包君麗，高欣元，彭坤明，劉 莉△

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150036；2 中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是由于睡眠時反復(fù)上氣道塌陷，造成上氣道阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠缺陷、低氧血癥、日間嗜睡、晨起頭痛等癥狀的綜合征［1］。1993—2013 年公布的多國家流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約22%的男性和17%的女性呼吸紊亂指數(shù)（AHI）≥5［2］。中國多家醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS患病率為3.5%～4.8%［3］。OSAS 通常會導(dǎo)致高血壓、胰島素抵抗、心肌梗死、中風(fēng)、心房顫動、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命［4］。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是OSAS 最常見、最有效的治療方法。然而CPAP 治療的副作用可能包括充血、流鼻涕、口干或流鼻血［5］，而且依從性差限制了其臨床應(yīng)用和療效［6］。針灸治療OSAS 有不良反應(yīng)小，操作簡便，療效快速確切等優(yōu)點。近年來大量文獻報道針灸治療OSAS 療效顯著［7］。本研究檢索了1980 年1 月至2020 年1 月中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang）、維普（VIP）、Pubmed 數(shù)據(jù)庫收錄的針灸治療OSAS 的臨床研究文獻，采用Excel、SPSS Statistics 22、IBM SPSS Modeler14.2 軟件對其選穴規(guī)律進行分析，以期為該病的針灸臨床選穴提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫CNKI、VIP 數(shù)據(jù)庫、WanFangData、Pubmed 數(shù)據(jù)庫；檢索年限：1980 年1 月至2020年1月；類型：針灸治療OSAS的臨床文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索式 中文檢索式：（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征or 睡眠呼吸暫停or 鼾證or 鼾眠）and（針刺or 針灸or 穴位or 電針）。英文檢索式：（Obstructive sleep apnea syndrome or OSAS）and（acupuncture）。

1.2.2 納入標準 1）研究對象為明確診斷為OSAS 的患者；2）針灸可以單獨使用也可以和藥物結(jié)合使用，治療方法限定于針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針及綜合運用以上方法；3）所選文獻具有明確的選穴（配穴）。

1.2.3 排除標準 1）個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、綜述文獻；2）一稿多投則將最近發(fā)表的納入研究；3）針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針順序進行取舍，如針刺與艾灸處方相同則只保留針刺處方；4）病例數(shù)少于10例的臨床研究。

1.2.4 數(shù)據(jù)標準化與數(shù)據(jù)庫的建立 1）數(shù)據(jù)的標準化：建立規(guī)范數(shù)據(jù)庫前參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，對穴位名稱和歸經(jīng)進行規(guī)范化處理；2）數(shù)據(jù)庫建立：用Excel 建立針灸治療OSAS 的數(shù)據(jù)庫，并將其導(dǎo)入SPSS Statistics 22、IBM SPSS Modeler 14.2軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用頻數(shù)統(tǒng)計方法統(tǒng)計所選文獻出現(xiàn)的證型頻數(shù)、所用穴位頻數(shù)、穴位歸經(jīng)頻數(shù)和特殊穴位頻數(shù)，分析其選穴規(guī)律，重點分析出現(xiàn)頻數(shù)較高的穴位，并結(jié)合中醫(yī)藥理論對結(jié)果進行分析。采用IBM SPSS Modeler 14.2 軟件對頻次≥5 次的穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則是用于知識發(fā)現(xiàn)的無監(jiān)督的機器學(xué)習(xí)方法，對中醫(yī)藥挖掘尤其適用。所采用的Apriori 算法是一種最有影響的挖掘布爾關(guān)聯(lián)規(guī)則頻繁項集的算法。設(shè)置最低支持度為10%，最小置信度為80%，最大前項為10，對穴位分別進行二階、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用SPSS Statistics 22 軟件對頻次≥5 次的穴位進行聚類分析。聚類分析指將物理或抽象對象的集合分組為由類似的對象組成的多個類的分析過程，能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，擁有全面性和客觀性等特征。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入共檢索出320 篇文獻，根據(jù)重復(fù)文獻和排除標準排除280 篇文獻，最終納入文獻40 篇［6-45］。從2010 年起臨床文獻量明顯增多，說明針灸治療OSAS確有其臨床價值。

2.2 中醫(yī)證型頻數(shù)納入文獻中證候名稱按照全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［46］《實用中醫(yī)診斷學(xué)》［47］《診斷學(xué)大辭典》［48］《中醫(yī)診斷學(xué)》［49］進行規(guī)范。40 篇文獻中出現(xiàn)的中醫(yī)證型共有14 種，以痰濕（29.09%）、氣機阻滯（21.82%）、痰瘀互結(jié)（16.36%）為主，見表1。

表1 OSAS中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻數(shù)與頻率

2.3 選用腧穴的累計頻次40 篇針灸治療OSAS的有效文獻中共使用了40 個穴位處方，總共使用穴位63 個，穴位使用頻次274 次，頻次≥5 次的腧穴共18個。見表2。

表2 腧穴頻次（≥5次）

2.4 腧穴所屬經(jīng)絡(luò)40 條針灸處方中所用穴位共涉及經(jīng)脈14 條，經(jīng)穴57 個，經(jīng)外奇穴6 個。其中足太陽膀胱經(jīng)使用頻次最高達63 次，占22.99%，使用穴位最多達16個。見表3。

表3 腧穴歸經(jīng)類別及頻數(shù)、頻率

2.5 特定穴使用情況特定穴使用總頻次達212 次（如腧穴同時具有多種特定穴類別則相應(yīng)特定穴類別各統(tǒng)計1 次），其中使用頻次最高的為五俞穴達71次，使用穴位15個。見表4。

表4 特定穴位類別及頻數(shù)

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則根據(jù)Apriori 算法，共產(chǎn)生165條規(guī)則，其中最小支持度為13.16%，最大支持度為39.47%，最小置信度為80.00%，最大置信度為100.00%，最小提升度為1.52%，最大提升度為7.60%。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。二階關(guān)聯(lián)規(guī)則：二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有13 個，其中支持度最高的是豐隆→三陰交，其支持度為39.47%，置信度為80%。見表5。

表5 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類分析針灸治療OSAS 的臨床取穴可分為3 大類，廉泉、列缺、膻中、旁廉泉、百會為一類，豐隆、三陰交、四神聰、神門、照海、太沖為一類，剩下腧穴為一類。頻次≥5 次的18 個腧穴聚類分析結(jié)果見圖2。

圖2 針灸治療OSAS的臨床取穴聚類分析樹狀圖

3 討論

OSAS 是現(xiàn)代病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“鼾眠”“打鼾”范疇。OSAS 的中醫(yī)治療尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，不同醫(yī)家有不同見解。筆者認為OSAS 患病初期以痰濕為主，痰濕壅塞氣道，肺失宣暢，出現(xiàn)打鼾、鼾聲如雷、晨起頭痛頭昏等癥狀；OSAS 患者痰濕聚集日久，阻礙氣機，導(dǎo)致氣機不暢。氣機受阻日久則血行不暢，久則瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)阻塞，痰濕與瘀血交阻，以痰濕、氣機阻滯和痰瘀互結(jié)為主，同時多見氣虛、陽虛、痰熱等兼證。本研究結(jié)果顯示OSAS 證型以痰濕（29.09%）、氣機阻滯（21.82%）、痰瘀互結(jié)（16.36%）為主。

針灸治療OSAS 取穴頻次較高的穴位依次為豐隆、廉泉、足三里、三陰交、四神聰、神門、合谷等。豐隆穴屬胃經(jīng)，是胃經(jīng)的絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)脾經(jīng)。豐隆穴能調(diào)治脾胃臟腑，有除濕祛痰效果，是祛痰要穴?！队颀埜琛分性唬骸疤刀嘁讼蜇S隆尋。”廉泉位于舌咽部，屬任脈穴位。針刺廉泉穴可通任脈，調(diào)舌本，利舌咽，暢氣機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為廉泉穴下分布舌下神經(jīng)等分支，該分支可支配頦舌肌收縮，引起舌前伸和向?qū)?cè)移動，以維持上氣道通暢。足三里屬胃循喉嚨，能通利咽喉、調(diào)節(jié)聲門，還能通調(diào)脾胃氣機祛濕化痰。三陰交是足部三條陰經(jīng)經(jīng)氣交匯處，能健脾除濕、活血化瘀。四神聰、神門為鎮(zhèn)靜安神要穴，且安眠位于胸鎖乳突肌和頭夾肌中，針刺能緩解夾肌痙攣，調(diào)和口咽部氣血。合谷屬大腸經(jīng)，治療喉痹，有調(diào)肺氣、利咽喉之功。這些穴位共奏調(diào)暢氣機、化痰除濕、活血化瘀之功。由此看來，OSAS主要穴位的功效和證型一致。

從經(jīng)絡(luò)選用頻次看，選用頻次較高的為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰以及經(jīng)外奇穴。本病的病機以痰濕為主，而痰濕的產(chǎn)生與脾胃密切相關(guān)，有脾為生痰之源、脾無留濕不生痰之說。足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的穴位選用切合了該病的主要證型是以痰濕為主。任脈為“陰脈之?！?，總?cè)我簧碇帲瑓R聚三焦之氣，集諸多募穴于一經(jīng)。針刺任脈可調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡陰陽以安神，神安得寐。在治療該病種時注重經(jīng)外奇穴的使用，經(jīng)外奇穴是指未納入14 經(jīng)中但具有特定位置及名稱的經(jīng)驗效穴，對于特定的疾病具有特殊療效。如本研究中使用的旁廉泉穴則具有較好止鼾之功。一般認為，五輸穴是標本，是根結(jié)理論的具體體現(xiàn)，四肢為本為根，胸腹為標為結(jié)，且五輸穴中“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”，故治療OSAS 應(yīng)選用五腧穴，胃經(jīng)的合穴足三里頻次最高，足三里五行屬土，土克水，從五行也能解釋足三里祛濕化痰的功效。絡(luò)穴所涉及的經(jīng)脈為脾、肺經(jīng)，肺為生痰之源，脾為貯痰之器，兩臟都與痰濕相關(guān)，切合了本病的病機和證型。

從腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則看，其中支持度最高的是豐隆與三陰交，其次為豐隆與四神聰、三陰交與四神聰。豐隆屬足陽明胃經(jīng)，功主祛濕化痰；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，功主健脾除濕，一陰一陽，相得益彰。動物實驗結(jié)果顯示豐隆配三陰交可以降低血脂。OSAS 常伴有睡眠缺陷、頭暈、晨起頭痛，四神聰能清利頭目，安神鎮(zhèn)靜，配三陰交和豐隆祛濕化痰，療效顯著。

從聚類分析結(jié)果看，本研究中腧穴共分為3類。第一類腧穴為治療OSAS 的重點穴位，以利舌咽，暢氣機為主，體現(xiàn)該病氣道阻塞和氣機不暢的特點。第二類腧穴為隨癥加減配穴，其又可分為兩類，豐隆、三陰交為一類，四神聰、神門、照海、太沖為一類。OSAS 患者痰濕較重時選用豐隆和三陰交。四神聰、神門、照海、太沖主要起清利頭目和安神的作用。第三類腧穴從歸經(jīng)看多屬脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)。取該類穴符合OSAS 的病機，即痰濕的來源臟腑是脾胃和肺。

本研究尚存在以下不足之處，一是國外數(shù)據(jù)庫只檢索了Pubmed；二是納入文獻質(zhì)量參差不齊；三是采用1 組主穴+1 組配穴=1 條處方的方式提取處方，會增加某些穴位的頻次，可能會影響結(jié)果的科學(xué)性?？傊緮?shù)據(jù)挖掘結(jié)果初步顯示針灸治療OSAS 取穴有規(guī)律可循，該取穴規(guī)律與該病的病機、證型相符，可為針灸治療OSAS 的臨床選穴提供參考。