韓方奇 郝雪峰

（河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院，河南 永城 476600）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上膝關(guān)節(jié)手術(shù)也越來越常見，由于手術(shù)操作較局限，且接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者年齡大，多伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，因此麻醉的選擇不僅只看重麻醉的效果，也需要考慮麻醉過程中對(duì)患者的影響及麻醉后的不良反應(yīng)情況[1-2]。有研究報(bào)道，硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大[3-4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)硬膜外麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者神經(jīng)阻滯及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2017年3月至2019年3月134例在我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，每組67例。觀察組男41例，女26例；年齡30～68歲，平均年齡（46.27±2.51）歲；其中ASA[5]Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ30例。對(duì)照組男43例，女24例；年齡31～68歲，平均年齡（46.41±2.57）歲；其中ASAⅠ級(jí)39例，Ⅱ28例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)；②簽署知情同意書；③符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有外周神經(jīng)損傷者；②局麻藥物過敏者；③凝血功能障礙者；④區(qū)域麻醉禁忌癥者；⑤患脊柱疾病者。

1.3 方法：兩組患者均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征情況，建立靜脈通路。對(duì)照組采用傳統(tǒng)硬膜外麻醉：患者取低頭屈膝側(cè)臥位，用1%利多卡因于L3-4棘突間隙進(jìn)行局部麻醉，當(dāng)針頭有突破感拔出針芯，有清澈腦脊液流出后，置入硬膜外導(dǎo)管，推入0.4%羅哌卡因5mL，若5min內(nèi)無不良反應(yīng)，將剩余藥物推入，保持麻醉平面不超過T10。觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉：患者取屈髖屈膝側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)取髂棘連線與背部中點(diǎn)交匯點(diǎn)向阻滯側(cè)旁開5cm處，用超聲儀（型號(hào)X-512）掃描，行腰叢神經(jīng)阻滯，髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)內(nèi)5cm處超聲掃描后行坐骨神經(jīng)阻滯；反復(fù)定位掃描點(diǎn)，若穿刺針回抽無回血，則注入局麻藥物5mL，3min后無不良反應(yīng)且超聲顯示無血流影像，則注入剩余藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)估兩組患者麻醉效果，顯效：患者手術(shù)過程中無不適；有效：患者術(shù)程中輕微疼痛感，予止痛藥物可緩解；無效：患者術(shù)程中疼痛強(qiáng)烈，且麻醉平面、阻滯程度無法完成手術(shù)，需行全身麻醉?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者給藥后感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及麻醉維持時(shí)間。測(cè)定患者給藥前、麻醉15min、30min舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果：觀察組麻醉總有效率（98.51%）高于對(duì)照組（88.06%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.288，P=0.016），詳見表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比[n（%）]

2.2 神經(jīng)阻滯情況：觀察組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.288，P=0.016），詳見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯情況對(duì)比（±s）

表2 兩組神經(jīng)阻滯情況對(duì)比（±s）

組別 起效時(shí)間 維持時(shí)間感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)觀察組（n=67）5.31±3.638.31±4.95489.64±60.28342.88±58.62對(duì)照組（n=67）11.65±4.0815.28±5.37319.42±58.67247.62±45.07 t 9.5037.81216.56410.545 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉15min及30min，觀察組患者DBP、SBP、HR較麻醉前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組DBP、SBP、HR較麻醉前降低，且各時(shí)段DBP、SBP低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 組別 麻醉前 麻醉15min 麻醉30min F P DBP（mmHg） 觀察組（n=67） 92.67±8.3391.58±8.0490.25±7.871.5070.224對(duì)照組（n=67） 91.96±8.2583.25±7.2178.33±6.5658.7190.000 t 0.4956.3149.523 - -P 0.6210.0000.000 - -SBP（mmHg） 觀察組（n=67） 139.52±9.52137.28±9.47136.48±9.311.8690.157對(duì)照組（n=67） 139.68±9.55118.64±8.89114.35±8.4252.1390.000 t 0.09711.74714.430 - -P 0.9230.0000.000 - -HR（次/min） 觀察組（n=67） 72.62±7.6871.33±7.5570.28±7.961.5400.217對(duì)照組（n=67） 72.56±7.6169.25±6.3368.58±6.276.6480.0020.0451.7281.373 - -P 0.9640.0860.172 - -t

2.4 不良反應(yīng)情況：術(shù)后2d，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.46%，其中頭痛2例，惡心嘔吐2例，心動(dòng)過緩1例；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.39%，其中頭痛1例，惡心嘔吐8例，心動(dòng)過緩2例，尿潴留4例，組間比校差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.877，P=0.015）。

3 討論

傳統(tǒng)的硬膜外麻醉對(duì)于老年患者而言，自主神經(jīng)反射強(qiáng)度及反應(yīng)速度減弱，血壓控制不穩(wěn)定，不能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[3]。使麻醉耐受性變差[9]。另外，硬膜外麻醉有很大可能對(duì)膀胱括約肌的支配神經(jīng)造成阻斷，使患者麻醉后出現(xiàn)排尿困難、尿潴留的情況[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉總有效率高于對(duì)照組，患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均低于對(duì)照組，維持時(shí)間高于對(duì)照組；麻醉15min及30min，觀察組患者DBP、SBP、HR降低并不明顯，對(duì)照組DBP、SBP、HR明顯降低，且各時(shí)段DBP、SBP明顯低于觀察組，觀察組術(shù)后2d內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說明膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者選擇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效更快，維持時(shí)間更久，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響不明顯，安全性更高。神經(jīng)阻滯麻醉既往因其操作定位不準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用很大程度被限制，并不能取代傳統(tǒng)硬膜外麻醉方式[5]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可動(dòng)態(tài)觀察局麻藥物的擴(kuò)散情況，使麻醉藥物的用藥量更精確，從而避免麻醉效果延伸至全身其他部位，如血液、腦脊液等，進(jìn)而減小了藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能的影響，也可減少對(duì)排尿功能、胃腸道功能的影響，提高了麻醉的安全性[6]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，比傳統(tǒng)硬膜外麻醉起效更快，維持時(shí)間更久，麻醉效果更好，且安全性更高。