冒海軍，許光躍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

尺腕撞擊綜合征是由于尺腕關(guān)節(jié)慢性的壓力負(fù)荷導(dǎo)致的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是腕尺側(cè)疼痛、局限性腫脹及偶爾的活動(dòng)受限[1]，疼痛多在握拳尺偏時(shí)加重，尤其合并主動(dòng)的旋前和旋后時(shí)[2]。尺骨頭和三角骨周圍存在掌、背側(cè)壓痛，被動(dòng)和主動(dòng)尺偏可導(dǎo)致疼痛，檢查者按壓尺骨頭同時(shí)推擠豌豆骨可使疼痛加劇。傳統(tǒng)的治療方法包括：物理治療、患肢制動(dòng)、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或局部封閉治療等，但多數(shù)臨床效果較差。

研究證明尺骨短縮術(shù)是目前臨床治療尺腕撞擊綜合征的有效方法之一[3]，能夠有效地提高腕部力量，減輕疼痛，從而使患者更快地回歸正常生活和工作。但仍有少許患者療效欠佳，其原因目前并不明確。同時(shí)，對(duì)于存在下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的患者，尺骨縮短術(shù)能否糾正脫位鮮有報(bào)道。因此，自2014年1月至2018年12月作者采用尺骨斜形截骨短縮術(shù)治療尺腕撞擊綜合征患者41例，收集術(shù)前、術(shù)后的臨床資料，總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男19例，女22例；年齡21～74歲，平均(45±14)歲；右手26例，左手15例。自癥狀出現(xiàn)至確診時(shí)間為3～60個(gè)月，平均(13.9±13.3)個(gè)月。其中病程在12個(gè)月內(nèi)(≤12個(gè)月)31例，超過(guò)12個(gè)月(>12個(gè)月)10例。術(shù)前尺骨變異范圍為2～6 mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有腕尺側(cè)疼痛不適，主動(dòng)旋前(如擰毛巾)或尺偏時(shí)加重；(2)腕尺部壓痛；(3)影像學(xué)顯示尺骨正變異，伴或不伴有腕骨囊性變。所有患者均經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的系統(tǒng)性保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折、馬德隆畸形患者[4]。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，在神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。取腕尺側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約10 cm。于尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)感覺(jué)支，剝離時(shí)注意保護(hù)好骨膜，減少對(duì)尺骨血供的破壞。于尺骨中遠(yuǎn)1/3交界處或者以接骨板第3或第4孔處作為截骨平面，截骨長(zhǎng)度以最終能獲得1～2 mm尺骨負(fù)變異為準(zhǔn)。將前臂置于中立位，放置接骨板，先于遠(yuǎn)端置入2枚螺釘，再于最近側(cè)孔近端植入1.5 mm克氏針，預(yù)防截骨后固定時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)。擺鋸斜形截骨，復(fù)位后于尺骨近端置入1枚螺釘，拔除克氏針后置入剩余螺釘。充分止血、沖洗傷口后，縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后康復(fù) 本組均使用一代頭孢抗菌藥物應(yīng)用，24 h后停用。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，鼓勵(lì)加強(qiáng)患側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。出院后囑患者繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)治療，在持重物活動(dòng)時(shí)佩戴腕關(guān)節(jié)保護(hù)支具直至截骨端愈合。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期檢查傷口愈合情況，查看有無(wú)紅、腫、痛及皮下血腫，定期攝片了解骨愈合與關(guān)節(jié)情況。并測(cè)量下列4項(xiàng)指標(biāo)。(1)尺骨變異值：全部患者均行標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)后前位X線片檢查，并采用Gelberman等平行線法測(cè)量尺骨變異[5](尺骨頭關(guān)節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平行線之間的位置距離差。尺骨頭長(zhǎng)于橈骨為正變異，短于橈骨為負(fù)變異，兩者相等為中性變異)。(2)橈尺距離[6]：對(duì)于存在下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的的患者，行標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片檢查，測(cè)沿橈骨、尺骨背側(cè)皮質(zhì)最高點(diǎn)兩條平行線間的距離(見(jiàn)圖1)。(3)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)[7]對(duì)腕部活動(dòng)時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)記疼痛大小。0表示無(wú)疼痛，10為極度劇烈疼痛。(4)改良的Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分[8]，用于總體評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能，結(jié)果分為優(yōu)(90～100分)、良(80～90分)、可(60～80分)、差(<60分)。

圖1 側(cè)位X線片上兩條線間的距離為橈尺距離

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)切口均順利I期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)皮膚感染等表現(xiàn)。術(shù)后隨訪時(shí)間為16～24個(gè)月，平均(20±2)個(gè)月。所有截骨均順利愈合，愈合時(shí)間8～16周，平均(13.5±1.7)周。尺骨變異長(zhǎng)度由術(shù)前平均(3.4±0.8)mm變?yōu)樾g(shù)后平均(-1.7±1.0)mm。

VAS評(píng)分由術(shù)前平均(4.6±1.2)分降為術(shù)后的(2.1±1.7)分，其中14例患者疼痛完全緩解，21例患者疼痛較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)，6例患者疼痛較術(shù)前改善不明顯。病程≤12個(gè)月患者VAS評(píng)分由術(shù)前平均(4.0±0.8)分降為術(shù)后的(1.3±0.9)分，病程>12個(gè)月患者VAS評(píng)分由術(shù)前平均(6.3±0.5)分降為術(shù)后的(4.5±1.3)分。疼痛改善不明顯的6例患者病程均>12個(gè)月。

改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的(60.0±12.9)分上升為術(shù)后的(83.3±15.2)分，其中術(shù)前可24例，差17例；術(shù)后優(yōu)18例，良13例，可8例，差2例。病程≤12個(gè)月患者改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均(65.0±10.6)分上升為術(shù)后(91.0±7.8)分。術(shù)前可26例，差5例；術(shù)后優(yōu)18例，良13例。病程>12個(gè)月患者改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均(44.5±4.1)分上升為術(shù)后(59.5±3.5)分。術(shù)前差10例；術(shù)后可8例，差2例。

6例患者存在尺骨向背側(cè)半脫位，術(shù)前橈尺距離4.5～12.0 mm，平均為(7.1±2.5)mm，術(shù)后橈尺距離2～4 mm，平均為(2.8±0.7)mm。

典型病例一為36歲女性患者，因“右腕部疼痛不適1年”入院。X線片示尺骨正變異、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，MRI提示月骨囊性變。入院診斷：右尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術(shù)。術(shù)后1個(gè)月回訪主訴疼痛消失。術(shù)后1年復(fù)查X線片示骨愈合，尺骨負(fù)變異，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位得到糾正。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～4。

圖2 術(shù)前X線片示右尺骨正變異 圖3 術(shù)前MRI示月骨囊性變 圖4 術(shù)后1年X線片示尺骨骨愈合并負(fù)變異

典型病例二為26歲男性患者，因“左腕部間斷疼痛不適1年余”入院。X線片示尺骨正變異、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，入院診斷：左尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術(shù)。術(shù)后隨訪疼痛消失，X線片尺骨負(fù)變異。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖5～6。

圖5 術(shù)前正側(cè)位X線片示尺骨正變異、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位 圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示尺骨負(fù)變異

典型病例三為55歲女性患者，因“右腕部疼痛不適2年”入院。X線片示尺骨正變異。入院診斷：右尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術(shù)。術(shù)后隨訪疼痛消失，尺骨負(fù)變異。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖7～8。

圖7 術(shù)前正側(cè)位X線片示尺骨正變異 圖8 術(shù)后正側(cè)位X線片示尺骨負(fù)變異

3 討 論

尺腕關(guān)節(jié)通過(guò)相對(duì)較小的接觸面積傳遞大量的應(yīng)力負(fù)荷，因而易發(fā)生關(guān)節(jié)退變，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，即為尺腕撞擊綜合征。尺腕撞擊綜合征中受累的骨質(zhì)改變主要為關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化和囊變。由于尺骨頭與月骨鄰近，因此在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，月骨更易發(fā)生撞擊而出現(xiàn)骨質(zhì)改變。病程長(zhǎng)時(shí)部分患者在影像學(xué)上可表現(xiàn)為腕骨囊性變[9]。尺骨正變異由于其尺腕負(fù)荷增加，是導(dǎo)致尺腕撞擊綜合征的已知危險(xiǎn)因素。研究表明，增加2.5 mm的尺骨正變異，尺腕關(guān)節(jié)負(fù)荷將增加42%[10]。此外，用力握拳時(shí)，尺骨變異可生理性地增加2 mm，即為動(dòng)態(tài)型尺骨正變異。Palmer等[11]證實(shí)在此過(guò)程中其他結(jié)構(gòu)也存在退變風(fēng)險(xiǎn)，包括尺骨頭、月骨、三角骨以及月三角骨韌帶等。因此，對(duì)于治療尺腕撞擊綜合征，如何縮短相對(duì)較長(zhǎng)的尺骨是行之有效的方法。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，一般以尺骨負(fù)變異0～2 mm為宜[3-5，10]，超過(guò)2 mm的負(fù)變異可能會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)負(fù)荷增加。本研究結(jié)果中，尺骨術(shù)后變異值即降為術(shù)后平均(-1.7±1.0)mm，取得滿意療效。

尺骨短縮術(shù)是目前治療尺腕撞擊綜合征的有效方法之一，目前主要手術(shù)方式包括：(1)尺骨頭部分切除術(shù)(Wafer手術(shù))。Felend等[12]應(yīng)用該術(shù)式治療了13例患者，均取得優(yōu)良療效，術(shù)后疼痛癥狀消失，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。但此術(shù)式需要在關(guān)節(jié)鏡下操作，因此不適合基層推廣應(yīng)用。術(shù)后常需制動(dòng)8周，給患者康復(fù)帶來(lái)不便。因其保留了三角纖維軟骨復(fù)合體的附著點(diǎn)，不損傷遠(yuǎn)橈尺關(guān)節(jié)面(distal radioulnar joint，DRUJ)，因此切除長(zhǎng)度不超過(guò)3～4 mm。(2)尺骨截骨短縮術(shù)[13]。此術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于保留了尺骨穹頂?shù)年P(guān)節(jié)軟骨、無(wú)需累及DRUJ或尺腕關(guān)節(jié)，可以改善DRUJ的匹配，增進(jìn)前臂的旋轉(zhuǎn)，以減少關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)該術(shù)式，尺腕韌帶緊繃，這將對(duì)伴發(fā)的月三角或DRUJ不穩(wěn)定起到有益的效果。本研究中，我們均選擇尺骨截骨短縮術(shù)來(lái)治療尺腕撞擊綜合征，除上述優(yōu)點(diǎn)，還主要考慮到此截骨方式的療效優(yōu)于尺骨頭切除術(shù)[14]，同時(shí)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以控制截骨的方向及長(zhǎng)度，可選擇性更大。尺骨不愈合或延遲愈合、軟組織鋼板內(nèi)固定激惹是此術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)行骨膜下剝離，避免破壞骨膜，是預(yù)防骨延遲愈合或不愈合的關(guān)鍵因素。本組病例中，骨臨床愈合時(shí)間8～16周，其中1例患者出現(xiàn)延遲愈合，無(wú)不愈合表現(xiàn)。

目前用于尺骨截骨的方式主要有以下幾種。橫形截骨[2]、斜形截骨[15]、階梯狀截骨[16]和“V”形截骨[3]。目前臨床上多推薦斜形截骨，認(rèn)為可以增加骨接觸面，骨愈合快。這種術(shù)式需要專用的截骨器械，不適合基層醫(yī)院開(kāi)展。無(wú)論是階梯狀截骨和“V”形截骨，既可以增加接觸面，又可以增加穩(wěn)定、控制旋轉(zhuǎn)，但這種操作很復(fù)雜，同時(shí)相對(duì)于斜形截骨，并不增加骨愈合率。橫形截骨方便、簡(jiǎn)潔，可直觀控制截骨長(zhǎng)度，缺點(diǎn)是截骨面相對(duì)較小，截骨處旋轉(zhuǎn)不易控制。在本組病例中，均采用斜形截骨，這種方法既可以增加骨接觸面，促進(jìn)愈合，又可以很好地避免旋轉(zhuǎn)畸形。

總結(jié)本組病例，有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：(1)對(duì)于術(shù)前伴有下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的患者，尺骨短縮術(shù)可以糾正部分脫位，是因?yàn)槌吖嵌炭s后使尺腕韌帶相對(duì)緊縮，增加了尺-月三角關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其次尺腕撞擊消失，尺骨頭重新回到乙狀切跡。(2)本組病例總的優(yōu)良率為75.6%，總結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者(>12個(gè)月)，VAS評(píng)分及Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善不明顯，主要的可能性是因病程長(zhǎng)而導(dǎo)致出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)炎的癥狀，因此對(duì)于已經(jīng)并發(fā)關(guān)節(jié)炎的尺腕撞擊患者，尺骨短縮術(shù)不一定能達(dá)到滿意效果。(3)尺骨正變異的多少與橈尺距離有一定正相關(guān)性，即正變異越多，橈尺關(guān)節(jié)半脫位的可能性越高。本組病例中，當(dāng)尺骨正變異大于4 mm時(shí)，橈尺半脫位的發(fā)生率約為37.5%(6/15)；而小于4 mm時(shí)，均無(wú)橈尺半脫位。但因本組病例數(shù)較小，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，尺骨短縮術(shù)能有效治療尺腕撞擊綜合征，緩解患者腕部尺側(cè)疼痛癥狀，改善及穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位，是治療尺腕撞擊綜合征伴橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的一種有效方法。