方 銳

（南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000）

下肢骨折對復位要求較高，稍有差異就會對患者預后造成不良影響，因此對手術質(zhì)量要求較高，麻醉質(zhì)量是保證手術順利與否的基礎，但手術及骨折本身所造成的疼痛和緊張對患者有不利影響，治療依從性降低，麻醉藥物種類及劑量的選擇至關重要，需在安全劑量內(nèi)有效保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量。羅哌卡因常用于外科、產(chǎn)科等鎮(zhèn)痛麻醉等，劉江虹等[1]研究表示，舒芬太尼與羅哌卡因復合麻醉應用于開胸手術，其鎮(zhèn)痛效果顯著，血流動力學波動較小，對患者預后、心血管系統(tǒng)均有積極保護作用，但目前該復合麻醉用藥應用于下肢骨折手術中的研究于報道較少，鑒于此，本研究通過對兩組患者給予不同麻醉，旨在探索小劑量舒芬太尼與羅哌卡因復合麻醉對下肢骨折手術患者的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2020年8月我院收治的下肢骨折患者113例為本研究納入對象，按簡單隨機化分組方法分為A、B兩組，其中A組共55例，男24例，女31例；平均年齡（47.61±3.73）歲；致傷原因：車禍傷21例、跌倒傷19例、墜落傷7例、撞擊傷8例；平均BMI指數(shù)（21.66±0.97）kg/m2。B組共58例，男25例，女33例；平均年齡（46.94±3.93）歲；致傷原因：車禍傷26例、跌倒傷21例、墜落傷6例、撞擊傷5例；平均BMI指數(shù)（21.43±0.82）kg/m2。兩組患者性別、年齡和致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)急診下肢骨CT檢查結合患者臨床體征確診為下肢骨骨折；②具有明確手術指征，術前血常規(guī)、肝腎功能檢查等無異常，按自愿原則選擇手術方式進行手術；③患者及家屬知情同意此次研究，并簽署知情同意書：①伴有全身其他重要器官嚴重損傷；②對本研究所用麻醉藥物過敏或不良反應嚴重；③意識模糊，有認知障礙或精神疾??；④妊娠期、哺乳期或經(jīng)期女性。本研究符合《赫爾基宣言》人類受試者醫(yī)學實驗相關倫理原則。

1.2 方法：兩組患者入院后均接受常規(guī)檢查與治療，如術前血常規(guī)、肝腎功能等檢查，建立外周靜脈血管通路，監(jiān)測患者心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）和平均動脈壓（MAP），超聲引導下行阻滯麻醉。患者取仰臥位，于超聲下清晰可見股動脈外側高回聲骨神經(jīng)截面，周圍注射總量1/4麻醉藥物，髂前上棘下緣、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等分別注射麻醉藥物，常規(guī)劑量麻醉藥物維持，A組患者給予單純0.375%注射用鹽酸羅哌卡因4mL/kg阻滯麻醉，B組患者在A組基礎上聯(lián)合小劑量枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4mg/L阻滯麻醉?；颊咝g后使用PCIA維持：100μg舒芬太尼加100mL生理鹽水，PCA為2mL。

1.3 觀察指標：記錄兩組患者感覺、運動阻滯麻醉起效時間和維持時間，以針刺試驗檢驗患者下肢感覺，采用Bromage評分法[2]評估患者下肢運動狀態(tài)；采用視覺疼痛模擬量表（VAS）[3]評估兩組患者T1（麻醉前）、T2（術后2h）、T3（術后6h）和T4（術后12h）疼痛程度；記錄上訴時間點血流動力學相關指標數(shù)值：HR、MAP。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS19.0軟件進行計算與分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺、運動阻滯麻醉起效和維持時間比較：B組患者感、運動阻滯起效時間低于A組，B組感覺、運動阻滯維持時間顯著高于A組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者阻滯麻醉起效時間和維持時間比較（±s）

表1 兩組患者阻滯麻醉起效時間和維持時間比較（±s）

運動阻滯維持時間A組（55）6.01±1.5111.45±2.8333.65±4.5618.98±3.42 B組（58）5.67±1.689.57±2.4437.42±4.8721.07±3.45 t 1.1293.7884.2423.232 P 0.261 ＜0.001 ＜0.0010.002組別（n） 感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯維持時間

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較：兩組患者T1時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時間點B組患者VAS評分低于A組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較（±s）

組別（n） T1 T2 T3 T4 A組（55）1.87±0.332.35±0.673.77±0.923.23±1.17 B組（58）1.78±0.451.94±0.492.93±0.372.86±0.65 t 1.2073.7276.4282.092 P 0.230 ＜0.001 ＜0.0010.039

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學相關指標比較：兩組患者T1時間點HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組患者T2、T3、T4時間HR、MAP低于A組患者，且A組患者T3時間HR高于與同組其他時間點，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學相關指標比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點血流動力學相關指標比較（±s）

注：與同組其他時間點比較，*P＜0.05

組別（n） HR（次/min） MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 A組（55）78.03±2.9679.46±1.0295.77±4.77*82.35±2.0589.52±4.3788.47±3.5893.46±4.35*91.65±4.51 B組（58）76.95±2.9178.92±1.0583.37±5.3280.96±3.3288.94±4.9185.42±3.9584.57±4.4285.82±4.85 t 1.9553.28413.0213.3680.6624.2939.5846.607 P 0.0530.001 ＜0.0010.0010.509 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

理想的麻醉藥物不僅要求擁有較高鎮(zhèn)痛效果，其起效速度和對血流動力學穩(wěn)定性的影響也不容小覷。血流動力學相關指標如HR、MAP等保持穩(wěn)定，有利于患者生命體征的穩(wěn)定，減少手術風險[4]。

本研究結果顯示，采用舒芬太尼與羅哌卡因復合麻醉的患者其阻滯麻醉起效時間短于單純羅哌卡因麻醉患者，前者阻滯時間較長，術后疼痛評分較低且HR、MAP穩(wěn)定優(yōu)于后者，表示該復合麻醉用藥對患者血液循環(huán)系統(tǒng)影響較小，更利于血流動力學保持穩(wěn)定，其原因在于舒芬太尼親脂性高，與阿片受體親和力強聯(lián)合羅哌卡因增加鎮(zhèn)痛效果、延長阻滯時間[5]。舒芬太尼藥物無蓄積作用。量效關系明顯，不會增加患者麻醉風險，且近年來超聲引導的使用，使出現(xiàn)穿刺誤差等風險降低，對藥物劑量把控更為準確有效，增加起效速度和作用效果[6]。有研究表示[7]，該復合麻醉用藥雖鎮(zhèn)痛效果及麻醉延續(xù)時間較長，但較易引起患者出現(xiàn)頭暈，惡心等不良反應，但本研究暫為對兩組患者不良反應發(fā)生情況進行有效記錄，后續(xù)研究需控制藥物劑量以求達到最優(yōu)鎮(zhèn)痛的安全劑量，降低因麻醉藥物所致的不良反應發(fā)生情況，使患者最大獲益。

綜上所述，對下肢骨折手術患者給予小劑量舒芬太尼與羅哌卡因復合麻醉可有效提高患者鎮(zhèn)痛效果，延長阻滯麻醉時間，增加血流動力學相關指標穩(wěn)定。