王捍國

710032 西安，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院牙體牙髓病科

根管外科是采用外科手術(shù)去除根管內(nèi)外感染并封閉根管系統(tǒng)以治療牙髓根尖周病的方法。顯微根管外科是借助于手術(shù)顯微鏡的放大和照明功能，使用顯微器械和超聲工作系統(tǒng)以及生物活性材料進(jìn)行根管外科手術(shù)，包括顯微根尖外科、顯微牙根外科和顯微意向再植術(shù)3 種類型。其中，顯微根尖外科最為常用，包括麻醉、切開翻瓣?duì)坷?、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、染色探查、根管逆行預(yù)備、根管逆行充填、縫合9 個步驟。相較于傳統(tǒng)的根尖外科手術(shù)，顯微根尖外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，如根尖定位準(zhǔn)確、去骨開窗小、根尖切除角度小、根尖切除截面探查清晰明確、根管逆行預(yù)備精確等。因此，顯微根尖外科操作精確、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，成功率高達(dá)90%以上，顯著高于傳統(tǒng)根尖外科[1-9]。

顯微根尖外科操作步驟較多、技術(shù)和設(shè)備要求較高，此外，因?yàn)槿砗途植慷嘁蛩氐挠绊?，病例之間手術(shù)難度差別較大。因此，臨床上亟需難度評估系統(tǒng)，在患牙行顯微根尖外科手術(shù)前全面評估手術(shù)難易度。目前僅有專著《牙體牙髓病科診療與操作常規(guī)》中有章節(jié)簡述《根尖外科手術(shù)難度評估標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容較為簡單，項(xiàng)目較少[10]。顯微根尖外科手術(shù)難度影響因素更多、更復(fù)雜，其難度評估尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

因此，筆者結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，參考根管治療難度評估系統(tǒng)，立足于顯微根尖外科的基本原理和步驟，根據(jù)顯微根尖外科相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，納入難度評估因素，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)”，以期發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對手術(shù)高危因素、輔助臨床決策以及指導(dǎo)分級治療。

1 顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)簡介

根據(jù)顯微根尖外科手術(shù)操作步驟，通過體外研究、臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法，難度評估系統(tǒng)納入6 個一級項(xiàng)目，包括手術(shù)入路、鄰近解剖結(jié)構(gòu)、牙根、根管和美學(xué)，再進(jìn)一步細(xì)分為22 個二級項(xiàng)目，見表1。需要說明的是：單項(xiàng)評估時，多根牙分別評估每牙根難度、多根管分別評估每根管難度，計(jì)最高難度；總體評估時，多牙位分別評估每牙難度，計(jì)最高難度。

表1 顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)

1.1 全身情況

顯微根尖外科手術(shù)需要患者具有能夠接受口腔局部手術(shù)的全身健康狀況。臨床通常采用美國麻醉學(xué)協(xié)會(ASA)的分類系統(tǒng)評估，分為以下5 級：(1)1 級，無全身疾病，健康；(2)2 級，中度全身性疾病，但無功能障礙，如控制良好的高血壓；(3)3 級，嚴(yán)重全身疾病，影響其活動；(4)4 級，嚴(yán)重全身疾病，不能活動，甚至可危及生命安全；(5)5 級，患者必須在24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，否則危及其生命。處于4、5 級的患者，首先進(jìn)行全身疾病治療，待恢復(fù)健康后再擇期行顯微根尖外科手術(shù)?；颊咛幱?、2、3 級時，可行顯微根尖外科手術(shù)，對應(yīng)難度為“易”、“中”和“難”。

1.2 手術(shù)入路

手術(shù)入路主要與切開翻瓣?duì)坷?、去骨開窗兩個步驟相關(guān)。

1.2.1 牙位 總體說來，牙位越靠前，手術(shù)入路越容易；從醫(yī)、助、患三者體位來看，下頜牙難于上頜牙。因此，上頜前牙評估為“易”，上頜前磨牙、下頜前牙和下頜前磨牙評估為“中”，上頜和下頜磨牙評估為“難”。需要明確的是：顯微根尖外科手術(shù)常規(guī)為唇頰側(cè)入路，而上頜第一磨牙腭根手術(shù)通常為腭側(cè)入路(若根尖遠(yuǎn)離上頜竇底且根分叉明顯破壞，可行頰側(cè)入路穿根手術(shù))，患者取側(cè)臥位，需大張口，術(shù)野暴露不佳，手術(shù)入路非常困難，且鄰近腭大神經(jīng)血管束，直接總體評估為“難”，無需考慮其它二級項(xiàng)目。另外，因?yàn)槭中g(shù)入路更困難、更鄰近腭大神經(jīng)血管束，上頜第二磨牙腭根通常不行腭側(cè)入路的顯微根尖外科手術(shù)。

1.2.2 唇頰部軟組織張力 切開翻瓣后需同時牽拉唇頰部軟組織和黏骨膜瓣以暴露術(shù)野，因此，唇頰部軟組織張力越大，術(shù)中牽拉越困難。術(shù)前評估唇頰部肌肉厚度、口裂寬度和前庭溝深度3 個因素，并進(jìn)行模擬牽拉暴露患牙根尖部，綜合評估患者閉口位、暴露術(shù)野時唇頰部軟組織張力，定性為“小”、“中”和“大”，對應(yīng)難度為“易”、“中”和“難”。

1.2.3 唇頰側(cè)骨板厚度 準(zhǔn)確定位根尖并去骨開窗的難度與患牙根尖部唇頰側(cè)骨板厚度密切相關(guān)。術(shù)前CBCT確定其厚度，若小于1 mm(顯微探針可輕易穿透)甚至缺失，評估為“易”；若大于4 mm，評估為“難”；1～4 mm評估為“中”。

1.2.4 竇道 若患牙有竇道且位于其根尖部，根尖定位容易，評估為“易”；若無竇道，但術(shù)前根尖X線片和CBCT顯示根尖周存在明顯透射影、骨質(zhì)明顯破壞，唇頰側(cè)皮質(zhì)骨無論完整或破壞，根尖定位不難，評估為“中”；若患牙有竇道但不在患牙根尖部(如患牙根分叉區(qū)、鄰牙、甚至遠(yuǎn)離患牙處)，去骨開窗容易發(fā)生定位錯誤，或者患牙無竇道且根尖周無明顯透射影、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，根尖定位和去骨開窗困難，此兩種情況都評估為“難”。

1.3 鄰近解剖結(jié)構(gòu)

損傷上頜竇、下頜管等鄰近解剖結(jié)構(gòu)是顯微根尖外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生于去骨開窗、根尖周刮治和根尖切除3 個步驟，需要術(shù)前仔細(xì)評估、術(shù)中精準(zhǔn)操作，或者選擇替代方法(如根管再治療術(shù)、意向再植術(shù))以避免損傷。二級項(xiàng)目主要包括下頜神經(jīng)管、頦孔、上頜竇和鄰牙/種植體4 項(xiàng)。鼻腭管在上頜前牙手術(shù)時損傷的可能性較小而且損傷后危害很小，因此評估系統(tǒng)未予納入；腭大神經(jīng)血管束僅在上頜第一磨牙腭根手術(shù)時考慮，而此類型已總體評估為“難”，因此評估系統(tǒng)未予納入。

術(shù)前CBCT分析時，測量起點(diǎn)通常為患牙根尖，若患牙根尖周存在大面積透射影而緊鄰解剖結(jié)構(gòu)時，術(shù)中根尖周刮治時易損傷鄰近解剖結(jié)構(gòu)，測量起點(diǎn)修訂為透射影邊緣。

1.3.1 下頜神經(jīng)管 下頜神經(jīng)管位于下頜后牙區(qū)，內(nèi)含下頜神經(jīng)血管束。若手術(shù)患牙為下頜后牙，術(shù)前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影根方邊緣距離下頜神經(jīng)管的冠根向垂直距離。因?yàn)槿ス情_窗的直徑為4 mm、半徑為2 mm，選擇2 mm和4 mm為界標(biāo)，距離大于4 mm評估為“易”、2～4 mm評估為“中”、小于2 mm評估為“難”。

1.3.2 頦孔 頦孔通常位于前磨牙區(qū)，內(nèi)含頦神經(jīng)血管束。若手術(shù)患牙為下頜前磨牙，術(shù)前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影根方邊緣距離頦孔的冠根向垂直距離，評估標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.3.3 上頜竇 若手術(shù)患牙為上頜后牙，術(shù)前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影邊緣距離上頜竇底或前壁的最小距離，評估標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.3.4 鄰牙/種植體 術(shù)前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影邊緣距離鄰牙牙根或相鄰種植體的最小距離，評估標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.4 牙根

牙根相關(guān)的二級項(xiàng)目包括數(shù)目、長軸方向、根管壁厚度和頰舌徑，與去骨開窗、根尖切除、根管逆行預(yù)備和充填等操作密切相關(guān)。

1.4.1 數(shù)目 單根評估為“易”，雙根評估為“中”，三根及以上評估為“難”。

1.4.2 長軸方向 萌出異常、牙外傷、正畸治療等可能會導(dǎo)致牙根長軸唇頰向或者舌腭向旋轉(zhuǎn)，根尖則偏向唇頰側(cè)或者舌腭側(cè)，相應(yīng)的，去骨開窗、根尖切除、根管逆行預(yù)備和充填等操作會變得簡單或者困難。因此，術(shù)前觀察牙冠位置、CBCT測量患牙牙根長軸與正常鄰牙或?qū)?cè)同名牙牙根長軸間角度，相同(正常)或者唇頰傾評估為“易”，小于等于10°的舌腭傾評估為“中”，大于10°的舌腭傾評估為“難”。

1.4.3 根管壁厚度 根管逆行預(yù)備完成后根管壁需要至少1 mm厚度，這樣牙體組織具備足夠抗力，避免繼發(fā)性牙根折裂。術(shù)前CBCT分析，在距根尖3 mm處的根尖切除截面上，測量從根管至各方向牙根表面的距離，即根管壁厚度，計(jì)最小值。厚度大于2 mm評估為“易”，1～2 mm為評估“中”，小于1 mm評估為“難”。

1.4.4 頰舌徑 根尖切除時通常采用牙鉆頰舌向切除或磨除根尖3 mm，牙根頰舌徑越大，完成根尖切除的難度越大，例如，不易去盡根尖段3 mm舌腭側(cè)牙根、難于保持根尖切除截面垂直于牙根長軸等。因此，術(shù)前CBCT測量距根尖3 mm處牙根頰舌徑，根據(jù)牙齒解剖學(xué)數(shù)據(jù)，小于4 mm評估為“易”，4～8 mm為評估“中”，大于8 mm評估為“難”。

1.5 根管

根管相關(guān)二級項(xiàng)目最多，包括數(shù)目、充填否、彎曲度、鈣化、峽部、根管樁、分離器械和穿孔8 個，主要與根管逆行預(yù)備和充填兩個步驟密切相關(guān)。

1.5.1 數(shù)目 單一牙根內(nèi)根管數(shù)目越多，形態(tài)越復(fù)雜，操作越困難。單根管評估為“易”，雙根管評估為“中”，三根管及以上評估為“難”。

1.5.2 充填否 術(shù)前影像學(xué)檢查，若根管內(nèi)有牙膠等充填但不密合，根管逆行預(yù)備時有牙膠示蹤方向且清除根管充填物容易，評估為“易”；若根管內(nèi)有牙膠等充填且致密，預(yù)備方向確定但清除根管充填物較為困難，評估為“中”；若根管內(nèi)無充填，無牙膠示蹤，預(yù)備方向較難把握，特別是彎曲細(xì)小根管，評估為“難”。

1.5.3 彎曲度 根管彎曲度越大，根管逆行預(yù)備時越容易發(fā)生根管偏移甚至穿孔。術(shù)前CBCT分析，采用Schneider法測量根尖切除3 mm后根管近遠(yuǎn)中向以及頰舌向彎曲度，計(jì)最大值，若彎曲度小于10°評估為“易”，10°～20°評估為“中”，大于20°評估為“難”。

1.5.4 鈣化 牙外傷、牙髓治療、牙周炎、牙齒發(fā)育異常等可導(dǎo)致根管鈣化，根管逆行預(yù)備時因?yàn)楦芗?xì)小甚至完全堵塞、且無牙膠引導(dǎo)方向，操作困難。因此，術(shù)前根尖X線片和CBCT分析，若見清晰根管影像，提示無鈣化，評估為“易”；若根管影像斷續(xù)，提示根管部分鈣化，評估為“中”；若無根管影像，提示根管完全鈣化，評估為“難”，多見于遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全患牙。

1.5.5 峽部 上頜第一磨牙近頰根、上頜前磨牙、下頜第一磨牙近中根等常常存在根管峽部(isthmus)，細(xì)小狹窄、無牙膠充填，根管逆行預(yù)備困難，易發(fā)生根管偏移、穿孔甚至牙根折裂等并發(fā)癥。術(shù)前CBCT評估距根尖3 mm處根管形態(tài)，若無峽部，評估為“易”；有粗短峽部，評估為“中”；有細(xì)長峽部，根管逆行預(yù)備最為困難，評估為“難”。

1.5.6 根管樁 根尖切除、根管逆行預(yù)備和充填通常需要6 mm長度，根管樁末端與根尖的距離小于6 mm會影響此三步操作。因此，若無根管樁，或者有根管樁、但末端距根尖大于6 mm，常規(guī)操作即可，評估為“易”；若為纖維樁、且末端距根尖小于6 mm，因?yàn)槠淇杀怀暪ぷ骷馊コm當(dāng)長度，從而逆行預(yù)備至3 mm深度，手術(shù)操作較為困難，評估為“中”；若為金屬樁、且末端距根尖小于6 mm，因?yàn)槌暪ぷ骷怆y以去除金屬樁至理想深度，手術(shù)操作非常困難，評估為“難”。

1.5.7 分離器械 根管頸部和中部的分離器械通常采用根管再治療正向取出。若分離器械位于根尖部甚至根管外，宜采用手術(shù)方法取出。若無分離器械、或者其位于根尖部且短于3 mm(可直接行根尖切除，將分離器械和切除根尖一起取出)，評估為“易”；若分離器械位于根尖部且長于3 mm，小心行根尖切除，注意勿切斷分離器械以保持其完整，暴露分離器械根尖段后，采用夾取法或者超聲法等方法取出，有一定難度，評估為“中”；若分離器械位于根管外的根尖周組織，術(shù)中定位發(fā)現(xiàn)困難，若合并慢性根尖周炎，分離器械位于肉芽組織、囊腫或者膿腫內(nèi)，位置不固定，術(shù)中不僅發(fā)現(xiàn)困難，而且易發(fā)生移位、脫落等并發(fā)癥，難度大，評估為“難”。

1.5.8 穿孔 若無穿孔或者其位于根尖部(可直接根尖切除以去除穿孔)，評估為“易”；若位于根中部唇頰面或者牙根頸部，入路良好，評估為“中”；若位于根中部鄰面或者舌腭面，入路困難，評估為“難”。

1.6 美學(xué)

美學(xué)僅含冠部修復(fù)體1 個二級項(xiàng)目。翻瓣范圍通常包括患牙和近遠(yuǎn)中各1 顆鄰牙，患牙或(和)鄰牙有冠部修復(fù)體時，若行齦溝內(nèi)水平切口，術(shù)后牙齦有可能退縮，影響美學(xué)效果。因此，患牙或(和)鄰牙無冠部修復(fù)體、或者雖有冠部修復(fù)體但術(shù)后需重行冠部修復(fù)，顯微根尖外科手術(shù)的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)很小，評估為“易”；患牙或(和)鄰牙有冠部修復(fù)體而位于非美學(xué)區(qū)，手術(shù)的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較小，評估為“中”；患牙或(和)鄰牙有冠部修復(fù)體且位于美學(xué)區(qū)，需要根據(jù)牙齦生物型、附著齦寬度等情況，采用附著齦水平切口或者齦乳頭基部切口(papilla-base incision)以避免牙齦退縮的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)敏感性高，評估為“難”。

1.7 總體評估

參考根管治療難度評估系統(tǒng)相關(guān)文獻(xiàn)[11-14]并經(jīng)臨床初步驗(yàn)證，確定總體評估方案如下：根據(jù)22 個二級項(xiàng)目的評估結(jié)果，分別合計(jì)“易”、“中”和“難”項(xiàng)目數(shù)量，若“中”≤3且“難”=0，總體評估為“易”；若“難”>3，總體評估為“難”；其余情況，包括“難”=0且“中”>3、或者1≤“難”≤3，總體評估為“中”。其中，上頜第一磨牙腭根腭側(cè)入路手術(shù)直接總體評估為“難”。

即使同一牙位，因?yàn)槠渌?1 個二級項(xiàng)目評估結(jié)果的差異，總體評估難度可能不同(表2，圖1～3)。

表2 病例1、2、3的顯微根尖外科手術(shù)難度評估表

圖1 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術(shù)難度評估為“易”(病例1)

圖2 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術(shù)難度評估為“中”(病例2)

圖3 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術(shù)難度評估為“難”(病例3)

2 討 論

根管內(nèi)感染持續(xù)、根管外細(xì)菌生物膜的形成以及真性囊腫的存在，是根管治療失敗的主要原因[1-3]。顯微根尖外科是在牙髓根尖周病患牙根尖部進(jìn)行根尖周刮治、根尖切除、根管逆行預(yù)備和充填的顯微根管外科。顯微根尖外科遵循與根管(再)治療相同的生物學(xué)原則，即清除感染、封閉根管系統(tǒng)避免再感染、保存健康牙體組織。首先，在清除感染方面，根管(再)治療只能清除根管內(nèi)感染，而顯微根尖外科手術(shù)可以同時清除根管內(nèi)感染、根管外細(xì)菌生物膜以及真性囊腫[2-9]。在手術(shù)系列步驟中，根尖周刮治可清除根管外細(xì)菌生物膜以及真性囊腫，根尖切除可徹底去除根尖段3 mm的復(fù)雜根管系統(tǒng)(包括98%的根尖分歧和93%的側(cè)支根管，根管內(nèi)感染持續(xù)的主要原因)和根管外細(xì)菌生物膜，根管逆行預(yù)備可徹底清除根尖切除后的根尖段至少3 mm的根管內(nèi)感染。因此，顯微根尖外科手術(shù)可以清除根尖段至少6 mm的根管內(nèi)感染。其次，在封閉根管系統(tǒng)方面，因?yàn)楦苣嫘谐涮畹腗TA、iRoot BP等生物陶瓷材料具有親水、結(jié)固后不收縮等優(yōu)點(diǎn)，可以獲得良好的機(jī)械性封閉，此外，iRoot BP還可通過水合反應(yīng)形成羥基磷灰石晶體并誘導(dǎo)根尖周組織形成，獲得生物學(xué)封閉，增加了根尖封閉效果[15-16]。另外，若患牙因冠方修復(fù)體不密合、缺損、繼發(fā)齲等導(dǎo)致冠方封閉不良，可在術(shù)前或術(shù)后近期更換修復(fù)體，形成良好冠方封閉，以保持遠(yuǎn)期療效。最后，在保存健康牙體組織方面，根尖切除3 mm后通?？梢员ＷC患牙1∶1的冠根比，而且因?yàn)檠栏叔F形，根尖切除導(dǎo)致牙周膜面積損失較少。三維有限元分析牙冠為9 mm、牙根為12 mm的單根牙模型，結(jié)果表明根尖切除最長可達(dá)6 mm(此時冠根比為3∶2)而不影響牙根的機(jī)械力學(xué)特性[17]。值得注意的是，若術(shù)前牙本質(zhì)完整無缺損，根尖切除、根管逆行預(yù)備等手術(shù)操作并不會導(dǎo)致牙本質(zhì)微裂等缺損的發(fā)生[18]。

筆者結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，參考根管治療難度評估系統(tǒng)，立足于顯微根尖外科的基本原理和步驟，根據(jù)顯微根尖外科相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，通過體外研究、臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法，納入難度評估因素，針對根管治療失敗(根管治療后疾病)患牙，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)”。在顯微根尖外科是適應(yīng)證的前提下，該系統(tǒng)納入手術(shù)操作相關(guān)的難度評估因素，分為6 個一級項(xiàng)目，包括全身情況、手術(shù)入路、鄰近解剖結(jié)構(gòu)、牙根、根管和美學(xué)，進(jìn)一步細(xì)分為22 個二級項(xiàng)目進(jìn)行單項(xiàng)評估，然后總體評估確定顯微根尖外科手術(shù)難度。

需要說明的是：該系統(tǒng)中未將牙周狀況、病損類型等較為常見的因素納入。牙周狀況影響手術(shù)的預(yù)后，嚴(yán)重的牙周炎可顯著降低療效；然而，牙周狀況對于手術(shù)操作的難易度并無明顯影響，因此不納入難度評估。類似的，根尖周病損類型可能影響手術(shù)預(yù)后，如根尖周頰腭側(cè)穿通型病損發(fā)生瘢痕愈合的可能性較大，但并不影響手術(shù)操作的難易度，因此也未納入。

顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)可應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對手術(shù)高危因素、輔助臨床決策和指導(dǎo)分級治療，還可應(yīng)用于?？漆t(yī)師技能考核和臨床教學(xué)質(zhì)量的評價。該系統(tǒng)提供了22 項(xiàng)單項(xiàng)評估信息，包括手術(shù)操作全部步驟，每一單項(xiàng)都可能是高危因素。針對評估為“難”的高危因素，醫(yī)師需充分準(zhǔn)備并在術(shù)中采用相應(yīng)措施，以避免并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率。例如，若患者全身健康狀況不良、ASA 3 級，應(yīng)在相應(yīng)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前術(shù)后給藥，并由麻醉科醫(yī)師在心電監(jiān)護(hù)下給予鎮(zhèn)靜和局部麻醉；鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的距離小于2 mm，根尖周刮治時損傷神經(jīng)血管束、鄰牙或者上頜竇穿孔的可能性較大，此時應(yīng)采用選擇性根尖周刮治，保留部分肉芽組織；根管若完全鈣化、重度彎曲，根管逆行預(yù)備時應(yīng)特別注意預(yù)備方向，同時可適當(dāng)減少預(yù)備深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若存在細(xì)長峽部，適當(dāng)增加根尖切除長度，峽部逆行預(yù)備時需采用較細(xì)超聲工作尖，注意預(yù)備方向并適當(dāng)減少預(yù)備深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若有金屬根管樁、且末端距根尖小于6 mm，應(yīng)在適當(dāng)減少根尖切除長度的同時，環(huán)繞金屬根管樁進(jìn)行適當(dāng)深度的逆行預(yù)備，注意勿發(fā)生偏移甚至穿孔；對于根管外分離器械，需要術(shù)前CBCT精確定位，術(shù)中小心暴露分離器械，勿移位并保持其完整性，顯微鑷精準(zhǔn)夾住并取出分離器械，勿脫落。

根管治療術(shù)是目前治療牙髓根尖周病最常用的有效方法，顯微根管治療術(shù)采用現(xiàn)代的理論、方法、材料和器械設(shè)備，其成功率可高達(dá)90%。對于根管治療失敗(根管治療后疾病)的患牙，需要進(jìn)行根管再治療和(或)根管外科，臨床研究結(jié)果顯示兩者間療效無明顯差異[1]。治療方案的選擇，需要評估根管治療質(zhì)量、冠方封閉/修復(fù)體質(zhì)量、牙周狀況、治療難度、治療時長和次數(shù)、術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥、預(yù)后、費(fèi)用、術(shù)者能力和醫(yī)療設(shè)備條件、患者主觀意愿等多種因素，綜合判斷后做出臨床決策[1-4]。其中，治療難度是臨床決策的一個參考因素，難度越大，則操作越復(fù)雜、技術(shù)敏感性越高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越大、預(yù)后不確定性增加。根管治療失敗后，若患牙為顯微根尖外科適應(yīng)證，且其它決策因素相同或相似，采用該難度評估系統(tǒng)可以輔助確定治療方案。臨床典型情況是根尖段根管穿孔和根尖段分離器械，根管再治療難度分別為第9級和第10級[1]，技術(shù)敏感性高、耗時較長、去除健康牙體組織較多、并發(fā)癥可能性較大；顯微根尖外科手術(shù)單項(xiàng)評估為“易”或“中”，總體評估通常為“易”或“中”。因此，在其它臨床決策因素相同或相似的情況下，建議行顯微根尖外科手術(shù)。

“顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)”能夠總體評估病例難度，可以指導(dǎo)臨床分級治療，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時轉(zhuǎn)診患者，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高整體的治療質(zhì)量和效率。分級治療的前提是各層級醫(yī)師經(jīng)過顯微根尖外科的系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握其適應(yīng)證、非適應(yīng)證、規(guī)范化操作步驟、并發(fā)癥防治、療效評估等，并具備相應(yīng)器械和設(shè)備等條件?？傮w評估為“易”的病例，操作簡單、并發(fā)癥可能性小、預(yù)后好，口腔全科醫(yī)師即可完成；總體評估為“中”的病例，中等難度，操作不復(fù)雜、并發(fā)癥可能性不大、預(yù)后良，建議由?？漆t(yī)師完成；總體評估為“難”的病例，操作復(fù)雜、并發(fā)癥可能性較大、預(yù)后影響因素多，建議由高年資專科醫(yī)師完成。另外，該系統(tǒng)還可評估并選擇相同難度的臨床病例，應(yīng)用于專科醫(yī)師技能考核和臨床教學(xué)質(zhì)量的評價。

“顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)”為國際上首次提出并初步建立，存在一定不足和局限性，有待進(jìn)一步完善。在二級項(xiàng)目中，除立足于解剖學(xué)數(shù)據(jù)的定量指標(biāo)外，還有部分定性指標(biāo)，如“鈣化”、“峽部”等。另外，為了便于臨床使用，有的二級項(xiàng)目因繁就簡，將復(fù)雜因素簡單化。例如，綜合評估唇頰部肌肉厚度、口裂寬度和前庭溝深度3 個因素以確定“唇頰部軟組織張力”；“美學(xué)”則僅考慮手術(shù)難度相關(guān)的兩個最重要因素，即是否有冠部修復(fù)體、是否位于美學(xué)區(qū)。關(guān)于總體評估，國內(nèi)外多種根管治療難度評估系統(tǒng)有不同方法。美國AAE采用賦值量化總分法，即3 個一級項(xiàng)目17 個二級項(xiàng)目，單項(xiàng)評估為“易”、“中”和“難”，分別賦值為1 分、2 分和5 分，計(jì)總分，小于20 分總評為“易”、20～40 分為“中”、大于40 分為“難”，由不同層級醫(yī)師接診[11]。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院采用了直觀的3 級評分制和簡單的邏輯累加法運(yùn)算，即4 個一級項(xiàng)目19 個二級項(xiàng)目，單項(xiàng)評估，根據(jù)難度分為1、2、3 級(評分越高，難度越大)，然后總計(jì)各級數(shù)量，若全部為1級，總評為“普通難度”，有1項(xiàng)為2級，總評為“中等難度”，有1項(xiàng)為3級或者至少2 項(xiàng)為2 級，總評為“高難度”[12-14]。本系統(tǒng)結(jié)合以上兩種方法，采用了分類判定的方法，經(jīng)不同層級醫(yī)師臨床試用，可靠性和重復(fù)性良好，且使用較為簡便。目前課題組正在進(jìn)行后續(xù)的臨床研究，驗(yàn)證本評估系統(tǒng)，以進(jìn)一步完善。

總之，本文針對根管(再)治療失敗后需進(jìn)行顯微根尖外科手術(shù)的患牙，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)”。該系統(tǒng)納入手術(shù)操作相關(guān)因素，進(jìn)行單項(xiàng)的難度評估，然后總體評估確定顯微根尖外科手術(shù)難度。針對單項(xiàng)高危因素，醫(yī)師需術(shù)前充分準(zhǔn)備并在術(shù)中采用相應(yīng)措施，以避免并發(fā)癥發(fā)生；總體評估手術(shù)難度，輔助臨床決策并指導(dǎo)分級治療，還可應(yīng)用于醫(yī)患交流、?？漆t(yī)師技能考核和臨床教學(xué)質(zhì)量的評價?！帮@微根尖外科手術(shù)難度評估系統(tǒng)” 經(jīng)初步的臨床驗(yàn)證，具有良好的臨床應(yīng)用價值，同時還需要進(jìn)一步完善。

(致謝：空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院姜永醫(yī)師、王疆醫(yī)師、徐寧醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔醫(yī)院朱潔穎醫(yī)師、煙臺市口腔醫(yī)院盧志山醫(yī)師、上海市口腔醫(yī)院朱靜醫(yī)師、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院孫靜華醫(yī)師、濰坊口腔醫(yī)院夏天永醫(yī)師、山東大學(xué)口腔醫(yī)院崔平平醫(yī)師等在“難度評估項(xiàng)目”討論中給予的意見！)