李俊，劉俊才，李遠，李凌志，何彥威，江浩，李忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川 瀘州 646000)

隨著全民健身理念的推廣、現(xiàn)代教育中體育專項生的分流以及診斷技術(shù)的進步，近年來兒童及青少年前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament，ACL)的診斷率及手術(shù)重建率顯著增加[1]。由于兒童及青少年骨骼發(fā)育尚未成熟，常規(guī)的ACL重建術(shù)式可能導(dǎo)致其下肢生長發(fā)育異常，以往的觀點提倡保守治療或先經(jīng)保守治療至骨骼成熟后再行手術(shù)治療，但研究顯示青少年及兒童ACL損傷保守治療或延遲手術(shù)治療的效果并不理想，常常由于膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板的繼發(fā)損傷甚至加劇膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展，且保守治療的患者重返運動的比重較低[2-4]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)積極早期手術(shù)治療可以在幾乎不影響患肢生長發(fā)育的同時獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并盡早恢復(fù)功能，同時避免非手術(shù)或延遲治療導(dǎo)致的并發(fā)癥，因此，兒童及青少年ACL損傷進行積極早期手術(shù)治療的觀點得到了廣泛支持[5-7]。但目前關(guān)于骨骺未閉人群的手術(shù)方式仍未達成一致[1]，且多數(shù)研究缺乏術(shù)前及末次隨訪時相關(guān)影像學(xué)資料的比較及患者術(shù)后能否恢復(fù)受傷前體育活動水平的評估等觀察指標(biāo)[8-9]。

本研究收集我院診治的14例青少年采用取自體半腱肌、股薄肌肌腱及完全經(jīng)骺板重建ACL的術(shù)前及術(shù)后相關(guān)臨床資料，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的14例青少年膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者，男6例，女8例；年齡14～16歲，平均(15.1±0.7)歲；受傷至手術(shù)時間10～96 d，平均(40.3±33.0)d。按受傷原因分為非接觸性損傷(主要為運動性損傷，如打籃球時急停、急轉(zhuǎn)等)9例和高能量接觸性損傷(如車禍傷、高處墜落傷等)5例，均為閉合性損傷；合并半月板損傷6例，其中外側(cè)半月板損傷4例，內(nèi)側(cè)半月板損傷1例，內(nèi)外側(cè)同時損傷1例。術(shù)前患者均訴膝關(guān)節(jié)不同程度的疼痛，屈伸功能不全，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能參加正常體育活動。體格檢查提示前抽屜試驗及Lachman試驗均陽性。所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝站立位雙下肢全長片及MRI，了解其韌帶損傷情況并明確股骨下端、脛骨上端骨骺是否完全閉合，評估術(shù)前膝關(guān)節(jié)相關(guān)角度、雙下肢長度差值(limb length discrepancy，LLD)等是否存在異常。本研究得到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)體格及MRI檢查確認前交叉韌帶損傷者；(2)經(jīng)輔助檢查證實骨骺未閉合者；(3)局部無感染；(4)無凝血功能障礙；(5)采用同一術(shù)式治療；(6)所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)生完成；(7)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)血管損傷者；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍骨折，需接受其他治療者；(3)合并多發(fā)韌帶損傷；(4)輔助檢查提示骨骺已閉合者；(5)凝血功能障礙；(6)局部有感染。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一主刀醫(yī)生完成，手術(shù)方法采用全麻，取仰臥位，患肢大腿綁充氣止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。(1)手術(shù)切口：取標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、前外入路，行關(guān)節(jié)鏡探查前交叉韌帶損傷及可能合并的半月板損傷(見圖1a～1b)。(2)取腱：取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1～2 cm做由內(nèi)上斜向外下長約3 cm斜行切口，取半腱肌和股薄肌肌腱編織(半腱+股薄肌腱長8～10 cm；直徑7～9 mm)、預(yù)張后備用；(3)建立骨隧道：采用解剖單束保殘ACL重建技術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡及C型臂透視下行股骨(四格法定位，直徑7～9 mm)與脛骨(中心法定位，直徑7～9 mm)定位、鉆孔及骨隧道制作。股骨隧道中心點定位在韌帶解剖止點中心。膝關(guān)節(jié)屈曲約120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口置導(dǎo)針，沿導(dǎo)針建立股骨骨隧道。屈膝90°，導(dǎo)針經(jīng)定位導(dǎo)向器定位內(nèi)口于ACL脛骨殘端中央，外口盡量遠離骨骺線，隧道方向盡量與骨骺線垂直鉆入，沿導(dǎo)針鉆取脛骨隧道。(4)移植物的引入和固定：Endobutton鈦板袢牽引移植肌腱，引入脛骨、股骨隧道，股骨端以Endobutton懸吊固定，牽拉肌腱遠端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次，術(shù)中探查重建韌帶位置、張力及修整或成形縫合后的半月板(見圖1c～1d)，伸直膝關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)重建ACL與髁間窩撞擊，脛骨端以1枚外排釘遠離骺板固定，行前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后視情況安置引流管，縫合切口。膝關(guān)節(jié)處放棉墊，彈力繃帶加壓包扎、可調(diào)支具保護固定。(5)合并損傷的處理：合并半月板損傷6例，其中4例予以修整成形術(shù)，2例行半月板成形縫合術(shù)。

a 鏡下見ACL損傷 b 鏡下見內(nèi)側(cè)半月板損傷 c 鏡下重建后的ACL d 鏡下修整后的內(nèi)側(cè)半月板

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、鎮(zhèn)痛等治療，引流管于24 h內(nèi)拔出。麻醉清醒后即開始進行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮練習(xí)等。術(shù)后患膝支具保護8周，行半月板縫合的患者限制負重6周；余患者疼痛耐受情況下早期負重鍛煉。在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行被動屈伸膝活動鍛煉。膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)目標(biāo)為術(shù)后1周內(nèi)達到90°；術(shù)后4周達120°；6周內(nèi)達到135°，術(shù)后8周后可完全負重鍛煉。

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評估 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及前抽屜試驗、Lachman試驗、ROM、國際膝關(guān)節(jié)委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分、Lysholm評分、Tegner評分進行膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評估，同時記錄患者重返運動(跑步等)的時間節(jié)點。

1.4.2 影像學(xué)評估 包括術(shù)前及末次隨訪拍攝的站立位雙下肢全長片、MRI，其中雙下肢全長片可用于測量、評估下肢相關(guān)角度及長度差異變化等(見圖2)。定義下肢長度為股骨頭頂點至脛骨遠端關(guān)節(jié)面中心的距離，LLD<10 mm認為肢體等長[7]；定義股骨機械軸與脛骨機械軸夾角為股骨脛骨機械軸夾角(mechanical femoral tibial angle，mFTA)，取其補角；股骨機械軸與股骨遠端關(guān)節(jié)面外側(cè)夾角為股骨遠端外側(cè)機械角(mechanical axis of the lateral distal femoral angle，mLDFA)；脛骨機械軸與脛骨近端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)夾角為脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角(mechanical axis of the medial proximal tibial angle，mMPTA)。mFTA正常值為-3°～3°，大于3°為內(nèi)翻，小于-3°為外翻；mLDFA及mMPTA正常值為85°～90°，與非手術(shù)側(cè)比較mLDFA或mMPTA差值≥5°及mLDFA或mMPTA超出正常范圍均視為存在畸形[6，10]。MRI可用于評估ACL損傷及術(shù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床隨訪結(jié)果 術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無術(shù)后感染、繼發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬及ACL再次損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時間25～51個月，平均(34.8±9.6)個月。末次隨訪時患者身高增長4.3～14.6 cm，平均(8.5±3.0)cm。11例患者前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性，3例患者前抽屜試驗陰性、Lachman試驗弱陽性。術(shù)后重返運動(如跑步等)時間為8～14個月，平均(10.6±1.8)個月。末次隨訪時ROM、VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC評分及Tegner評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)，而末次隨訪Tegner評分與受傷前(7.2±1.5)分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中8例患者(57%)在末次隨訪時恢復(fù)到了受傷前的運動水平。

表1 術(shù)前與末次隨訪患膝疼痛及功能評分的比較

2.2 影像學(xué)結(jié)果 末次隨訪時，雙下肢全長片提示所有患者骨骺均已閉合、無骺板阻滯、骨橋形成、雙下肢不等長以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等發(fā)生。末次隨訪時LLD為0～5 mm，均<10 mm；mFTA均在-2.7°～2.9°之間；手術(shù)側(cè)mMPTA范圍為85.2°～89.9°，手術(shù)側(cè)mLDFA范圍為85.3°～89.2°；非手術(shù)側(cè)mMPTA范圍為85.3°～89.7°，非手術(shù)側(cè)mLDFA范圍為85.5°～89.4°。手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)均在正常范圍內(nèi)且差值均<5°。所有患膝MRI結(jié)果中，13例顯示重建韌帶走行連續(xù)呈再韌帶化表現(xiàn)。

注：1-下肢長度；2-股骨機械軸；3-mLDFA；4-mFTA；5-mMPTA；6-脛骨機械軸

2.3 典型病例 15歲男性患者，打籃球致右膝疼痛伴活動受限16d入院，入院診斷右膝ACL損傷，完善術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行取自體半腱肌、股薄肌腱完全經(jīng)骺板重建ACL，術(shù)后前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性，隨訪膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，未發(fā)現(xiàn)下肢骨骼生長發(fā)育異常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～11。

圖3 術(shù)前雙下肢全長X線片示骨骺未閉合，LLD 2 mm 圖4 術(shù)前MRI示ACL損傷 圖5 鏡下見ACL損傷，無張力 圖6 術(shù)后重建的ACL張力良好

圖7 術(shù)后2 d MRI示重建的ACL走形良好 圖8 術(shù)后2 d CT示骨隧道位置可 圖9 術(shù)后2年雙下肢全長X線片示骨骺閉合，LLD 3 mm 圖10 術(shù)后2年MRI示重建的ACL走形連續(xù)，再韌帶化 圖11 術(shù)后2.5年無骺板阻滯、骨橋形成及有骨隧道硬化

3 討 論

兒童及青少年ACL重建的手術(shù)方式可概括為：(1)避開骺板重建：骨骺保留重建與全骨骺內(nèi)型重建；(2)經(jīng)骺板重建：完全經(jīng)骺板重建及部分經(jīng)骺板重建[3]。以往認為避開骺板重建能有效避免下肢發(fā)育異常的風(fēng)險，但研究發(fā)現(xiàn)此重建方式同樣會導(dǎo)致生長發(fā)育異常[1，3，11]，推測是由于在骺板附近進行鉆孔造成的熱損傷等導(dǎo)致，且避開骺板重建為非解剖重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度不如解剖重建。劉宇等[12]采用兩端懸吊固定、避開骺板重建2例青少年前交叉韌帶損傷患者的隨訪結(jié)果顯示無肢體短縮、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生且患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意，但同時發(fā)現(xiàn)患者在屈曲時存在輕度受限。部分經(jīng)骺板重建的移植物僅穿過一側(cè)骺板，而另一側(cè)進行避開骺板的重建方式，由于非解剖重建等原因，患者術(shù)后難以獲得長期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定且同樣存在發(fā)育異常的風(fēng)險[11，13]。完全經(jīng)骺板重建時由于隧道需同時穿透膝關(guān)節(jié)股骨及脛骨骺板，所以存在損傷骺板導(dǎo)致下肢發(fā)育異常的風(fēng)險，但此重建方式能達到韌帶的等長重建或解剖重建，可以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6]。McCarthy等[14]對平均骨齡為14.7歲的青少年采用完全經(jīng)骺板重建ACL，術(shù)后平均隨訪3年的中期結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且無下肢不等長等并發(fā)癥。Calvo等[15]采用經(jīng)骺板重建平均年齡為13歲的青少年ACL，經(jīng)10～13年的隨訪未發(fā)現(xiàn)下肢生長障礙的發(fā)生。李強強等[6]對采用該術(shù)式重建ACL的青少年患者進行了3～12年的隨訪顯示，全部患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)雙下肢不等長、膝關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，獲得了滿意的臨床效果。

本研究中所有患者術(shù)前均通過影像學(xué)檢查明確骺板未閉合且采用完全經(jīng)骺板建立骨隧道、取自體半腱肌及股薄肌肌腱行ACL重建，術(shù)中隧道直徑控制在7～9 mm左右，鉆孔方向盡量垂直骺板，自體移植肌腱填充骨道，脛骨端遠離骺板固定及控制隧道鉆孔速度等，從而最大程度減少對骺板的影響。隨訪25～51個月后輔助檢查提示14例患者骨骺均已閉合，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，下肢骨骼生長發(fā)育未受影響，得到了滿意的短期臨床效果。

手術(shù)可能導(dǎo)致下肢發(fā)育異常是骨骼未成熟患者行ACL重建必須考慮的首要問題，監(jiān)測兒童及青少年術(shù)后醫(yī)源性生長障礙是必要的，然而大量研究忽略了術(shù)前可能存在的雙下肢不等長或成角畸形。利用客觀的影像學(xué)檢查對術(shù)前、術(shù)后可能存在的下肢異常的評估方法報道不足，甚至部分研究僅簡單表明“無生長異?！保沟眠@些研究結(jié)論的準(zhǔn)確性值得商榷。Fury等[8]的一篇共納入100項研究兒童及青少年ACL重建的系統(tǒng)綜述中，僅有12項研究收集了術(shù)前站立位雙下肢全長片評估術(shù)前可能存在的LLD，其中2項研究確定患者為術(shù)前LLD；僅10項研究評估患者術(shù)前的成角畸形，其中1項研究確定患者術(shù)前有成角畸形，筆者認為這些異常可能在缺乏術(shù)前影像學(xué)檢查的研究中被認為是醫(yī)源性的，進而導(dǎo)致研究結(jié)果的不準(zhǔn)確。在本研究中發(fā)現(xiàn)2例患者術(shù)前雙下肢全長片提示LLD>10 mm，經(jīng)仔細分析后發(fā)現(xiàn)這種差異是由于術(shù)前檢查中患者因患肢疼痛無法完全伸直導(dǎo)致的，這樣的發(fā)現(xiàn)在Heath等[16]的研究中同樣被報道。研究表明雙下肢不等長及膝關(guān)節(jié)存在外翻畸形都是ACL再損傷不可改變的危險因素[17]，因此，筆者認為獲得術(shù)前及術(shù)后的站立位雙下肢全長片，在術(shù)前確定任何已存在的LLD或成角畸形并監(jiān)測術(shù)后的任何異常變化除了對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)存在的異常并及時干預(yù)至關(guān)重要以外，明確術(shù)前可能已存在的異常對ACL再損傷的評估、指導(dǎo)患者術(shù)后選擇運動方式同樣重要。同時筆者認為獲得精確的站立位雙下肢全長片是必要的，這要求患者在檢查中應(yīng)注意下肢位置的擺放如患肢必須完全伸直負重等。

ACL重建手術(shù)主要目的之一是使患者重返運動甚至恢復(fù)受傷前運動水平，青少年患者ACL重建術(shù)后希望重返運動的意愿強烈且重返運動的比重很高[19]。Dekker等[20]研究發(fā)現(xiàn)超過91%的青少年及兒童行ACL重建后在平均隨訪9.6個月時恢復(fù)了運動，其余患者因個人喜好不參加運動而非身體原因限制，但同時指出過早的恢復(fù)運動會使ACL再損傷的風(fēng)險增加。Armento等[21]一項關(guān)于未成年人ACL重建術(shù)后重返運動的研究顯示86%的患者希望在術(shù)6個月或更短的時間內(nèi)恢復(fù)運動。在本研究中所有患者在末次隨訪時均重返了體育運動(如跑步等)，重返運動時間為8～14個月，平均(10.6±1.8)個月。隨訪中筆者發(fā)現(xiàn)部分患者改變了其受傷前的運動方式，如從受傷前打籃球改變?yōu)殡S訪時的跑步等，筆者推測其改變運動方式的原因可能是：(1)對再次受傷的恐懼；(2)隨著年齡的增長其生活方式發(fā)生改變等。在Holwein等[9]的研究中有64%的青少年患者在末次隨訪時恢復(fù)了傷前運動水平，而在本研究中僅8例患者(57%)末次隨訪時恢復(fù)到了受傷前的運動水平；Tegner運動評分由受傷前(7.2±1.5)分減少到末次隨訪的(6.7±1.7)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者認為部分患者在末次隨訪中未恢復(fù)到受傷前運動水平的原因可能是：(1)隨訪時間較短；(2)未嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計劃；(3)未做好重返受傷前運動水平的心理準(zhǔn)備。

追求功能至上與重返運動是運動醫(yī)學(xué)的宗旨，關(guān)于青少年ACL重建術(shù)后何時可以安全的恢復(fù)運動及恢復(fù)何種形式的運動等尚無統(tǒng)一的定論[22]。筆者認為隨訪過程中對患者進行肢體功能、影像學(xué)及心理狀態(tài)的全面綜合評估非常重要，以保證患者在更加安全的情況下重返運動，今后的研究中應(yīng)關(guān)注該特殊人群ACL重建術(shù)后重返運動后相關(guān)風(fēng)險的監(jiān)測與報道。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下完全經(jīng)骺板重建治療青少年前交叉韌帶損傷可獲得良好短期療效，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，術(shù)后隨訪下肢骨骼生長發(fā)育無明顯影響。但本研究仍存在以下局限性：(1)隨訪時間較短，不排除隨訪時間延長患者出現(xiàn)ACL再次損傷的可能；(2)研究中也未設(shè)立對照，未與其他術(shù)式進行相應(yīng)比較；(3)本研究中膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估采用臨床體格檢查，缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)；(4)研究納入的患者年齡偏大，且未明確患者的真實骨齡，該術(shù)式在年齡或骨齡更小的群體中的臨床效果及安全性需要進一步探討。