李軍 潘艷萍 王春華 黃強(qiáng) 丁皓 周燕 周亮濤

1黃石市第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黃石 435005；2黃石市第五醫(yī)院健康管理科，黃石 435005；3黃石市第五醫(yī)院辦公室，黃石 435005

慢性阻塞性肺疾病是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，其特征在于持續(xù)氣流受限，且氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。在我國(guó)，20歲及以上的成人患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率已超過(guò)27.0%，全國(guó)總患病人數(shù)約9990萬(wàn)［2］。慢性阻塞性肺疾病不僅患病率高，還因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺功能下降，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命周期。因此，加強(qiáng)對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者的長(zhǎng)期規(guī)范化管理，減少未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。長(zhǎng)期管理方案中，吸入性藥物的規(guī)范、正確使用是管理慢性阻塞性肺疾病的重要策略。本文應(yīng)用綜合干預(yù)和健康教育管理模式，能顯著提高慢性阻塞性肺疾病患者吸入性藥物使用的正確率和依從性，具體研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年5月至10月在黃石市第五醫(yī)院收治的56例慢性阻塞性肺疾病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（28例）與對(duì)照組（28例）。研究組中，男21例，女7例；年齡52～80（68.5±2.8）歲；吸煙者20例；病程（12.6±2.2）年。對(duì)照組中，男23例，女5例；年齡50～80（69.5±3.0）歲；吸煙者21例；病程（12.2±2.6）年。兩組患者均使用干粉吸入劑，如：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（生產(chǎn)企業(yè)AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160447）或沙美特羅替卡松吸入粉霧劑（生產(chǎn)企業(yè)Glaxo Wellcome Production，批準(zhǔn)文號(hào)H20150325）。研究組使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑11例，沙美特羅替卡松吸入粉霧劑17例。對(duì)照組使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑12例，沙美特羅替卡松吸入粉霧劑16例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得患者及家屬知情同意，經(jīng)黃石市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②兩組患者在性別、年齡等人口學(xué)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。③既往未使用吸入劑藥物或停用吸入劑藥物半年以上；④病情進(jìn)入穩(wěn)定期；⑤為便于對(duì)比觀察效果，主要觀察患者均使用上述干粉吸入劑。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正常溝通的患者；②明確表示拒絕使用吸入劑，解釋無(wú)效者；③合并精神異常者；④合并嚴(yán)重的心、腦血管疾病者；⑤近半年內(nèi)發(fā)生氣胸等并發(fā)癥者。

2、研究方法

2.1、對(duì)照組 給予常規(guī)藥物使用方法指導(dǎo)，對(duì)于初次使用或停用吸入劑藥物半年以上患者，即在床旁親自示范并糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作，直至首次學(xué)會(huì)。此后當(dāng)患者主動(dòng)需要幫助時(shí)給予必要的指導(dǎo)。

2.2、研究組 在常規(guī)藥物指導(dǎo)方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用綜合干預(yù)和健康教育管理模式。（1）開(kāi)展針對(duì)性健康教育指導(dǎo)。①吸入療法的優(yōu)點(diǎn)，如局部用藥劑量小、直接作用于患處、避免全身用藥、不良反應(yīng)少、使用便捷等；②吸入裝置的基本組成及工作原理，比較不同裝置的優(yōu)缺點(diǎn)；③呼吸因素對(duì)吸入療法的影響，如深而慢的呼吸，有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡內(nèi)的沉降；④分步指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)吸入劑的操作方法；⑤吸入劑使用后的注意事項(xiàng)，如漱口、定期復(fù)診等。（2）應(yīng)用患教會(huì)展開(kāi)互動(dòng)?？剖颐吭抡匍_(kāi)1次患者健康教育會(huì)，在會(huì)上邀請(qǐng)能正確使用吸入劑的患者交流使用心得，并開(kāi)展相互指導(dǎo)，提出存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)積極參與，不僅有利于建立戰(zhàn)勝疾病的信心，而且有助于提高患者的依從性，增強(qiáng)患者在社會(huì)維度的適應(yīng)性［4］。（3）制作教學(xué)視頻，隨時(shí)隨地應(yīng)用。根據(jù)不同類型的吸入劑，由醫(yī)護(hù)人員錄制演示視頻，可以通過(guò)微信、QQ等形式轉(zhuǎn)發(fā)給需要的患者。解決部分患者不方便往返醫(yī)院，在家期間隨時(shí)可以通過(guò)視頻學(xué)習(xí)。（4）電話隨訪，延伸護(hù)理服務(wù)。對(duì)于慢性呼吸道疾病的全程管理，出院后的隨訪顯得尤為重要。通過(guò)電話隨訪、入戶延伸護(hù)理服務(wù)等形式，加強(qiáng)患者吸入劑使用的監(jiān)督與管理，讓醫(yī)患溝通更進(jìn)一步。應(yīng)用綜合干預(yù)和健康教育管理模式6個(gè)月后觀察效果。

3、觀察指標(biāo)

（1）患者使用吸入劑的正確率，分為基本正確、錯(cuò)誤兩個(gè)等次。為評(píng)價(jià)患者使用吸入劑的正確率，參考文獻(xiàn)［5］及兩種藥品說(shuō)明書內(nèi)容，設(shè)計(jì)布地奈德福莫特羅粉吸入劑和沙美特羅替卡松吸入粉霧劑使用方法評(píng)分表（表1、表2）。6個(gè)月后根據(jù)實(shí)際檢查情況給予評(píng)分，應(yīng)用評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。8分（含）以上為基本正確，8分以下為錯(cuò)誤。（2）吸入劑使用過(guò)程中的常見(jiàn)錯(cuò)誤。（3）患者使用吸入劑的依從性。

表1 布地奈德福莫特羅粉吸入劑使用方法評(píng)分表

表2 沙美特羅替卡松吸入粉霧劑使用方法評(píng)分表

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組患者使用吸入劑正確率的比較

干預(yù)2周后，兩組患者吸入劑使用的正確率均上升，觀察組使用吸入劑的正確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病患者干預(yù)前后使用吸入劑正確率比較[例（%）]

2、兩組患者吸入性藥物使用錯(cuò)誤率的比較

見(jiàn)表4。（1）通過(guò)臨床觀察，存在的常見(jiàn)錯(cuò)誤操作有：①裝置打開(kāi)方法錯(cuò)誤；②吸入前未充分呼出氣體；③對(duì)著口含嘴呼氣；④口唇未完全包裹口含嘴；⑤吸氣過(guò)程停頓、換氣；⑥吸氣過(guò)程中氣流速度過(guò)慢；⑦無(wú)屏氣過(guò)程或屏氣時(shí)間過(guò)短（小于3 s）；⑧使用完畢后未清潔口含嘴；⑨使用完畢后未漱口。（2）干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組分別有64.29%和67.86%的錯(cuò)誤率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給予綜合干預(yù)方法和健康教育6個(gè)月后，對(duì)照組和觀察組錯(cuò)誤率分別下降至35.71%和3.57%，干預(yù)后兩組的錯(cuò)誤率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.164，P=0.003）。

表4 干預(yù)6個(gè)月后兩組慢性阻塞性肺疾病患者吸入性藥物使用錯(cuò)誤率比較[例（%）]

3、兩組患者使用吸入性藥物依從性的比較

動(dòng)態(tài)觀察6個(gè)月后，對(duì)照組12例（42.86%）患者堅(jiān)持使用吸入性藥物，觀察組22例（78.57%）患者堅(jiān)持使用吸入性藥物，兩組患者依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.487，P=0.006）。

討論

吸入性藥物的使用是慢性阻塞性肺疾病患者的一線基礎(chǔ)治療方法［6］。在慢性氣道疾病穩(wěn)定期采用吸入性藥物，藥物直接作用于靶器官，在肺部易形成高濃度，具有起效快、療效好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)［7-9］。吸入性治療能否成功實(shí)施，依賴于患者對(duì)吸入性藥物的正確使用［10］。如何提高患者使用吸入裝置的正確率、依從性，成為臨床工作中關(guān)注的話題。但真實(shí)世界中，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者使用吸入性藥物的情況不容樂(lè)觀。由于慢性阻塞性肺疾病患者多數(shù)年齡大，認(rèn)知能力和依從性不同，對(duì)吸入裝置使用方法和技巧認(rèn)識(shí)不夠從而影響其療效［11］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于吸入性藥物的認(rèn)知不夠重視，必然會(huì)影響到患者在接受和使用中的低效能［12］。有研究表明，患者依從性的提高可以大大減少慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作次數(shù)，降低未來(lái)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，注重提高慢性阻塞性肺疾病患者的健康素養(yǎng)也是控制病情的關(guān)鍵［14-15］，健康素養(yǎng)在治療疾病與自我管理、治療效果之間發(fā)揮積極的中介效應(yīng)［16-17］。因此，醫(yī)護(hù)人員需要提高認(rèn)識(shí)、共同努力，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通與教育。

對(duì)于提高患者使用吸入性藥物的正確率和依從性，醫(yī)護(hù)人員必然要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極尋求方法與途徑。有研究說(shuō)明，雖然某些患者通過(guò)閱讀使用說(shuō)明書能夠掌握吸入性藥物的使用方法，但對(duì)于大多數(shù)患者而言，正確的吸入技術(shù)還需從專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員處獲得［18］。本研究結(jié)果表明，采用綜合干預(yù)方法，注重健康教育，循環(huán)管理指導(dǎo)吸入性藥物的使用，結(jié)果觀察組的使用吸入劑的正確率高于對(duì)照組（P＜0.05）；而在隨后的隨訪結(jié)果中，觀察組使用吸入性藥物依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果驗(yàn)證了李玲［19］、陳秋呂等［20］的研究結(jié)論，顯示通過(guò)綜合干預(yù)和健康教育，提高了患者使用吸入裝置的正確率，正是因?yàn)榇_保了正確率，提升了診治效果，爭(zhēng)取了患者的理解與配合，其依從性也隨之提高。通過(guò)對(duì)研究對(duì)象的觀察，分析總結(jié)影響吸入性藥物使用的錯(cuò)誤動(dòng)作，不僅有利于針對(duì)性地指導(dǎo)患者，還可以提示醫(yī)護(hù)人員注意，避免錯(cuò)誤動(dòng)作的延續(xù)。同時(shí)，要注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，包括吸入裝置的認(rèn)識(shí)、正確的使用方法、不同吸入性藥物的選擇等［21］。

本研究為單中心研究，存在樣本量較小、追蹤時(shí)間較短等不足，且尚未在不同吸入劑藥物之間深入對(duì)比研究，今后應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化，形成切實(shí)可行的具體方法路徑，指導(dǎo)臨床工作。

綜上所述，為提高慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入性藥物的正確率和依從性，采用綜合干預(yù)方法和健康教育是行之有效的措施。重視對(duì)患者使用方法的指導(dǎo)，避免主要的錯(cuò)誤動(dòng)作，減少患者自行停用藥物的情況，將有利于對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突