張保江 王 賀 劉瑩芳

（1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是為重癥或昏迷的患者提供隔離場所、醫(yī)療設(shè)備、綜合護(hù)理、術(shù)后早期康復(fù)等服務(wù)的病房，把危重癥患者集中給予最佳保障，以期得到良好的救治效果，但作為ICU危重癥患者，通常會具有免疫力低下、消極情緒嚴(yán)重、康復(fù)治療依從性不佳、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)[1]，所以針對ICU危重癥患者，對其護(hù)理質(zhì)量的要求相對較高，臨床常用的傳統(tǒng)干預(yù)模式，以觀察病情、體征監(jiān)測等為主，雖然能從飲食、心理、睡眠等多方面入手，給予患者舒適的病房環(huán)境，但是缺乏健康理論教育，患者知識掌握度較低，使得護(hù)理效果欠佳[2～3]。針對這一問題，項穎卿[4]提出將跨理論模型健康教育應(yīng)用于老年COPD患者中，通過以前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持為主的護(hù)理模式，與心理治療及行為變化相結(jié)合，不僅能改善生活質(zhì)量，還能消除負(fù)性情緒，對于促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義，但此干預(yù)模式在ICU危重癥患者中的應(yīng)用文獻(xiàn)少有報道，基于此，本研究將我院ICU收治的125例危重癥患者作為觀察對象，分析觀察跨理論模式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年2月至2020年2月將我院ICU收治的125例危重癥患者，根據(jù)簡單隨機(jī)法分為觀察組68例和對照組57例，其中觀察組男35例，女33例，平均年齡54～78（63.89±7.63）歲，平均受教育年限9～13（11.68±1.21）年，原發(fā)疾病類型包括臟器功能衰竭25例、重癥休克20例、臟器移植12例、心肺復(fù)蘇11例；對照組男30例，女27例，平均年齡54～79（64.09±7.51）歲，平均受教育年限9～14（11.75±1.53）年，原發(fā)疾病類型包括臟器功能衰竭20例、重癥休克16例、臟器移植11例、心肺復(fù)蘇10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者意識清醒且臨床資料完整翔實；②精神、視覺、聽覺等功能正常；③患者及其家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重傳染??；②伴有惡性腫瘤；③無法全程接受護(hù)理干預(yù)。

1.3 方法：對照組方法包括：①心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，定期與其溝通交流，對其進(jìn)行安慰鼓勵，以消除負(fù)面情緒，增強(qiáng)其治療信心；②飲食護(hù)理：以清淡易消化的食物為主，避免一切辛辣、生冷等刺激性食物，對于無法自主進(jìn)食的ICU危重癥患者，應(yīng)根據(jù)其實際情況提供適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持，以提高患者抵抗力，達(dá)到減輕病情的效果；③睡眠護(hù)理：時刻保持屋內(nèi)通風(fēng)，確保病床舒適整潔，為改善患者睡眠提供合適的場所，夜間搶救其他患者時還應(yīng)避免大聲交流，減少噪音；④導(dǎo)管護(hù)理：避免折疊或擠壓導(dǎo)管，同時還應(yīng)時刻監(jiān)測導(dǎo)管情況，確保其固定妥善且暢通，并囑咐患者及其家屬；⑤并發(fā)癥預(yù)防：ICU危重癥患者長期臥床易發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期協(xié)助患者翻身，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，并指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行適當(dāng)按摩，動作輕柔緩慢，以緩解患者疼痛。觀察組護(hù)理在對照組的基礎(chǔ)給予以前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持5個階段為主的跨理論模式健康教育干預(yù)，具體方法如下：①護(hù)理前準(zhǔn)備：首先由3～4名經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員成立理論小組，護(hù)士長對小組成員進(jìn)行跨理論健康教育的相關(guān)培訓(xùn)并考核，使其掌握相關(guān)知識及護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)其臨床實踐能力；確定ICU危重癥患者處于哪個階段，根據(jù)患者實際情況，給予針對性干預(yù)措施，施行一對一的健康教育管理，持續(xù)到患者完全康復(fù)，此外還應(yīng)定時評估患者病情，以便及時調(diào)整健康教育管理計劃；②健康宣教：通過視頻、圖片等形式定期對ICU危重癥患者進(jìn)行跨理論模型的健康教育管理，告知其目前ICU治療進(jìn)展、治療效果、護(hù)理內(nèi)容等基礎(chǔ)知識，提高患者疾病知識掌握度，增強(qiáng)其康復(fù)治療依從性；②前意向階段：即患者在未來沒有采取行動的打算，對于該階段的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極進(jìn)行溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以親人朋友的身份對其講解有關(guān)ICU等內(nèi)容，做出根本原因提出解決方法，使患者發(fā)現(xiàn)并學(xué)習(xí)支持健康行為改變的事實、觀念和技巧，有助于其樹立治療信心；③意向階段：即患者計劃在未來采取行動，對于此階段的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以安慰鼓勵為主，講解以往成功案例以減輕恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，使患者意識到建立健康行為對疾病恢復(fù)有一定的積極作用，提高其對行為改變的信心，使其配合護(hù)理工作正常進(jìn)行；④準(zhǔn)備階段：即患者準(zhǔn)備開始行動，并做好改變行動的準(zhǔn)備，針對這一階段的患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好良好的溝通交流，根據(jù)患者實際情況共同制定行為改變的計劃和預(yù)期目標(biāo)，并給予患者認(rèn)可，相信其一定能完成任務(wù)；此外還應(yīng)告知家屬對其進(jìn)行監(jiān)督，對于效果較好的患者給予適當(dāng)獎勵，強(qiáng)化其治療信心，對于效果不佳的患者給予安慰鼓勵，幫助其建立改變行為的自信心；⑤行為階段：即患者已經(jīng)投入到行為改變當(dāng)中，這一階段的患者以增強(qiáng)行為改變意識為主，采取適當(dāng)措施提高患者健康信念，另外患者家屬還應(yīng)做好督促和提醒的工作，增強(qiáng)其治療疾病的決心，避免行為改變停滯不前或返回上一階段；⑥維持階段：即患者行為改變已經(jīng)發(fā)生并維持，對于此階段的患者，醫(yī)護(hù)人員可組織交流大會，鼓勵患者與其他人進(jìn)行交流討論，獲取其他患者堅持行為改變的技巧。

1.4 檢測指標(biāo)：①采用我院自擬問卷評估兩組患者干預(yù)前后知識掌握度的變化，包括名詞解釋、選擇題、判斷題等20題，總分100分，得分越高知識掌握度越高，其Cronbach"s α系數(shù)為0.731；由我院專科護(hù)士參考治療依從性考核評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評估兩組患者干預(yù)前后依從性的變化，包括操作前準(zhǔn)備、操作過程、訪談等，總分100分，得分越高康復(fù)治療依從性越好；采用視覺模擬量表（VAS）[7]評分評估兩組疼痛緩解程度，其標(biāo)準(zhǔn)0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強(qiáng)烈疼痛，且難以忍受；②記錄兩組記錄ICU住院時間及總住院時間，ICU轉(zhuǎn)出指征為生命體征基本平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境平衡得以糾正，無高熱、感染等并發(fā)癥，且無需血管活性藥物治療，重要臟器功能明顯改善；③采用抑郁自評量表（SDS）評分與焦慮自評量表（SAS）評分評估干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒變化[8]，共有20題，分為四級評分，得分相加乘以1.25即為最終標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重；SAS量表的Cronbach"s α系數(shù)為0.777，SDS量表的Cronbach"s α系數(shù)為0.782；④采用我院自擬問卷對干預(yù)環(huán)境、護(hù)理模式、服務(wù)態(tài)度、臨床效果等方面評估護(hù)理滿意度，分為滿意、部分滿意、不滿意三級，其Cronbach"s α系數(shù)為0.723?？傮w滿意度=（滿意+部分滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運(yùn)用1.4SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組知識掌握度、康復(fù)治療依從性及疼痛緩解效果比較：干預(yù)前兩組知識掌握度、康復(fù)治療依從性及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后均顯著提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組知識掌握度、康復(fù)治療依從性及疼痛緩解效果比較（±s）

表1 兩組知識掌握度、康復(fù)治療依從性及疼痛緩解效果比較（±s）

注：與干預(yù)前相比，#P＜0.05

組別 n 知識掌握度 康復(fù)治療依從性 VAS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 6852.47±6.5582.46±5.83# 44.87±5.5487.65±6.10# 4.26±1.252.55±0.12對照組 5751.66±7.0275.63±4.29# 45.98±4.9178.34±5.23# 4.23±1.333.18±0.83 t—1.4897.3341.1759.0630.1306.187 P—0.1390.0000.2430.0000.8970.000

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較：觀察組平均疼痛緩解時間及康復(fù)時間均短于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

組別 n觀察組 68對照組 57 t —P —ICU住院時間25.46±2.6829.27±4.555.8090.000總住院時間50.78±20.6558.86±23.312.0550.042

2.3 兩組心理狀態(tài)比較：干預(yù)后兩組SDS評分及SAS評分均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±s）

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，#P＜0.05

組別 n SAS評分 SDS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 6833.43±5.0820.21±3.12# 56.37±6.5535.63±3.29#對照組 5734.56±5.1822.58±3.45# 55.43±5.9637.45±4.14#t—1.2283.9620.8322.738 P—0.2220.0000.4070.007

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較：觀察組護(hù)理總滿意度明顯高于對照組（χ2=3.964，P=0.046），詳見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

跨理論模型于20世紀(jì)70年代末由美國心理學(xué)教授James Prochaska創(chuàng)立，對不同階段的個體實施具有針對性的行為轉(zhuǎn)變措施，對其心理和行為進(jìn)行干預(yù)，促使行為向行動和保持階段持續(xù)轉(zhuǎn)變[9]。為此本研究以跨理論模型為框架，將健康教育管理分為有前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持5個階段對患者認(rèn)知行為改變進(jìn)行管理，為ICU危重癥患者康復(fù)管理提供有效的科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示觀察組知識掌握度、康復(fù)治療依從性、疼痛緩解、心理狀態(tài)改善程度優(yōu)于對照組，且ICU住院時間及總住院時間均短于對照組，表明基于跨理論模式的健康教育應(yīng)用于ICU危重癥患者，可提高其疾病知識掌握度，進(jìn)而提高康復(fù)治療依從性，對于改善疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)也具有顯著性優(yōu)勢，這與陳慧玲[10]等的研究結(jié)果一致，分析原因可能是ICU危重癥患者行為改變是一個連續(xù)動態(tài)的過程，而每個患者在每個階段的行為改變頻率不同，因此需通過一系列動態(tài)循環(huán)才能將行為真正的改變，跨理論模式則將健康教育分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持5個階段，對不同階段的患者采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，對其心理及行為進(jìn)行了解分析，如前意向階段或意向階段的ICU危重癥患者，干預(yù)措施以建立健康信念為主，可利用成功案例及積極的健康宣教，強(qiáng)化患者行為改變及實現(xiàn)目標(biāo)的信心，能促進(jìn)患者快速形成健康行為；而準(zhǔn)備、行動、維持等階段的患者已經(jīng)做好改變行動的準(zhǔn)備，可借助指導(dǎo)監(jiān)督、獎懲、交流討論等方式增強(qiáng)其自信心，對維持其不同程度的健康行為具有重要作用，同時還有助于其他護(hù)理活動的開展，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，對患者治療及預(yù)后具有明顯促進(jìn)作用[11-12]；此外觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，表明基于跨理論模式的健康教育在促進(jìn)護(hù)患和諧發(fā)展也具有重要意義，這與朱紅玉[13]等的研究結(jié)果一致，可能是跨理論模式一方面可通過階段性護(hù)理干預(yù)改變患者不健康的行為，使其維持一個健康的生活方式，如充足的睡眠、合理膳食、房內(nèi)通風(fēng)等；另一方面通過與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對患者行為階段進(jìn)行了解，有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加其安全感，同時對家屬進(jìn)行健康教育，并指導(dǎo)家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督提醒患者向行動和保持階段轉(zhuǎn)變，不僅能增加家屬認(rèn)知度，還能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系協(xié)調(diào)，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[14-5]。

綜上所述，基于跨理論模式的健康教育用于ICU危重癥患者，不僅能提高其疾病認(rèn)知度及依從性，還能縮短疼痛緩解及康復(fù)時間，對其預(yù)后發(fā)展及護(hù)患關(guān)系具有積極作用，值得推廣運(yùn)用。