張青 李軍

腭裂是最為常見(jiàn)的顱頜面先天性畸形，國(guó)際統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，唇腭裂發(fā)病率1/500～1/2000[1], 最新調(diào)查顯示，我國(guó)非綜合癥型顱頜面裂發(fā)病率1.67∶1000[2]。據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道，小年齡腭成形術(shù)后出現(xiàn)非腭咽閉合不全型異常語(yǔ)音者達(dá)42%～82%[3]。壓力性輔音構(gòu)音問(wèn)題中72.97%為代償性構(gòu)音障礙，43.63%為輔音省略，構(gòu)音障礙的形成與腭咽閉合不全有關(guān)，關(guān)鍵是構(gòu)音障礙不會(huì)隨腭咽閉合功能的改善而消失[4]。語(yǔ)音治療是國(guó)際公認(rèn)的治療語(yǔ)音障礙的有效手段。

根據(jù)蘇周簡(jiǎn)開(kāi)等[5]語(yǔ)音測(cè)試研究結(jié)果顯示，正常兒童普通話輔音中舌尖前音和舌面音是在3～4 歲間形成，并能正確發(fā)出。陳仁吉等[6]研究了腭裂術(shù)后患者的21 個(gè)輔音和126 個(gè)詞組中，輔音的錯(cuò)誤率，從多到少排序?yàn)閦-zh-ch-j-c-s-sh-q-g-k-d-t-x-l-b-f-r-n-p-h-m,由發(fā)音部位看，舌尖前音/Z/C/S/的發(fā)音狀況最差，其次是舌面音/j/q/x/,(由于腭裂術(shù)后患兒發(fā)音普遍存在舌肌無(wú)力、舌后置現(xiàn)象，所以舌尖后音/zh/ch/sh/，通常不作為語(yǔ)音治療優(yōu)先關(guān)注的對(duì)象)。這兩組音發(fā)音時(shí)的動(dòng)程在口內(nèi)，不易觀察模仿，是造成低齡兒童易發(fā)生構(gòu)音障礙及糾音困難的重要原因。本研究針對(duì)3.5～4 歲與4.1～6 歲兩組兒童，采用感官探索性游戲進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，隨時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)易霧鏡對(duì)發(fā)音時(shí)有鼻漏氣的患兒進(jìn)行監(jiān)控。治療結(jié)束后，對(duì)兩組患兒的舌尖前音、舌面音的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，希望對(duì)臨床腭裂語(yǔ)音治療早期的干預(yù)年齡提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選自2016 年1 月～2018 年11 月因語(yǔ)音不清來(lái)我院就診的腭裂術(shù)后兒童34 例，根據(jù)年齡分為低齡組3.5～4 歲與適齡組4.1～6 歲，各17 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非綜合癥腭裂術(shù)后腭咽閉合良好的語(yǔ)音障礙兒童，均伴有舌尖前音、舌面音不同程度的異常;(2)雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾<30 dBHL[7]，智力>70;(3)年齡≥3.5 歲，遵守醫(yī)囑，能配合語(yǔ)音訓(xùn)練，按時(shí)進(jìn)行不間斷語(yǔ)音治療。對(duì)所有患兒按國(guó)內(nèi)學(xué)者的語(yǔ)音清晰度分級(jí)：≥96%為正常，70%～96%為輕度障礙，35%～70%為中度障礙，0～35%為重度障礙進(jìn)行分級(jí)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腭裂術(shù)后出現(xiàn)穿孔、腭瘺等并發(fā)癥；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；(3)舌系帶過(guò)短。病例構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 納入病例的基本情況(n)

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)錄音 選用索尼PCM-D50線性錄音筆，采樣率44 100 Hz，采樣精度32 bit,錄音時(shí)患兒無(wú)感冒、咽炎、鼻炎等影響發(fā)音的疾病，在隔音良好的語(yǔ)音室內(nèi)，患兒口距話筒約10 cm，由語(yǔ)音師帶讀，兩名語(yǔ)音師獨(dú)立判聽(tīng)并記錄。同時(shí)借助Praat語(yǔ)圖來(lái)判定輔音脫落、替代或弱化情況。

1.2.2 語(yǔ)音評(píng)估 應(yīng)用上海九院的錄音程序和王國(guó)民教授的語(yǔ)音清晰度字詞表:音素-音節(jié)-詞組-短句測(cè)試，參考普通話聲韻母配合音節(jié)字表，自制舌尖前音、舌面音評(píng)估字表, 共84 個(gè)漢字作為評(píng)估材料(表2)。

表2 舌尖前音、舌面音清晰度評(píng)估表

對(duì)兩組兒童分別進(jìn)行漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度(采用上海九院王國(guó)民教授研制)和舌尖前音、舌面音清晰度測(cè)試, Fogged mirror test、blowing test來(lái)評(píng)估患兒發(fā)音時(shí)的鼻漏氣及腭咽閉合功能。語(yǔ)音訓(xùn)練前后，分別由兩名語(yǔ)音師獨(dú)立判聽(tīng)，結(jié)合語(yǔ)圖表現(xiàn)記錄漢字的正誤，語(yǔ)音清晰度(%)=正確字?jǐn)?shù)/總字?jǐn)?shù)(×100%)。判聽(tīng)結(jié)果取兩位判聽(tīng)者判聽(tīng)結(jié)果之和/2。

1.3 語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 訓(xùn)練模式 一對(duì)一訓(xùn)練，每次60 min，中間休息10 min，每周1 次，10 次為一個(gè)療程。訓(xùn)練步驟：音素-音節(jié)-詞組-短句。家長(zhǎng)共同參與模式，每節(jié)課結(jié)束后，告知家長(zhǎng)訓(xùn)練要領(lǐng)，由家長(zhǎng)回家督促訓(xùn)練。

1.3.2 訓(xùn)練前準(zhǔn)備

1.3.2.1 呼吸的訓(xùn)練 站立位，將手放在患兒的腹部，囑患兒深深的呼出一口氣，肚子先癟下去，停留數(shù)秒，再慢慢的深深吸一口氣，讓肚子鼓起來(lái)，然后發(fā)“wu”,盡量不間斷持續(xù)30 s，可以重復(fù)10～15 次，并要求回家自行重復(fù)練習(xí)。

1.3.2.2 腭咽閉合功能的訓(xùn)練 (1)“i”音訓(xùn)練 發(fā)“i”音時(shí)要求口角向兩側(cè)外展，上下齒對(duì)齊，禁忌發(fā)音時(shí)下頜前后左右擺動(dòng);(2)挺軟腭半打哈欠法來(lái)鍛煉軟腭上抬，改善腭咽閉合;(3)blowing test: 吹水泡時(shí)吸管管徑0.5 cm左右，水泡吹的小而多，一口氣達(dá)20 s為目標(biāo)。對(duì)于鼻漏氣明顯，吹不起來(lái)水泡的小朋友，可以嘗試先捏住鼻子，待患兒逐漸適應(yīng)由口腔向外吹水泡后，再改為半捏鼻，直至最后完全松手。

1.3.2.3 口部操 (1)噴唇，先閉緊雙唇，再讓讓患兒對(duì)著自己的手背吹氣，發(fā)出“pu/pu”的聲音?？梢杂眠@個(gè)方法快速教會(huì)患兒“p”的發(fā)音;(2)咧唇，將嘴角盡可能地向兩邊伸展、咧嘴，可以先撅嘴，然后快速咧嘴，通過(guò)發(fā)i-u, i-u來(lái)練習(xí)?？谛途毩?xí)非常重要，因?yàn)殡窳研g(shù)后兒童在練習(xí)/s/音時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)口腔打不開(kāi)，喜歡用嘴唇包住牙齒發(fā)音，而造成/s/音清晰度下降;(3)舌肌力量訓(xùn)練:第一個(gè)是刮舌：舌尖抵下齒背，上牙齒，去刮舌面，舌體貼住齒背，隨著張嘴，一邊用牙齒刮舌面，一邊用力上挺舌面，它可以幫助打開(kāi)后口腔。第二個(gè)練習(xí)是頂舌，用舌尖頂兩腮，頂出一個(gè)大疙瘩，兩邊交替。第三個(gè)是伸舌練習(xí)。第四個(gè)是繞舌，用舌頭舔牙齒的齒背，從上牙齒齒背順時(shí)針360 ℃回旋，舔到下齒背，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)。

1.3.3 構(gòu)音訓(xùn)練

1.3.3.1 觸覺(jué)反饋，誘導(dǎo)/X/音 通過(guò)舌尖外伸舔棒棒糖，同時(shí)發(fā)/x/音訓(xùn)練(圖1)?？梢韵葟目谛捅馄饺?xi/xia/xie/xin/等的簡(jiǎn)單音節(jié)開(kāi)始練習(xí)，患兒比較容易學(xué)會(huì)、發(fā)對(duì)，待患兒舌肌有一定力量，能平穩(wěn)外伸舌體，再逐步修正/x/音的清晰度，進(jìn)一步進(jìn)行有口型變換如/xiong/xu/xiu/等的音節(jié)練習(xí)，然后是詞組-短句。單純的舌肌訓(xùn)練，過(guò)于枯燥，將不同口味的棒棒糖這種所有幼兒都喜愛(ài)的食品作為教具，既鍛練了舌肌，又教會(huì)了發(fā)音，一舉兩得。優(yōu)點(diǎn)：(1)能快速誘導(dǎo)出目標(biāo)音，增加兒童自信心，調(diào)動(dòng)其患兒的主動(dòng)參與能力；(2)當(dāng)患兒舌尖前伸舔棒棒糖時(shí)，不自主的帶出氣流，同時(shí)有效控制舌后縮，符合舌面音的發(fā)音特點(diǎn)。

圖1 舔棒棒糖同時(shí)發(fā)音

/X/音能熟練發(fā)出后，同樣的口型、音位下帶出/q/j/,區(qū)別是發(fā)音時(shí)更加用力。發(fā)/j/音最用力，雖然/j/屬于不送氣塞擦音，但并不是絕對(duì)的不送氣，如果完全沒(méi)有氣流送出,/j/就會(huì)脫落。待/x/q/j/均能正確發(fā)出后，通過(guò)praat觀察對(duì)比訓(xùn)練前后的語(yǔ)圖。

1.3.3.2 視覺(jué)反饋 誘導(dǎo)/s/音：輕咬舌尖發(fā)出/s/音同時(shí)吹動(dòng)紙片[9]，以紙片被吹得向前方飄出一段距離為正確。該方法的優(yōu)點(diǎn):(1)通過(guò)咬住舌尖，防止腭裂術(shù)后患兒最常見(jiàn)的發(fā)音時(shí)舌后縮，及控制舌不向左右移位，以免引起腭化和側(cè)化構(gòu)音;(2)通過(guò)視覺(jué)反饋，告訴患兒看到發(fā)音時(shí)紙片被吹動(dòng)為發(fā)音正確，讓患兒自己通過(guò)視覺(jué)來(lái)就判定自己發(fā)音是否正確，調(diào)動(dòng)了患兒的主觀能動(dòng)性;(3)有助于患兒固定口型在嘴角向兩邊咧的微笑狀態(tài)下發(fā)/s/音，有利于發(fā)出的/s/音更加清晰，然后按音素-音節(jié)-詞組-短句進(jìn)行練習(xí)。待/s/音能熟練發(fā)出后，同樣的方法誘導(dǎo)/c/z/,待/s/c/z/均能正確發(fā)出后，根據(jù)正常語(yǔ)圖特點(diǎn)，通過(guò)praat進(jìn)行訓(xùn)練前后的語(yǔ)圖對(duì)比。

/x/s/是擦音，正常語(yǔ)圖上表現(xiàn)為一片雜亂的雨潲狀豎線紋樣摩擦段亂紋，/c/q/是送氣塞擦音，正常表現(xiàn)為一條細(xì)而窄的輔音沖直條，之后緊接亂紋，但比較淡，/z/j/是不送氣塞擦音，亂紋段較送氣塞擦音短，三者區(qū)別非常明顯。

1.3.3.3 在訓(xùn)練過(guò)程中，隨時(shí)通過(guò)筆者自行設(shè)計(jì) 已獲專(zhuān)利的簡(jiǎn)易鼻漏氣檢測(cè)裝置(圖2)進(jìn)行Fogged mirror test，因?yàn)榛純喊l(fā)音時(shí)會(huì)有不可聞及的鼻漏氣影響患兒的語(yǔ)音清晰度，通過(guò)觀察患兒發(fā)音時(shí)鼻漏氣是否被控制，間接判斷患兒發(fā)音時(shí)是否做到了的腭咽閉合，如果沒(méi)做到，加強(qiáng)吹氣球、吹水泡及“i”音的訓(xùn)練。

圖2 簡(jiǎn)易霧鏡

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別對(duì)兩組患兒訓(xùn)練前后舌尖前音、舌面音語(yǔ)音清晰度進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 舌面音、舌尖前音構(gòu)音障礙的特點(diǎn)

低齡組兒童，舌面音、舌尖前音構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為脫落、弱化，適齡組兒童中腭化構(gòu)音2 例，側(cè)化構(gòu)音3 例，咽喉摩擦音2 例。

2.2 兩組患兒訓(xùn)練前后，舌尖前音、舌面音清晰度比較

訓(xùn)練前兩組患兒舌尖前音與舌面音語(yǔ)音清晰度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，2 組患兒的訓(xùn)練時(shí)間與錯(cuò)誤音個(gè)數(shù)明顯相關(guān)，經(jīng)過(guò)6～15 次訓(xùn)練后，鼻漏氣基本消失，舌尖前音和舌面音語(yǔ)音清晰度提高，有顯著差異(表3)。

表3 2 組中VPC患兒訓(xùn)練前后舌尖前音、舌面音清晰度

3 討 論

舌尖前音、舌面音占腭裂術(shù)后患兒語(yǔ)音障礙常累及的壓力性輔音(除外鼻輔音m/n和舌尖后濁擦音r)的33%(6/18)，舌尖前音和舌面音發(fā)生錯(cuò)誤的類(lèi)型不僅有脫落、弱化，還存在腭化、側(cè)化等異常構(gòu)音。本研究發(fā)現(xiàn)低齡兒童舌尖前音、舌面音錯(cuò)誤類(lèi)型以脫落、弱化為主，適齡兒童則還會(huì)出現(xiàn)腭化(2/17)、側(cè)化構(gòu)音(3/17)、咽喉摩擦音(2/17)。Gosy等[10]研究顯示構(gòu)音異常患者可能存在信息處理障礙。Eadie等[11]的研究發(fā)現(xiàn)存在構(gòu)音異常的4歲患兒中有20.8%合并認(rèn)字困難、1.6%～8.1%并發(fā)閱讀障礙。由此可見(jiàn)，腭裂術(shù)后遺留的語(yǔ)音障礙嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，造成閱讀、書(shū)寫(xiě)、表達(dá)等能力均低下，盡早恢復(fù)患兒正常語(yǔ)音，有利于患兒的健康成長(zhǎng)。

腭整復(fù)手術(shù)為腭裂患兒語(yǔ)音治療創(chuàng)造完整的生理解剖結(jié)構(gòu)，語(yǔ)音訓(xùn)練是矯正腭裂語(yǔ)音的唯一重要手段[12-13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者提倡腭裂修復(fù)術(shù)后語(yǔ)音治療年齡是4 歲，因?yàn)榇藭r(shí)患兒能較好的配合語(yǔ)音治療并具備習(xí)得發(fā)音方法的領(lǐng)悟能力[14]。但臨床可見(jiàn)一些3～4 歲完全缺乏口腔構(gòu)音但具有強(qiáng)烈發(fā)音意愿的兒童，家長(zhǎng)非常焦慮。其次，腭裂手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)15%～43%的腭咽閉合不全[15],國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家建議的手術(shù)年齡一般在4～5 歲，口腔構(gòu)音缺乏就不能收集患兒足夠的評(píng)價(jià)語(yǔ)音資料樣本，嚴(yán)重影響患兒腭咽閉合功能的正確評(píng)估。因此，盡早的語(yǔ)音治療，不僅鍛煉了患兒的唇舌靈活度及腭咽閉合功能，而且有利于患兒身心健康，為患兒后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

本研究對(duì)低齡兒和適齡兒訓(xùn)練時(shí)，一般采用由摩擦音-塞擦音，按輔音發(fā)展順序由舌面音-舌尖前音進(jìn)行，但這并不絕對(duì)的，最終根據(jù)患兒錯(cuò)誤音的可誘導(dǎo)性來(lái)確定。通過(guò)游戲、舔棒棒糖等對(duì)腭裂術(shù)后低齡兒童語(yǔ)音進(jìn)行訓(xùn)練，與 4～6 歲適齡段兒童的語(yǔ)音訓(xùn)練次數(shù)及訓(xùn)練效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，低齡兒童的理解力、配合能力低于適齡兒童，需要語(yǔ)音師首先具備有豐富的“讓小朋友開(kāi)口”的語(yǔ)言訓(xùn)練技巧，其次語(yǔ)音師要有足夠的耐心，在訓(xùn)練過(guò)程中要學(xué)會(huì)等待，多數(shù)時(shí)候患兒在模仿一個(gè)音時(shí)，會(huì)停滯2～3 min的反應(yīng)時(shí)間，當(dāng)幼兒領(lǐng)會(huì)發(fā)音方法后，低齡兒童會(huì)很快將學(xué)會(huì)的方法泛化到同種發(fā)音方式的音，語(yǔ)音的清晰度會(huì)出現(xiàn)大幅提高的現(xiàn)象，且沒(méi)有太多異常發(fā)音習(xí)慣的干擾。但適齡組兒童在訓(xùn)練時(shí)泛化能力低于低齡組兒童，容易受錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣的干擾。舌尖前音和舌面音的訓(xùn)練次數(shù)兩組患兒無(wú)顯著差異。

本研究自行設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)易鼻漏氣檢測(cè)裝置，檢測(cè)鼻漏氣非常方便，兒童接受度也非常好。舌尖前音和舌面音都屬于壓力性輔音，發(fā)音時(shí)需要患者腭咽完全閉合、沒(méi)有鼻漏氣來(lái)保證足夠的口腔壓力，能更清晰的發(fā)出目標(biāo)音。在感官探索性游戲發(fā)音訓(xùn)練過(guò)程中，配合Fogged mirror test及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)音時(shí)的鼻漏氣，及時(shí)予以調(diào)正，有效的保證訓(xùn)練效果。

游戲療法最早由美國(guó)的加力.蘭德雷思博士提出，他創(chuàng)立了全世界最大的游戲治療中心，并撰寫(xiě)了《游戲治療》。對(duì)兒童而言，讓他們用語(yǔ)言描述自己發(fā)音時(shí)的感受，按照每個(gè)音的發(fā)音部位和發(fā)音方式來(lái)讓他們領(lǐng)悟并學(xué)會(huì)正確發(fā)音很難，尤其是低齡組兒童。但用游戲、糖果引發(fā)他們將興趣點(diǎn)集中在游戲、糖果上，而不是發(fā)音問(wèn)題，既滿足兒童好動(dòng)需求，同時(shí)使兒童在訓(xùn)練的過(guò)程中身體放松，有效的緩解兒童喉部塞音。Chapman等[16]和Hutters等[17]均研究顯示在早期發(fā)音階段，腭裂兒童與正常兒童的語(yǔ)音發(fā)展相比較，出現(xiàn)較少的口腔塞音(oral stop)而出現(xiàn)較多的喉部塞音(glottal stops)。此外，除了上述兩種矯正構(gòu)音方法的游戲外，在目標(biāo)音素發(fā)出后的音節(jié)-短句鞏固訓(xùn)練時(shí)，可以配合繪畫(huà)、繪本、折紙、動(dòng)漫等游戲，吸引患兒發(fā)音，使語(yǔ)音訓(xùn)練脫離枯燥的說(shuō)教模式。

本研究認(rèn)為4 歲是最佳的語(yǔ)音訓(xùn)練年齡，但如果找到了合適的方法，將語(yǔ)音治療的年齡適當(dāng)?shù)那耙?，更有助于腭裂術(shù)后兒童語(yǔ)音發(fā)展。一方面:根據(jù)正常兒童語(yǔ)音發(fā)展進(jìn)程，舌尖前音4 歲左右出現(xiàn)，但對(duì)于腭裂術(shù)后兒童，屬于語(yǔ)音障礙高發(fā)人群，發(fā)音普遍存在舌肌無(wú)力和習(xí)慣性舌后縮，語(yǔ)音訓(xùn)練可以優(yōu)先訓(xùn)選擇舌面音，來(lái)鍛煉舌肌，控制舌后置，促進(jìn)舌尖前音的正確發(fā)出。另一方面:對(duì)于因缺乏口輔音而造成腭咽閉合功能不容易判斷的低齡兒童，盡早學(xué)會(huì)正確的發(fā)音部位和方法后，如果發(fā)一些與腭咽閉合功能相關(guān)的輔音時(shí)，鼻音、鼻漏氣依然明顯，結(jié)合鼻咽纖維鏡檢查、頭側(cè)位發(fā)音片等客觀檢查，就可以精確評(píng)估腭咽閉合的程度和閉合類(lèi)型，有效提高了手術(shù)的精準(zhǔn)率。

眾多學(xué)者的研究表明[18]，嬰幼兒語(yǔ)言早期發(fā)音的質(zhì)與量與隨后語(yǔ)音與語(yǔ)言的進(jìn)步存在相關(guān)性，腭裂手術(shù)時(shí)間提前受多種因素的限制，游戲療法中的一些方法和理念，值得腭裂術(shù)后低齡語(yǔ)音障礙兒童進(jìn)行語(yǔ)音治療時(shí)借鑒。