌電圖手冊(cè)》，根據(jù)2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的規(guī)定，以MCV減慢2項(xiàng)及以上為DPN［11］。

3.4、生化指標(biāo) 空腹血糖（FBG）、血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

3.5、中醫(yī)證候療效積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，無(wú)：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組生化指標(biāo)分析

兩組FBG、PBG、HbA1c、LDL-C等指標(biāo)經(jīng)治療后差異均有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=6.41、12.95、6.41、13.86，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者生化指標(biāo)分析（±s）

表1 兩組糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者生化指標(biāo)分析（±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療+溫水足浴，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)活血方足浴；FBG為空腹血糖，PBG為血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

組別對(duì)照組治療組例數(shù)8686 FBG（mmol/L）7.56+1.236.62+0.58 PBG（mmol/L）9.86±0.897.97±1.02 HbA1c（%）7.13±0.566.27±1.11 LDL-C（mmol/L）3.05±0.571.78±0.63

2、兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度總有效率分析

治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.366，P＜0.05），見表2。

表2 兩組糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者總有效率分析[例（%）]

3、兩組中醫(yī)指標(biāo)分析

對(duì)照組TCSS、中醫(yī)證候積分評(píng)分分別為（10.21±1.23）分、（2.21±0.18）分；治 療 組 分 別 為（8.15±1.28）分、（1.01±0.38）分。兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.761、26.466，均P＜0.05）。

討論

中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，各個(gè)組成部分在功能上是相互為用的，在病理上是相互影響的，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，故曰“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。DPN屬中醫(yī)學(xué)“消渴痹癥'范疇，在中醫(yī)的理論中：消渴日久，氣陰兩虛，氣血失和，陽(yáng)虛脈寒，脈絡(luò)瘀阻而見肢體痹痛。在糖尿病神經(jīng)病變的過(guò)程中，故陽(yáng)虛血瘀病變貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，這與西醫(yī)微循環(huán)障礙相一致。其核心病機(jī)是氣虛陽(yáng)微寒凝，氣虛不能統(tǒng)血，陽(yáng)微失溫煦，寒凝則血瘀，久則肢端成脫疽。寒凝陽(yáng)虛血瘀是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，瘀血阻絡(luò)，陽(yáng)氣衰微，肌肉、筋脈失于溫煦則發(fā)為糖尿病足，多樣性的外來(lái)傷害導(dǎo)致糖尿病足發(fā)病的誘因。在西醫(yī)學(xué)理論中，糖尿病患者易伴發(fā)血脂高、血粘稠度高，發(fā)生微循環(huán)障礙，這與中醫(yī)的瘀血阻絡(luò)理論相一致。根據(jù)此理論立溫經(jīng)活血方足浴，通過(guò)透皮吸收達(dá)到溫經(jīng)、活血、通絡(luò)、止痛、改善下肢微循環(huán)的效果。

DPN是糖尿病常見并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率很高。臨床表現(xiàn)為四肢末端發(fā)麻、發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行、下肢皮膚顏色變深，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，甚至觸摸不到，夜間靜息痛等，下肢發(fā)病率高于上肢。本療法是指在足部浸泡的過(guò)程中，借助藥力和水的熱能作用，通過(guò)皮膚吸收中藥有效成分，中醫(yī)理論認(rèn)為經(jīng)絡(luò)傳遞，使肌體氣血運(yùn)行通暢；血脈暢通后，藥物隨熱而行，經(jīng)皮吸收，經(jīng)脈循環(huán)，直達(dá)病所［12］。眾所周知，足部血液循環(huán)豐富，藥液能夠使足部及下肢血管擴(kuò)張，皮膚溫度增高，促進(jìn)血液循環(huán)加速，緩解足部缺血、缺氧狀態(tài)，能夠使下肢周圍神經(jīng)得到充分滋養(yǎng)［13］。

臨床上以中醫(yī)“內(nèi)病外治”的原理為依據(jù)，結(jié)合病因病機(jī)，選藥組方進(jìn)行足浴療法泡洗，使藥物的有效成分通過(guò)足部及下肢的皮膚透皮吸收滲透達(dá)皮下組織，一則在足部有高濃度的中藥制劑，二則可通過(guò)經(jīng)脈的運(yùn)行，使藥效直達(dá)經(jīng)絡(luò)失調(diào)之處，通過(guò)藥物歸經(jīng)的作用，發(fā)揮最大的藥理效應(yīng)，同時(shí)加速全身血液循環(huán)，達(dá)到治療疾病的目的。本方中：川椒祛寒止痛，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，二者相輔則具有溫陽(yáng)散寒止痛知功效；紅花活血祛瘀通絡(luò)，兼有局部皮膚滲透劑的作用，雞血藤有養(yǎng)血舒筋活絡(luò)的作用，懷牛膝有通血脈、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，3種藥物合用則具有活血化瘀、舒筋通脈、強(qiáng)筋壯骨的功效；獨(dú)活有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛的作用，善治下肢痹癥，威靈仙能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，2種藥物配合使用能夠達(dá)到祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院采用溫經(jīng)活血足浴方溫經(jīng)活血通脈進(jìn)行足浴治療，7味藥配合，共同達(dá)到溫經(jīng)活血通脈、內(nèi)病外治的效果，并且在足浴時(shí)可配合進(jìn)行足底穴位和反射區(qū)按摩，起到針灸樣刺激作用，使肌肉得到放松，提高足部痛閾值，減輕患者的肢體疼痛感，提高肌體的舒適度，使經(jīng)脈疏通，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)皮膚，最終達(dá)到快速消除肢體麻木及疼痛的目的［14］。同時(shí)能夠有效的縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用，提高臨床治療效果，而且此方法具有簡(jiǎn)單易行、無(wú)副作用的特點(diǎn)，能為廣大糖尿病患者緩解下肢神經(jīng)病變帶來(lái)的病痛。此外，本研究較國(guó)內(nèi)其他開展的類似研究先進(jìn)性在于，對(duì)照組采用溫水足浴，從而能夠更為直接地評(píng)價(jià)中藥足浴方臨床療效，有效避免了混雜因素的干擾。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王雪鳳：撰寫論文和研究設(shè)計(jì)；趙云：研究設(shè)計(jì)；宋云萍：數(shù)據(jù)采集；趙文璐：數(shù)據(jù)采集及整理。