曹秉，孫祥水

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

肘內(nèi)翻畸形是一種肘部復(fù)雜的三維畸形，由冠狀面的內(nèi)翻、矢狀面的過伸、水平面的內(nèi)旋畸形3個(gè)部分組成[1]。肘關(guān)節(jié)完全伸直、旋后的情況下，前臂軸向外側(cè)偏離5°～15°為正常肘關(guān)節(jié)生理外翻，此角度稱為提攜角。當(dāng)提攜角小于正常值時(shí)即可認(rèn)為存在肘內(nèi)翻畸形[2]。先天性肘內(nèi)翻畸形極為少見，肘關(guān)節(jié)的骨化從妊娠12周開始于肱骨遠(yuǎn)端骨骺，此時(shí)骨骺發(fā)育不良可導(dǎo)致骨骺向中線傾斜，從而減小肘關(guān)節(jié)的提攜角，導(dǎo)致先天性肘內(nèi)翻[3]。后天性肘內(nèi)翻畸形常并發(fā)于肱骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是繼發(fā)于尺偏型肱骨髁上骨折[4]，其發(fā)病機(jī)制存在兩種學(xué)說[5-6]：骨折畸形愈合和骨折導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡。骨折畸形愈合主要見于肱骨遠(yuǎn)端骨折尺偏移位未能完全矯正或固定后尺側(cè)再移位、骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)旋轉(zhuǎn)、尺側(cè)骨皮質(zhì)嵌插、受壓塌陷、前臂屈肌肌群牽拉等。骨骺生長發(fā)育不平衡主要見于骨骺損傷受刺激導(dǎo)致骨骺發(fā)育遲緩、停滯、過度生長。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是這兩種機(jī)制共同作用下導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形一旦發(fā)生很難通過自我塑形自然矯正，不僅影響外觀，而且存在很多晚期并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、肘部肌力發(fā)育不平衡、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。肘內(nèi)翻畸形主要手術(shù)方式為肱骨髁上外側(cè)閉合楔形截骨，盡管臨床上對其進(jìn)行不斷改進(jìn)，但仍有利弊?，F(xiàn)將目前對兒童肘內(nèi)翻畸形的治療方法進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

1 治療時(shí)機(jī)

輕度肘內(nèi)翻應(yīng)在骨折治療結(jié)束后早期開展保守治療。4～6歲兒童保守治療效果最好，而7歲以上兒童因骨骼生長發(fā)育減慢，保守治療效果欠佳。4歲以下兒童則多因肘內(nèi)翻畸形不易發(fā)現(xiàn)而延誤保守治療最佳時(shí)機(jī)[7]。手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇主要依據(jù)有：(1)健側(cè)-患側(cè)提攜角>20°或肘內(nèi)翻畸形已影響外觀，家長有手術(shù)意愿。(2)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，因?yàn)槭中g(shù)后長時(shí)間的內(nèi)固定會阻礙肘關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，但手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不宜過晚，因?yàn)殚L期肘內(nèi)翻異常的力線影響下會導(dǎo)致外側(cè)髁膨大、滑車及內(nèi)側(cè)髁萎縮、尺骨鷹嘴脫位等終身畸形。(3)年齡最佳時(shí)機(jī)為6～11歲。6歲時(shí)肱骨下端已有足夠強(qiáng)度支持截骨手術(shù)以及內(nèi)固定的損傷，14歲以后的兒童由于肘關(guān)節(jié)面的變異生長已定型，難以通過截骨手術(shù)得到完全糾正。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在骨折愈合3個(gè)月至1年內(nèi)就可考慮手術(shù)[8]。手術(shù)不但可以改善上肢力線、矯正肘內(nèi)翻畸形，同時(shí)通過改變關(guān)節(jié)面的傾斜度重新進(jìn)行韌帶的力學(xué)分布，并可以減輕因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的一系列癥狀。早期治療患側(cè)肘關(guān)節(jié)的功能和形態(tài)尚未出現(xiàn)繼發(fā)性改變，同時(shí)截骨斷端在術(shù)后愈合、塑形能力較強(qiáng)。

2 保守治療

輕、中度肘內(nèi)翻早期可采取手法外翻訓(xùn)練、石膏固定矯形和支具活動矯形三位一體的保守治療[9]。對于輕度肘內(nèi)翻的患兒行每日手法外翻鍛煉，具體方法為一手牽引患側(cè)手腕，并使其外旋，另一手從外側(cè)向內(nèi)按壓并穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，助手同時(shí)握住患兒肱骨遠(yuǎn)端并向內(nèi)旋，此法有助于增大提攜角，糾正肱骨內(nèi)、外側(cè)髁受力。對于中度肘內(nèi)翻的患兒，可采用石膏固定矯形，通過伸直肘關(guān)節(jié)，前臂稍外翻旋后位管型石膏固定至肘關(guān)節(jié)以上2/3，根據(jù)肘內(nèi)翻嚴(yán)重程度每7～10天需更換石膏，連續(xù)固定3周，之后根據(jù)矯形效果繼續(xù)石膏固定3～6周，每10～20天更換石膏。期間需注意每次更換石膏時(shí)需評估肘關(guān)節(jié)活動情況，適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮以及肘關(guān)節(jié)活動障礙。連續(xù)固定3周后應(yīng)停止石膏固定，行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及手法外翻鍛煉7～10 d。石膏固定矯形結(jié)束，肘內(nèi)翻外觀得到改善后采取支具固定，于患肢外翻位固定6～12個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查測量提攜角，調(diào)整支具固定外翻角度。肘內(nèi)翻早期保守治療可有效避免加重肘內(nèi)翻，使其有不同程度的改善，且保守治療具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、操作簡單方便等優(yōu)點(diǎn)，但具有療程較長、治療后無法完全糾正肘內(nèi)翻、有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等不足。

3 手術(shù)治療

3.1 外側(cè)閉合楔形截骨 肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨是治療兒童肘內(nèi)翻畸形的經(jīng)典手術(shù)方式，也是最常見的手術(shù)方式[10]。其主要手術(shù)步驟為從肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，分離肌肉、韌帶、骨膜等軟組織，暴露肱骨遠(yuǎn)端及鷹嘴窩上緣，在鷹嘴窩上緣1～2 cm處做平行于肘關(guān)節(jié)面的截骨線，通常保留部分內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使其作為閉合鉸鏈防止截骨時(shí)斷端過度移位以及便于截骨后固定，將截骨面外側(cè)部分對合，予以內(nèi)固定。李玉嬋等[11]采用在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨的基礎(chǔ)上，鑿斷內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移，遠(yuǎn)端外側(cè)緣位于近端外側(cè)緣內(nèi)側(cè)，然后克氏針交叉固定(見圖1)。截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移有效改善肱骨外側(cè)髁突出，但其術(shù)式內(nèi)固定時(shí)間較長，斷端移位風(fēng)險(xiǎn)稍大，可能與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完全離斷有關(guān)。Greenhill等[12]通過外側(cè)斜行截骨來改善肱骨外側(cè)髁突出，療效滿意。此種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是可以充分糾正提攜角，具有操作簡單、截骨方便、內(nèi)固定取出方便等優(yōu)點(diǎn)，截骨處容易早期愈合，但同時(shí)也容易出現(xiàn)外側(cè)髁突出明顯、尺神經(jīng)麻痹、手術(shù)瘢痕明顯等術(shù)后并發(fā)癥。其中外側(cè)髁突出最為嚴(yán)重，主要原因在于截骨后斷端內(nèi)外側(cè)殘留部分寬度不同，骨折愈合時(shí)易形成臺階。

圖1 肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨示意圖 圖2 倒“V”式截骨示意圖 圖3 肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)分步式雙“L”型截骨示意圖 圖4 穹頂式截骨示意圖

3.2 倒“V”式截骨 Yun等[13]設(shè)計(jì)倒“V”式截骨治療肘內(nèi)翻，能較好解決肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁突起。術(shù)前計(jì)算患側(cè)內(nèi)翻角與健側(cè)提攜角，于鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm垂直肱骨遠(yuǎn)端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)為底邊進(jìn)行第1次截骨(見圖2)，并標(biāo)記外側(cè)為A點(diǎn)，內(nèi)側(cè)為B點(diǎn)。根據(jù)患側(cè)內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角的角度，從B點(diǎn)向近端做截骨線，最后從A點(diǎn)做垂線垂直于第2條截骨線，其交點(diǎn)標(biāo)記為C點(diǎn)，此AC線位第3條截骨線，取出三角形截骨片，將截骨處近端C點(diǎn)與遠(yuǎn)端A點(diǎn)重合，使截骨斷端貼合，盡量減少間隙，最后用“Y”型鋼板或克氏針內(nèi)外交叉固定。Mishra等[14]認(rèn)為此方法由于截骨位置較高，有足夠的空間進(jìn)行更為穩(wěn)定的內(nèi)固定，使其可以進(jìn)行更早的功能鍛煉，同時(shí)還能夠避免肱骨外側(cè)髁的突起。張才德等[15]總結(jié)了這種截骨方式的不足：(1)術(shù)前設(shè)計(jì)截骨線為平面設(shè)計(jì)，而實(shí)際截骨時(shí)為立體格局。(2)3段截骨均需一次完成，否則易引起截骨面不平整，且容易損傷尺神經(jīng)。(3)外側(cè)髁的突起會導(dǎo)致截骨后形成的AC點(diǎn)難以精確重合，截骨面無法完全帖服，最終可能殘留內(nèi)翻畸形。(4)交叉克氏針固定后易引起克氏針滑脫，從而導(dǎo)致截骨斷端移位，而鋼板螺釘固定對骺板距離把控要求較高，對后期骨骺生長發(fā)育影響尚無法預(yù)估。此種截骨方式可有效減少傳統(tǒng)的肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)帶來的外側(cè)髁突出的并發(fā)癥，但手術(shù)難度相對較大，截骨線不易精確掌握。截骨時(shí)應(yīng)使截骨線位于鷹嘴窩上方，避免進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。同時(shí)此種截骨對術(shù)后內(nèi)固定方式要求更為嚴(yán)格。

3.3 階梯式截骨 階梯式截骨又稱分步式截骨，王儒法等[16]在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)行分布式雙“L”型截骨，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，取出截骨塊后，將截骨近端平移閉合斷面(見圖3)。術(shù)前根據(jù)患側(cè)提攜角確定截骨角度，另需精確計(jì)算2次外側(cè)邊保持相等，保證截骨面能完全貼合。此方式本質(zhì)其實(shí)是傳統(tǒng)的肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨術(shù)式的改良，其保留了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整，使截骨閉合后肱骨遠(yuǎn)端更穩(wěn)定，分步平移截骨使外側(cè)截骨面閉合時(shí)更貼切，肱骨外側(cè)緣更加光滑，減少外側(cè)髁突出。Vashisht等[17]采取分步式截骨取得了良好的外觀和功能恢復(fù)，并認(rèn)為此方法為安全、可靠、易操作的手術(shù)方式。此方法在技術(shù)操作上較外側(cè)楔形截骨稍高，治療效果同樣安全可靠，而在外側(cè)髁突出、術(shù)后瘢痕等方面都有明顯優(yōu)勢。另外，對比倒“V”式截骨，此種分步雙“L”型截骨方式由于保留了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜的完整，截骨時(shí)作為閉合鉸鏈存在，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，降低了截骨端移位風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)固定方式的選擇也可通過克氏針交叉固定，進(jìn)一步減少骨骺損傷，取出也更為便捷?；谝陨戏N種優(yōu)點(diǎn)，階梯式截骨也漸漸成為目前臨床醫(yī)生所選擇的較為主流的截骨術(shù)式。

3.4 穹頂式截骨 穹頂截骨術(shù)被認(rèn)為是一種技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[18]。使用穹頂式截骨時(shí)，除了根據(jù)健側(cè)提攜角-患側(cè)提攜角來確定截骨手術(shù)治療時(shí)需糾正的角度外，術(shù)前還需測量肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)寬度、外側(cè)寬度與肱骨中軸寬度之差所占肱骨遠(yuǎn)端總寬度的百分比，以此來確定截骨時(shí)所需的旋轉(zhuǎn)角度及截骨范圍，在肱骨干高位呈穹頂式弧形截骨，然后旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端來平衡肱骨內(nèi)、外側(cè)髁(見圖4)。其優(yōu)勢在于該方法可以減少外側(cè)髁的突出[18]，且因截骨表面積較大，不易引起畸形愈合。然而此技術(shù)難度較高主要在于術(shù)前需準(zhǔn)備精密的計(jì)算、弧形截骨的操作要求高，術(shù)中需旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端閉合截骨面。復(fù)雜的操作也會帶來更多肌肉神經(jīng)血管的損傷，引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)因旋轉(zhuǎn)被拉伸等問題[7]。Eamsobhana等[19]提出了一種改良的雙穹頂式截骨術(shù)，在不拉伸尺神經(jīng)的情況下，從畸形中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)矯正，同時(shí)可以解決肘內(nèi)翻的旋轉(zhuǎn)畸形，但也可能會矯正過度引起肘外翻畸形。此方法除了存在技術(shù)難度大、操作復(fù)雜的缺點(diǎn)外，由于截骨面積大，截骨面旋轉(zhuǎn)后斷端接觸面積減少，內(nèi)固定穩(wěn)定性降低，術(shù)后可能出現(xiàn)糾正角度丟失等問題，發(fā)生延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)也稍大。

3.5 數(shù)字化設(shè)計(jì)導(dǎo)航模板輔助截骨 傳統(tǒng)的截骨方式大多只能解決肘內(nèi)翻冠狀面的內(nèi)翻畸形，而對于其旋轉(zhuǎn)畸形難以得到很好的糾正。盡管通過肩關(guān)節(jié)的代償此旋轉(zhuǎn)畸形可不必矯正，但遺留的旋轉(zhuǎn)畸形會導(dǎo)致肘部肌肉及軟組織的改變。隨著三維重建及3D打印技術(shù)的發(fā)展，目前對于術(shù)前模擬和術(shù)中導(dǎo)航已在骨科領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用，因此肘內(nèi)翻的矯正越來越趨向于三維矯正[20-23]。術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬是指將三維CT重建模型導(dǎo)入計(jì)算機(jī)模擬軟件，模擬截骨的方向和角度，記錄數(shù)據(jù)以指導(dǎo)術(shù)中的操作，在術(shù)中可通過肘關(guān)節(jié)造影、克氏針定位導(dǎo)航來保證截骨角度、距離與術(shù)前模擬一致(見圖5)。術(shù)前利用計(jì)算機(jī)模擬測量截骨時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)，重建與之形態(tài)相符合的導(dǎo)板模型，通過3D打印技術(shù)打印出導(dǎo)航模板，術(shù)中將導(dǎo)航模板與肱骨遠(yuǎn)端相匹配，克氏針固定后沿模板上下截骨面進(jìn)行截骨，最后將截骨片、導(dǎo)航模板、固定模板用克氏針一并去除[21-22]。此技術(shù)優(yōu)勢在于術(shù)前計(jì)算機(jī)重建模擬截骨所需參數(shù)更為精確，且可以根據(jù)不同年齡患兒及不同程度的肘內(nèi)翻進(jìn)行個(gè)體化定制，對復(fù)雜的三維旋轉(zhuǎn)畸形的糾正更為有效，減少了潛在重復(fù)截骨的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。術(shù)中通過模板或克氏針導(dǎo)航截骨更為便利，在糾正旋轉(zhuǎn)畸形的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。但由于術(shù)前三維重建時(shí)肱骨遠(yuǎn)端的軟骨不顯影，在評估關(guān)節(jié)面形態(tài)時(shí)術(shù)前模擬的數(shù)據(jù)與術(shù)中實(shí)際觀察的關(guān)節(jié)面方向可能存在誤差，術(shù)前需要配合磁共振成像技術(shù)來重建一個(gè)包括肱骨遠(yuǎn)端軟骨在內(nèi)的模型，術(shù)中也需手術(shù)醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整。使用冠狀面肘內(nèi)翻合并旋轉(zhuǎn)畸形患兒截骨導(dǎo)航模板，導(dǎo)航模板整體呈楔形，貼合面中間設(shè)有導(dǎo)航模板定位孔以防術(shù)中移位，上下截骨面設(shè)有克氏針孔作為旋轉(zhuǎn)畸形矯正的標(biāo)記，可以有效地矯正內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)畸形，減少外側(cè)髁突出[22]。由于數(shù)字化設(shè)計(jì)導(dǎo)航模板手術(shù)成本較高，目前在臨床上普及推廣尚有困難。

注：1-貼合面；2-上截骨面；3-下截骨面；4-克氏針導(dǎo)孔；5-上定位孔；6-下定位孔；α-矯正畸形角度

4 固定方式的選擇

肘內(nèi)翻截骨術(shù)斷端本質(zhì)上是一種新的肱骨髁上骨折，但其目的為糾正肱骨髁上骨折所帶來的肘部畸形，因此對斷端貼合程度、穩(wěn)定性要求更高，需要更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以減少肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)或骨不連?？耸厢槥樽畛Ｓ玫膬?nèi)固定方式，有著操作簡單、對肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷小、手術(shù)時(shí)間短、價(jià)格低廉、取出方便、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，對低年齡兒童更為適用。克氏針可采用雙側(cè)交叉固定或外側(cè)加壓固定，但內(nèi)上髁進(jìn)針易損傷尺神經(jīng)，單純外側(cè)固定可能導(dǎo)致固定穩(wěn)定性偏弱，引起截骨面不貼合或斷端移位進(jìn)而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)稍高。

為改善克氏針固定的穩(wěn)定性不足等缺點(diǎn)，也有學(xué)者采取其他的固定方式如螺釘及鋼絲綁扎、鎖定鋼板內(nèi)固定、Ilizarov外固定支架等[26-28]。Tang等[27]和Shi等[28]對比截骨術(shù)后內(nèi)固定與外固定后得出外固定在外側(cè)髁突出、外觀瘢痕上更有優(yōu)勢，同時(shí)也存在手術(shù)時(shí)間長、愈合慢、護(hù)理要求高、價(jià)格昂貴等弊端。

5 小 結(jié)

兒童肘內(nèi)翻畸形的治療方式有所不同，目前尚沒有一種治療方法具備明顯的優(yōu)勢，所以在治療兒童肘內(nèi)翻畸形時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床實(shí)際情況和手術(shù)醫(yī)師對術(shù)式的熟練程度進(jìn)行個(gè)體化治療選擇。輕度肘內(nèi)翻早期可采取保守治療，通過手法鍛煉及石膏或支具矯形糾正內(nèi)翻角度并及時(shí)隨訪，若畸形無明顯改善或復(fù)發(fā)需及時(shí)手術(shù)矯正。外側(cè)閉合楔形截骨作為目前最常用的手術(shù)方式有著操作簡單、矯正率較高的優(yōu)點(diǎn)。倒“V”式和階梯式截骨在保證矯正效果的同時(shí)對外側(cè)髁突出的問題也有很好的改進(jìn)，臨床應(yīng)用也逐漸增多。穹頂式截骨術(shù)因其過度復(fù)雜的操作卻仍存在較高損傷尺神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)，在國內(nèi)現(xiàn)已較少使用。而利用科技的3D打印及數(shù)字導(dǎo)航模板輔助截骨能縮短手術(shù)時(shí)間，提高截骨精準(zhǔn)度，在一定程度上也能糾正旋轉(zhuǎn)畸形。此方法就目前而言雖成本較大，但有很大改進(jìn)空間，應(yīng)該是未來治療肘內(nèi)翻畸形的研究方向。