余旻毅，馮晶，鄭艷玲，雷子輝，申鑫，李欣妍，屈歌，甘勇*

職業(yè)認同是個體對其職業(yè)社會價值、目標、責任的積極看法[1]。職業(yè)認同受多種因素影響，除一般人口學特征（如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等）外，社會環(huán)境和心理因素也會對職業(yè)認同產(chǎn)生明顯影響。研究表明，職業(yè)認同與社會支持、心理資本、工作滿意度呈正相關，與工作場所暴力、工作壓力、職業(yè)倦怠呈負相關[2-5]。世界衛(wèi)生組織對工作場所暴力的定義是勞動者在工作有關環(huán)境中遭遇辱罵、威脅或攻擊等對其安全、福祉或健康產(chǎn)生顯性或隱性影響的事件[6]。醫(yī)務人員面臨的工作場所暴力包括組織內(nèi)部和組織外部兩種來源，內(nèi)部暴力來自同事、上級或管理者，即橫向暴力，外部暴力主要來源于患者及其家屬。近年來，我國醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療工作場所暴力事件頻發(fā)，擾亂了就醫(yī)秩序，并嚴重影響醫(yī)務人員的身心健康。暴力傷醫(yī)事件不僅會對醫(yī)務人員的軀體和心理造成不同程度的傷害，還會降低其工作積極性，增加職業(yè)倦怠，進而影響醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量[7-8]。一項對陜北地區(qū)基層醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39.0%的基層醫(yī)生遭受過醫(yī)患暴力，暴力事件直接影響了其職業(yè)認同水平[5]。隨著積極心理學、組織行為學的興起，以心理資本為代表的積極心理資源成為緩解工作壓力、促進職業(yè)健康、提高組織績效的重要方式。心理資本具有可測量、可開發(fā)、可管理等特點，會對個體態(tài)度、行為和績效產(chǎn)生明顯影響[9]。研究顯示，心理資本可以降低工作場所暴力的負面作用[10-12]，同時，建立積極的心理資本有助于提升職業(yè)認同感[13-14]。此外，QIU等[4]對大連市醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，心理資本在工作場所暴力與職業(yè)認同之間起中介作用，可通過提升心理資本提高醫(yī)生的職業(yè)認同感。目前，關于工作場所暴力、心理資本與職業(yè)認同關系的研究較少，以全科醫(yī)生為對象的研究更少見。因此，本研究的問題是：（1）中國全科醫(yī)生面臨患者源暴力的程度和性質(zhì)是什么？（2）患者源暴力和心理資本對全科醫(yī)生職業(yè)認同的影響是什么？由于中國尚未明確界定工作場所暴力的內(nèi)涵，本研究參照世界衛(wèi)生組織的定義，借鑒國內(nèi)成熟量表采用自報的感知標準對工作場所患者源暴力進行調(diào)查。本研究旨在為促進全科醫(yī)生職業(yè)健康、加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年3—5月，采用多階段分層隨機抽樣的方法，在中國東、中、西部地區(qū)各隨機抽取5個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）（東部地區(qū)為上海市、遼寧省、浙江省、廣東省和福建省，中部地區(qū)為湖北省、湖南省、山西省、安徽省和河南省，西部地區(qū)為重慶市、四川省、陜西省、云南省和廣西壯族自治區(qū)），每個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）隨機抽取40家社區(qū)衛(wèi)生服務機構，每家社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨機抽取40%從事全科醫(yī)學工作≥1年且調(diào)查當日在崗的全科醫(yī)生。本研究已獲得華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會的批準〔倫審字（S099）號〕，所有研究對象均知曉研究目的且自愿參與調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 本研究基于文獻研究、小組討論和專家咨詢，并在結合實際情況的基礎上設計調(diào)查問卷，以電子問卷的方式在微信平臺進行不署名調(diào)查（數(shù)據(jù)分析者不知道回答者的個人識別特征）。問卷主要包括8個部分：基本信息、資質(zhì)過剩、職業(yè)認同、工作場所暴力、抑郁、職業(yè)導向、心理資本、留職意愿。根據(jù)本研究目的，選擇第1、3、4、7部分進行分析，具體內(nèi)容為：（1）基本信息，包括地區(qū)、年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、工作年限等。（2）職業(yè)認同量表，由TYLER等[15]編制，共10個條目，各條目從“完全不符合”～“完全符合”分別計1～5分，總分為10～50分，分數(shù)越高表示職業(yè)認同度越高。（3）工作場所暴力量表，由王培席等[16]編制，用于評價調(diào)查對象過去1年內(nèi)遭受工作場所暴力的頻度。本研究中僅涉及工作場所患者源暴力，共5個條目，分別為遭受軀體攻擊、情感虐待、威脅恐嚇、言語性騷擾及軀體性騷擾的情況。各條目“0次”“1次”“2～3次”“＞3次”分別計0～3分，總分為0～15分，分數(shù)越高表示遭受工作場所暴力的頻度越高。頻度分為4級，0、1～5、6～10、11～15分分別計為零頻度、低頻度、中頻度、高頻度。（4）心理資本量表，由LUTHANS等[17]編制，李超平[18]翻譯，共24個條目，分為自我效能、希望、韌性、樂觀4個維度，每個維度6個條目。各條目從“非常不同意”～“非常同意”分別計1～6分，條目13、20、23為反向計分，總分為24～144分，分數(shù)越高表示心理資本水平越高。本研究中，職業(yè)認同、工作場所暴力、心理資本量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.942、0.808、0.947，KMO值分別為0.946、0.773、0.974，Bartlett's球形度檢驗χ2值分別為 35 337.316、9 821.952、98 475.817，P 均 ＜0.001，表明3個量表信效度良好。

1.3 質(zhì)量控制 研究設計階段，廣泛查閱文獻和資料，進行多輪專家咨詢并開展小組討論，反復修訂問卷內(nèi)容，確保研究方案的科學性和可行性。正式調(diào)查前兩周，在武漢市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨機抽取30例全科醫(yī)生進行預調(diào)查，進一步完善調(diào)查問卷。然后在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生服務機構管理者的協(xié)助下，對全科醫(yī)生進行正式調(diào)查。調(diào)查開始前，向各機構管理者發(fā)放填寫細則，使其了解研究目的和注意事項。調(diào)查過程中，課題組采用經(jīng)濟激勵措施來提高參與者的積極性，通過“問卷星”平臺向所有完成問卷者支付2元現(xiàn)金紅包作為獎勵。同一設備或賬號僅允許作答一次，問卷必須填寫完整才能提交。調(diào)查結束后，對問卷進行核查，剔除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 27.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman秩相關分析工作場所患者源暴力、心理資本與職業(yè)認同的關系；采用多元分層回歸分析工作場所患者源暴力、心理資本對職業(yè)認同的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 本研究共發(fā)放4 632份問卷，回收4 376份有效問卷，問卷有效回收率為94.47%。4 376例全科醫(yī)生中，來自東、中、西部地區(qū)者分別為2 016例（46.07%）、1 184例（27.06%）、1 176例（26.87%），年齡40～＜50歲1 684例（38.48%），女2 598例（59.37%），4 065例（92.89%）為漢族，3 812例（87.11%）為在婚狀態(tài)，2 974例（67.96%）為本科學歷，1 984例（45.34%）工作年限＜10年，其他基本情況見表1。

表1 不同特征全科醫(yī)生職業(yè)認同得分比較（±s，分）Table 1 Univariate analysis of the score of professional identity among general practitioners in China by demographics

表1 不同特征全科醫(yī)生職業(yè)認同得分比較（±s，分）Table 1 Univariate analysis of the score of professional identity among general practitioners in China by demographics

注：a表示t值

特征 例數(shù) 職業(yè)認同得分 F（t）值 P值 特征 例數(shù) 職業(yè)認同得分 F（t）值 P值地區(qū) 2.697 0.067 年收入（萬元） 1.364 0.256東部 2 016 33.71±8.65 ＜10 2 930 34.05±9.30中部 1 184 34.44±9.43 10～＜15 1 001 33.52±8.27西部 1 176 33.79±8.96 ≥15 445 34.08±8.05年齡（歲） 57.840 ＜0.001 每周工作時間（h） 4.373 0.013＜30 471 31.42±9.30 ＜40 2 018 34.35±8.23 30～＜40 1 509 32.47±8.51 40～＜50 1 324 33.45±9.14 40～＜50 1 684 34.69±8.89 ≥ 50 1 034 33.73±9.98≥50 712 36.89±8.76 日均診療量（人次） 14.745 ＜0.001性別 -0.075a 0.940 ＜20 1 322 34.19±9.44男1 778 33.92±9.40 20～＜40 1 649 34.61±8.84女2 598 33.94±8.64 ≥ 40 1 405 32.90±8.52民族 0.156a 0.876 人均診療時間（min） 13.606 ＜0.001漢族 4 065 33.94±8.91 ＜10 2 942 33.48±8.94少數(shù)民族 311 33.86±9.52 10～＜20 1 053 35.15±8.90婚姻狀況 -5.335a ＜0.001 ≥20 381 34.03±8.89非在婚 564 32.06±9.27 每周行政管理事務時間占比（%） 4.339 0.013在婚 3 812 34.21±8.87 ＜10 2 671 33.97±8.83文化程度 76.476 ＜0.001 10～＜20 810 34.53±8.75大專及以下 1 103 36.77±8.88 ≥20 895 33.26±9.46本科 2 974 32.98±8.81 加班頻率 19.772 ＜0.001碩士及以上 299 32.90±8.41 從不 81 36.89±9.47工作年限（年） 14.272 ＜0.001 偶爾 2 058 34.66±8.45＜10 1 984 33.37±8.93 經(jīng)常 2 237 33.16±9.30 10～＜20 1 442 33.85±8.81 家訪頻率 1.970 0.140≥20 950 35.24±9.10 從不 210 32.76±9.82執(zhí)業(yè)地點 -3.184a 0.001 偶爾 1 525 33.92±8.58城市 3 335 33.67±8.61 經(jīng)常 2 641 34.03±9.09農(nóng)村 1 041 34.76±9.92 工作量37.601 ＜0.001任職方式 4.349a ＜0.001 較小 43 31.84±10.55合同制 1 072 34.96±8.95 一般 1 405 35.61±8.42正式在編 3 304 33.60±8.93 較大 2 928 33.16±9.06職稱 2.589 0.075 工作壓力 60.636 ＜0.001初級及以下 1 647 34.05±9.36 較小 74 36.78±11.35中級 1 964 33.63±8.69 一般 1 488 35.85±8.35副高級及以上 765 34.46±8.69 較大 2 814 32.84±9.01行政職務 3.843a ＜0.001 職業(yè)發(fā)展機會 184.725 ＜0.001有1 048 34.86±8.94 較少 1 732 31.15±9.68無3 328 33.64±8.94 一般 2 116 35.05±7.88較多 528 38.56±7.53

2.2 全科醫(yī)生工作場所患者源暴力、心理資本與職業(yè)認同情況 全科醫(yī)生職業(yè)認同總得分為（33.93±8.95）分，總均分（總得分除以條目數(shù)）為（3.39±0.90）分。624例（14.26%）全科醫(yī)生自報在調(diào)查前1年遭受過工作場所患者源暴力，零頻度、低頻度、中頻度、高頻度各3 752例（85.74%）、433例（9.90%）、166例（3.79%）、25例（0.57%）。各暴力類型中，情感虐待發(fā)生率最高〔13.44%（588/4 376）〕，威脅恐嚇、言語性騷擾、軀體攻擊發(fā)生率分別為9.23%（404/4 376）、4.68%（205/4 376）、4.59%（201/4 376），軀體性騷擾發(fā)生率最低〔2.29%（100/4 376）〕。全科醫(yī)生心理資本總得分為（102.89±16.94）分，自我效能、希望、韌性、樂觀得分分別為（26.56±5.52）、（26.25±5.28）、（25.79±4.55）、（24.29±3.52）分。

2.3 不同特征全科醫(yī)生職業(yè)認同得分比較 不同年齡、婚姻狀況、文化程度、工作年限、執(zhí)業(yè)地點、任職方式、行政職務、每周工作時間、日均診療量、人均診療時間、每周行政管理事務時間占比、加班頻率、工作量、工作壓力、職業(yè)發(fā)展機會的全科醫(yī)生職業(yè)認同得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而不同地區(qū)、性別、民族、職稱、年收入、家訪頻率的全科醫(yī)生職業(yè)認同得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.4 全科醫(yī)生工作場所患者源暴力、心理資本與職業(yè)認同的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，全科醫(yī)生工作場所患者源暴力與心理資本及其各維度呈負相關（rs值分別為-0.091、-0.052、-0.088、-0.074、-0.123，P均＜0.01），與職業(yè)認同呈負相關（rs=-0.177，P＜0.01）；心理資本及其各維度與職業(yè)認同呈正相關（rs值分別為 0.417、0.324、0.415、0.357、0.411，P 均＜0.01），見表2。

表2 全科醫(yī)生工作場所患者源暴力、心理資本及其各維度與職業(yè)認同相關矩陣（rs值）Table 2 Correlation coefficients of workplace violence by patients，psychological capital and its dimensions，and professional identity among general practitioners in China

2.5 全科醫(yī)生工作場所患者源暴力、心理資本對職業(yè)認同影響的多元分層回歸分析 以職業(yè)認同得分（賦值：以實際值納入）為因變量進行多元分層回歸分析。第一步，將表1中所有變量作為控制變量納入回歸模型作為模型1；第二步，在模型1的基礎上將工作場所患者源暴力作為自變量納入回歸模型；第三步，在模型2的基礎上進一步將心理資本作為自變量納入回歸模型。模型2結果顯示，在控制了地區(qū)、年齡、性別、婚姻狀況等一系列變量后，工作場所患者源暴力對職業(yè)認同有影響（P＜0.05），解釋變異量為1.3%。將心理資本引入模型后，對職業(yè)認同做出了新的貢獻（P＜0.05），解釋變異量為9.9%，工作場所患者源暴力的標準化回歸系數(shù)絕對值降低（表3），說明心理資本在工作場所患者源暴力和職業(yè)認同之間起不完全中介作用。

表3 全科醫(yī)生工作場所患者源暴力、心理資本對職業(yè)認同影響的多元分層回歸分析Table 3 Hierarchical multiple regression analysis of the influence of workplace violence by patients and psychological capital on professional identity among general practitioners in China

3 討論

3.1 中國全科醫(yī)生職業(yè)認同處于中等偏上水平 全科醫(yī)生職業(yè)認同總得分為（33.93±8.95）分，總均分為（3.39±0.90）分，表明中國全科醫(yī)生的職業(yè)認同處于中等偏上水平。該得分略低于對浙江省[19]、黑龍江省[13]、山東省[20]及陜北地區(qū)[5]基層醫(yī)生的研究結果，可能是由于研究地區(qū)、樣本量、調(diào)查工具等方面存在差異。職業(yè)認同的提升能夠增強從業(yè)者的工作滿意度，降低其職業(yè)倦怠和離職意愿，從而提高工作隊伍的穩(wěn)定性[21]。中國全科醫(yī)生的職業(yè)認同水平仍有提升空間，有關部門和管理者應重視全科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀，加強全科醫(yī)生對職業(yè)的認知，使其更好地發(fā)揮居民健康“守門人”的作用，提供優(yōu)質(zhì)的基層衛(wèi)生服務，進而促進中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

3.2 工作場所患者源暴力發(fā)生頻度與全科醫(yī)生職業(yè)認同呈負相關 本研究結果顯示，工作場所患者源暴力與全科醫(yī)生職業(yè)認同呈負相關。在控制了年齡、性別、工作年限、執(zhí)業(yè)地點等一系列人口社會學特征和工作相關變量后，工作場所患者源暴力發(fā)生頻度對全科醫(yī)生職業(yè)認同具有負向預測作用。員輝等[5]的研究結果也表明，醫(yī)患暴力明顯降低了基層醫(yī)生的職業(yè)認同感。工作場所暴力是一個重要的公共衛(wèi)生問題，安全的工作環(huán)境是全科醫(yī)生生命健康最基本的保證，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構發(fā)展的前提條件。應加強對患者的教育，提高醫(yī)方應對暴力的能力，促進醫(yī)患溝通，建立長效防控機制，加強社會治理并完善相關政策法規(guī)。

3.3 心理資本在工作場所患者源暴力和職業(yè)認同之間起部分中介作用 本研究結果表明，心理資本整體和各維度與工作場所患者源暴力呈正相關，與職業(yè)認同呈負相關，心理資本在工作場所患者源暴力和職業(yè)認同之間發(fā)揮了部分中介作用，這與QIU等[4]的研究結果一致。心理資本作為一種積極的心理資源，若能被科學、合理地開發(fā)和管理，將有利于提升全科醫(yī)生的心理健康及職業(yè)認同水平，最終帶動基層衛(wèi)生服務質(zhì)量的發(fā)展與提升。未來應重點關注全科醫(yī)生心理資本中的樂觀狀態(tài)，引導其面對問題時采用正確、積極的歸因方式，通過開展心理培訓或講座等方式幫助全科醫(yī)生建立積極的心理資本。

本研究尚存在一定的局限性：（1）本研究為橫斷面調(diào)查，無法確定研究變量之間的因果關系；（2）調(diào)查數(shù)據(jù)為研究對象自我報告，可能存在錯誤分類和回憶偏倚；（3）本研究僅涉及患者源的工作場所暴力，全科醫(yī)學服務組織內(nèi)部的暴力和欺凌問題比較敏感，仍有待于今后的其他研究者予以關注。工作場所暴力是一項系統(tǒng)性問題，涵蓋經(jīng)濟、社會、文化、心理等各方面因素，其定義、客觀測量與監(jiān)測及相關法律問題亦需要進一步研究。此外，對心理資本、職業(yè)認同的縱向或干預性研究，將是未來重要的研究方向。

綜上所述，中國全科醫(yī)生工作場所患者源暴力與心理資本、職業(yè)認同呈負相關，心理資本與職業(yè)認同呈正相關，并在工作場所患者源暴力與職業(yè)認同之間發(fā)揮部分中介作用。為促進基層衛(wèi)生服務的發(fā)展，亟須高度重視全科醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境、職業(yè)現(xiàn)狀和心理健康。

作者貢獻：余旻毅負責文章的構思與設計、論文撰寫；馮晶負責問卷設計、數(shù)據(jù)分析、論文修訂；鄭艷玲、雷子輝、申鑫負責文獻及相關資料的收集與整理；李欣妍、屈歌負責文章內(nèi)容的質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)校對；甘勇負責文章的可行性分析、英文的修訂、審校，并對文章進行整體把握、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。