朱瓊瓊 徐玄玄 馮香菊

（河南省三門峽市中心醫(yī)院兒科，河南 三門峽 472000）

難治性腎病綜合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）目前暫無(wú)權(quán)威定義，但多數(shù)專家認(rèn)為原發(fā)性綜合征患者治療后出現(xiàn)激素抵抗、激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)現(xiàn)象即為RNS[1]。兒童RNS是臨床診治的難點(diǎn)，廣受腎臟病科醫(yī)生的高度重視[2]。迄今為止，RNS發(fā)病機(jī)制尚不明確，一些研究認(rèn)為RNS可能與細(xì)胞免疫功能失常有關(guān)[3]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Regulatory cells，Tregs）是一類控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群。相關(guān)研究表明，RNS患者體內(nèi)Tregs細(xì)胞表達(dá)異常[4]。他克莫司是一種強(qiáng)力新型免疫抑制劑，近些年來(lái)逐漸被應(yīng)用于腎病的治療中?，F(xiàn)本文對(duì)他克莫司聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)RNS患兒的臨床療效以及對(duì)Tregs細(xì)胞及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以本院2017年8月至2020年8月的70名難RNS患兒為研究對(duì)象，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組與常規(guī)組（每組35例）。觀察組男21例，女14例，年齡3～12歲，平均年齡（8.27±2.68）歲；常規(guī)組男20例，女15例，年齡2～12歲，平均年齡（7.93±2.53）歲。兩組患兒的臨床資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滿足研究統(tǒng)計(jì)需求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡1～12歲；③患兒家長(zhǎng)同意參加研究且簽署相關(guān)文件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物過(guò)敏患兒；②合并有心臟、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患兒；③嚴(yán)重感染及精神病患兒；④曾使用過(guò)免疫制劑進(jìn)行治療的患兒。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①配合度差，未完全完成本項(xiàng)試驗(yàn)；②治療期間更換治療方案者。

1.5 治療方法：常規(guī)組患兒口服醋酸潑尼松片及環(huán)磷酰胺片。其中醋酸潑尼松片前8周每天2mg/kg，最多不超過(guò)60mg/d，之后2～4周減量2.5～5.0mg，隨后根據(jù)患兒病情調(diào)整用量；環(huán)磷酰胺片隔日一次，每次服用3mg/（kg·d）。觀察組聯(lián)合他克莫司膠囊進(jìn)行治療，0.10～0.15mg/（kg·d），每日分2次于餐前1h內(nèi)服用，用藥2周后取患兒靜脈血進(jìn)行他克莫司藥物谷濃度檢測(cè)，之后每個(gè)月檢測(cè)1次，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物使用量。兩組患兒均治療6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)：使用美國(guó)B-D公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀，參照使用說(shuō)明書對(duì)CD4+/CD25+及CD4+/CD8+T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)兩組患兒治療前后的血清白蛋白、血肌酐及24h尿蛋白定量的臨床變化。

1.7 療效評(píng)價(jià)[3]：治療后，患兒臨床癥狀消失，尿蛋白、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)水平恢復(fù)正常即為完全緩解；患兒24h尿蛋白定量減少超過(guò)50%，血清白蛋白＞30g/L即為部分緩解；患兒24h尿蛋白定量減少不到50%即為無(wú)效。臨床有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效評(píng)估：治療結(jié)束后，觀察組總有效率91.43%高于常規(guī)組的71.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.001），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效評(píng)估[n（%）]

2.2 兩組Tregs細(xì)胞水平比較：治療前，兩組患兒CD4+/CD25+、CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患兒CD4+/CD25+、CD4+/CD8+顯著上升，但觀察組明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 Tregs細(xì)胞水平比較（±s）

表2 Tregs細(xì)胞水平比較（±s）

注：①同組治療前比較，P＜0.05；②治療后組間比較，P＜0.05

組別 n 時(shí)間 CD4+/CD25+ CD4+/CD8+觀察組 35 治療前 1.57±0.531.34±0.23治療后 6.67±1.71①② 4.27±0.83①②常規(guī)組 35 治療前 1.52±0.571.32±0.25治療后 4.32±1.38① 3.58±0.43①

2.3 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較：治療前，兩組患兒腎功能相關(guān)指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組血清白蛋白水平明顯高于常規(guī)組，血肌酐及24h尿蛋白定量水平明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：①同組治療前比較，P＜0.05；②治療后組間比較，P＜0.05

24h尿蛋白定量（mg/24h）觀察組35治療前19.57±2.5349.57±6.53115.57±21.53治療后35.67±2.71①②37.17±12.67①②15.67±5.71①②常規(guī)組35治療前19.52±2.5749.42±6.97114.52±22.57治療后24.32±3.38①43.32±13.38①34.32±6.38①組別 n 時(shí)間 血清白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）

3 討論

腎病綜合征是一組臨床癥候群，包括大量尿蛋白、低蛋白血癥、高度水腫及高脂血癥[6]，分原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性三大類。該病發(fā)病率持續(xù)升高，且較難治愈，如患者連續(xù)使用足量激素仍未能治愈，則易引發(fā)RNS。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)CD4、CD25、CD8，CD4+/CD25+、CD4+/CD8+T細(xì)胞在維持機(jī)體對(duì)自身抗原的耐受中扮演著重要角色。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒CD4+/CD25+、CD4+/CD8+T均顯著上升，且觀察組明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在RNS的發(fā)病進(jìn)程中，Tregs細(xì)胞發(fā)揮著相關(guān)作用。

目前，臨床上針對(duì)RNS的治療，主要以藥物治療為主[7]。環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒性免疫抑制劑，在RNS的治療中使用廣泛[8]。環(huán)磷酰胺可通過(guò)減少T細(xì)胞和b細(xì)胞來(lái)抑制細(xì)胞和體液免疫，從而達(dá)到治療效果。但是環(huán)磷酰胺的藥效較慢，單獨(dú)使用不利于治療效果的提高[9]。他克莫司是從鏈霉菌屬中分理出的一種鈣調(diào)蛋白神經(jīng)抑制劑[10]，廣泛應(yīng)用于免疫性關(guān)系疾病。本研究中觀察組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合他克莫司進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組患者血清白蛋白、血肌酐及24h尿蛋白定量水平均顯著改善，但觀察組血清白蛋白明顯高于常規(guī)組，血肌酐及24h尿蛋白定量水平均明顯低于常規(guī)組，且觀察組臨床有效率明顯高于常規(guī)組。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療兒童難治性腎病綜合征可有效提高臨床有效率及患兒體內(nèi)Tregs細(xì)胞比例，改善患兒腎功能相關(guān)指標(biāo)水平，值得推廣應(yīng)用。