黃昊強，徐鋒，錢平康，陳勇，汪青

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨代謝疾病，該疾病以骨量減少、骨結(jié)構(gòu)破壞進而導致骨強度降低為特征，患者常常在無外傷或者輕微外傷的情況下發(fā)生骨折。據(jù)2013年相關(guān)統(tǒng)計[1]，全球范圍內(nèi)每3秒就會因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生1例骨折，且超過50%的女性及20%的男性大于50歲后會首次發(fā)生脆性骨折。隨著中國人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐年增高，給社會及家庭帶來了嚴重的負擔。女性在絕經(jīng)后因卵巢功能衰竭導致雌激素水平急劇下降更容易成為骨質(zhì)疏松癥患者。研究表明，肌肉組織和脂肪組織是絕經(jīng)后女性骨密度(bone mineral density，BMD)的重要影響因素，肌肉組織對于BMD的保護作用目前已得到證實，但不同部位的脂肪組織對于BMD的影響不盡相同[2]。本研究旨在研究絕經(jīng)后正常體重及超重女性中，各部位脂肪指數(shù)與BMD的關(guān)系，為骨質(zhì)疏松癥的防治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入1 229名參與者，均來自2019年6月至2020年11月期間昆山市中醫(yī)醫(yī)院體檢中心體檢的女性。其中按BMI分為兩組：體重正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)，體重超重組(BMI≥24 kg/m2)。正常組526例，年齡48～91歲，平均年齡(65.43±9.14)歲。超重組703例，年齡48～86歲，平均年齡(65.33±8.58)歲。

納入標準：(1)女性，年齡>48歲；(2)自然絕經(jīng)年限>1年；(3)BMI≥18.5 kg/m2。排除標準：(1)患有慢性肝腎疾病、消化系統(tǒng)疾病、自身免疫相關(guān)疾病、糖尿病、可能影響骨代謝的其他疾病和腫瘤；(2)在前6個月內(nèi)服用可能影響骨代謝的藥物。研究方案經(jīng)南京中醫(yī)藥大學昆山附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 臨床和實驗室檢查 血鈣、血磷、堿性磷酸酶、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及空腹血糖使用Cobas C8000(羅氏)測定。

1.3 BMD及身體成分檢查 腰椎(L1～4)、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸的BMD(g/cm2)及身體成分由同一技術(shù)員使用雙能X線(DXA)(美國通用電氣醫(yī)療公司，型號Lunar)進行測量。BMD結(jié)果通常以T值表示，T值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值BMD)/同種族同性別正常青年人峰值BMD的標準差，T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松癥。BMI(kg/m2)為體重/身高的平方。各部位脂肪指數(shù)(kg/m2)為各部位脂肪重量/身高的平方，即四肢、軀干、全身、Android、Gynoid脂肪質(zhì)量指數(shù)為雙能X線測得的各區(qū)域內(nèi)脂肪重量除以身高的平方。Android區(qū)域：下邊界是髂骨橫切線，上邊界位于髂骨橫切線上方、髂骨橫切線與頭部下端切線之間距離的20%處，側(cè)邊界是臂切線。Gynoid區(qū)域：包括髖和股的部分區(qū)域，上邊界是大轉(zhuǎn)子橫切線，下邊界位于距上邊界2倍android區(qū)域高度處，側(cè)邊界是外側(cè)腿切線[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床及實驗室指標比較 超重組的BMI、L1～4BMD、股骨頸BMD及全髖關(guān)節(jié)BMD高于正常組(P<0.001)，年齡、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血糖、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白與正常組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組臨床及實驗室指標比較

2.2 BMD影響因素的單因素分析 超重組單因素分析顯示，年齡、BMI、軀干脂肪指數(shù)、全身脂肪指數(shù)及Android脂肪指數(shù)與L1～4BMD具有顯著相關(guān)性；年齡、BMI、軀干脂肪指數(shù)、全身脂肪指數(shù)及Android脂肪指數(shù)與全髖關(guān)節(jié)BMD具有顯著相關(guān)性；年齡、BMI及Android脂肪指數(shù)與股骨頸BMD具有顯著相關(guān)性(見表2)。正常體重組單因素分析顯示，年齡、BMI、軀干脂肪指數(shù)、全身脂肪指數(shù)及Android脂肪指數(shù)與L1～4BMD具有顯著相關(guān)性；年齡、BMI、四肢脂肪指數(shù)與全髖關(guān)節(jié)BMD具有顯著相關(guān)性；年齡、BMI與股骨頸BMD具有顯著相關(guān)性(見表3)。

表2 超重組BMD影響因素的單因素分析

表3 正常體重組BMD影響因素的單因素分析

2.3 BMD與各變量的多元回歸分析 以BMD為因變量，將年齡、BMI、四肢脂肪指數(shù)、軀干脂肪指數(shù)、全身脂肪指數(shù)、Android脂肪指數(shù)、Gynoid脂肪指數(shù)變量納入多元線性回歸方程，納入條件為單因素分析P<0.001。結(jié)果顯示，超重組L1～4BMD與全身脂肪指數(shù)呈負相關(guān)(P<0.001)，與Android脂肪指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.001，見表4)；全髖關(guān)節(jié)BMD與全身脂肪指數(shù)負相關(guān)(P=0.006，見表5)；股骨頸BMD與全身各部位脂肪指數(shù)無顯著相關(guān)性(P>0.05，見表6)。體重正常組L1～4BMD與全身脂肪指數(shù)呈負相關(guān)(P=0.016)，與軀干脂肪指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.001，見表7)；全髖關(guān)節(jié)及股骨頸BMD與全身各部位脂肪指數(shù)無顯著相關(guān)性(P>0.05，見表8～9)。

表4 超重組L1～4BMD與各因素的多元線性回歸分析

表5 超重組全髖關(guān)節(jié)BMD與各因素的多元線性回歸分析

表6 超重組股骨頸BMD與各因素的多元線性回歸分析

表7 正常組L1～4BMD與各因素的多元線性回歸分析

表8 正常組全髖關(guān)節(jié)BMD與各因素的多元線性回歸分析

表9 正常組股骨頸BMD與各因素的多元線性回歸分析

3 討 論

成骨細胞的骨形成作用和破骨細胞的骨吸收作用維持了骨轉(zhuǎn)化的動態(tài)平衡。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱，同時成骨細胞分化能力下降、凋亡增加，骨吸收強于骨形成，進而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。研究表明，肌肉組織和脂肪組織是絕經(jīng)后女性BMD的重要影響因素，肌肉組織對于BMD的保護作用目前已得到證實，但不同部位的脂肪組織與BMD的關(guān)系仍有爭議。一些學者認為BMD與脂肪正相關(guān)。Fu等[5]通過對267名絕經(jīng)后女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全身骨脂肪和肌肉含量對BMD有著正向作用，且脂肪的作用較肌肉更顯著。陳文聰[6]、蔡思清等[7]的研究亦肯定了脂肪對腰椎、股骨頸BMD的正相關(guān)作用。與上述觀點不同，有學者[8]通過研究絕經(jīng)后肥胖婦女發(fā)現(xiàn)肌肉組織對BMD的影響有著至關(guān)重要的作用，否定了脂肪的影響。也有學者發(fā)現(xiàn)BMD與脂肪含量呈負相關(guān)[9]。Shao等[10]通過對中國528名絕經(jīng)后年齡在48.7～83.1歲之間的女性研究發(fā)現(xiàn)四肢脂肪與髖部BMD正相關(guān)，而腹部、臀部脂肪則不具有保護髖部骨強度的作用。

測定身體成分的方法主要包括：雙能X線法、人體測量法、CT和MRI等，其中雙能X線法在臨床有著廣泛的應(yīng)用。本研究通過調(diào)查1 229名絕經(jīng)后婦女年齡、BMI、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、L1～4BMD、股骨頸BMD及全髖關(guān)節(jié)BMD后發(fā)現(xiàn)，超重組L1～4BMD、股骨頸BMD及全髖關(guān)節(jié)BMD高于正常組，說明體重是BMD的保護因素，低體重是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素，這與目前國內(nèi)外許多研究結(jié)果一致。

女性在絕經(jīng)后全身肌肉、脂肪組織會出現(xiàn)差異。有研究表明[11]，女性肌肉組織在50歲之前與年齡正相關(guān)，在50歲之后與年齡負相關(guān)，由此可見絕經(jīng)后女性體內(nèi)肌肉組織會相應(yīng)的減少。而脂肪組織則趨向于上半身分布，她們更易發(fā)生中心性肥胖，其脂肪的重新分布規(guī)律是隨著年齡增加，軀干體質(zhì)量增加，上肢脂肪減少，下肢脂肪先增加后減少。本次研究中，正常組的L1～4BMD與軀干脂肪指數(shù)呈正相關(guān)，股骨頸BMD及全髖關(guān)節(jié)BMD與脂肪指數(shù)并無關(guān)聯(lián)，即軀干脂肪的增加對于L1～4的骨骼具有保護作用，這可能與腰腹部脂肪相關(guān)。腰部脂肪包含了皮下脂肪和腹腔內(nèi)脂肪兩部分[12]，相較于其他部位的脂肪以皮下脂肪為主，腰部脂肪結(jié)合性激素的受體較少，結(jié)合性激素能力較弱，故人體內(nèi)游離的性激素水平較高，能促進鈣吸收及骨量形成。而腹部的脂肪有更強的分泌激素及細胞因子的能力，一定程度上能正向調(diào)節(jié)骨代謝。另外，也有學者將其解釋為腰椎中代謝活躍和激素敏感的骨小梁相對比例較多[13]。

本次研究中正常組的全髖BMD與脂肪指數(shù)無相關(guān)性，但在超重組全髖BMD卻與全身脂肪指數(shù)呈負相關(guān)，說明在體重正常及超重人群中，全身脂肪對全髖關(guān)節(jié)BMD的影響并不相同。當體重正常時，全身脂肪可能并不會對髖部BMD產(chǎn)生影響；而超重時，全身脂肪的增多可能是髖部BMD的危險因素。

本研究的結(jié)果表明，絕經(jīng)后婦女身體局部的脂肪分布與BMD存在相關(guān)性。特別對于絕經(jīng)后超重女性，適當進行功能鍛煉，控制脂肪率，可能有利于減少骨量丟失。

本研究的不足之處：首先，這是一項橫斷面研究，因此無法確定脂肪分布與BMD的最終因果關(guān)系。其次，本研究是一個單中心研究，樣本量較少，未來仍需進行進一步的前瞻性研究，以闡明脂肪分布與BMD是否有關(guān)。