嚴雪丹，陳善萍，周莉華，王凌霄，楊永學，任燕

老年患者普遍存在共病的情況；共病不僅影響患者的功能狀態(tài)和生活質量，還會增加其不良預后的發(fā)生風險和疾病管理的復雜性。認知衰弱是介于正常腦老化和癡呆之間的一種認知損傷狀態(tài)，是指排除癡呆后，同時存在軀體衰弱和認知功能障礙。與單純衰弱或認知障礙老年人相比，認知衰弱老年人發(fā)生不良臨床結局（如住院、入住養(yǎng)老院、跌倒、癡呆、失能和死亡）的累積概率明顯增高[1-2]。認知衰弱被認為是癡呆的前驅階段和癡呆預防的新靶點[3]，具有一定的可逆性。因此，早期識別認知衰弱高危人群并對其進行及時干預將有助于降低共病老年人不良預后的發(fā)生風險、提高其晚年生活質量、減輕家庭和社會的醫(yī)療與經(jīng)濟負擔。然而，目前大多數(shù)研究者僅關注到單純衰弱或單純認知功能障礙對共病老年人產(chǎn)生的不利影響，對于認知衰弱的危害尚未引起足夠的重視。同時，我國認知衰弱領域研究多采用文獻綜述法，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的流行病學調查及隊列研究。本研究通過探討老年共病患者認知衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，以及認知衰弱與住院共病老年人出院后2年死亡風險之間的關系，旨在引發(fā)醫(yī)護人員對老年共病患者認知衰弱狀況的關注，進而助力實現(xiàn)認知衰弱的早期識別與及時干預，提高老年共病患者的生存質量，減少其負性臨床事件的發(fā)生，最終促進其健康老化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為“老年共病患者臨床管理模式及社區(qū)延續(xù)性醫(yī)療模式研究與示范”項目中的一部分，此項目是一項針對中國≥60歲老年人健康狀況的前瞻性研究項目。選取2015年11月至2018年1月入住于成都市第五人民醫(yī)院老年科的年齡≥60歲的共病患者（同時存在≥2種慢性病或老年綜合征）為研究對象。納入標準：（1）生命體征穩(wěn)定且能配合完成相關評估；（2）有良好的語言表達能力，與調查者溝通無障礙；（3）自愿參與研究，已簽署知情同意書。排除標準：（1）既往已明確診斷患有癡呆，或癡呆篩查結果呈陽性者〔經(jīng)簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評定〕；（2）存在嚴重軀體功能障礙或自理能力等級為完全依賴〔Barthel指數(shù)量表（BI）得分≤40分〕者；（3）合并急危重癥（如急性心肌梗死、急性重癥胰腺炎、多器官功能衰竭）或處于疾病終末期（預計生存時間≤6個月）者。本研究已通過成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：AF-54-2019.21）。本研究擬采用二元Logistic回歸分析影響住院共病老年人認知衰弱發(fā)生的因素。基于文獻回顧和專家咨詢，初步擬定21個自變量。假設樣本量至少應為自變量數(shù)目的20倍，同時考慮拒訪率和無效問卷不超過20%，確定最終所需的樣本量為504。

1.2 資料收集 采用自行設計、統(tǒng)一編制的問卷收集患者的一般資料、慢性病患病信息。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員（老年科醫(yī)師）通過“面對面”詢問、查閱患者住院病歷的方式進行信息采集，內(nèi)容包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、有無家庭照顧者、吸煙史、飲酒史、身高、體質量，以及冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、充血性心力衰竭、糖尿病等疾病的患病情況。

1.3 老年綜合評估 由老年科醫(yī)師對患者進行老年綜合評估，并根據(jù)衰弱量表（FRAIL）、MMSE評估結果判斷共病老年人單純衰弱、單純認知障礙和認知衰弱發(fā)生情況。于患者入院48～72 h內(nèi)、出院前1 d采用FRAIL、MMSE評估共病老年人的衰弱發(fā)生情況、認知功能。（1）FRAIL包含5個條目，各條目答“是”計1分，答“否”計0分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～5分，0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。本研究中FRAIL的Cronbach'sα系數(shù)為0.826[4]。（2）MMSE從7個方面對患者認知功能進行全面評價，包括30項題目，每項題目回答正確得1分，否則得0分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～30分，＜21分為認知障礙[5]。本研究中MMSE的Cronbach'sα系數(shù)為0.91。同時滿足FRAIL得分≥1分、MMSE得分＜21分兩個條件者，可認為發(fā)生了認知衰弱。

于患者入院48～72 h內(nèi)分別采用簡易微型營養(yǎng)評價量表（MNA-SF）、簡版老年抑郁評估量表（GDS-15）、BI、Berg平衡量表（BBS）、家庭關懷度指數(shù)量表（APGAR）、查爾森共病指數(shù)（CCI）評估患者的營養(yǎng)狀況、抑郁發(fā)生狀況、日常生活活動能力（ADL）、平衡功能、家庭關懷度、合并癥負擔水平。（1）MNA-SF由6個條目構成，得分范圍為0～14分，其中0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為存在營養(yǎng)不良風險，12～14分為營養(yǎng)正常。本研究將“存在營養(yǎng)不良風險”“營養(yǎng)正?！苯y(tǒng)一歸為“無營養(yǎng)不良”[6]。（2）GDS-15由15個條目構成，要求受試者根據(jù)自身情況對各條目做出“是”或“否”的回答，其中條目1、5、7、11答“否”計1分，其他條目答“是”計1分，量表的得分范圍為0～15分，≥8分為存在抑郁，本研究中GDS-15的Cronbach'sα系數(shù)為0.793[7]。（3）BI包括10項評定內(nèi)容，每個項目根據(jù)是否需要幫助及其程度分為2～4個等級，總分為100分，得分越高，表示獨立性越好、依賴性越小，≤60分為功能依賴，＞60分為功能獨立[8]。（4）BBS包含14個評定項目，各項目實行等級計分，依據(jù)受試者的完成質量從低到高劃分為0～4共5個等級，得分范圍為0～56分，得分越高，提示平衡功能越好。0～40分為存在平衡功能障礙，41～56分為平衡功能較好[9]。（5）APGAR由5個維度組成，共5個條目，各條目采用Likert 3級評分法，從“幾乎很少～經(jīng)常這樣”分別計0～2分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～10分，0～3分為家庭關懷嚴重缺乏，4～6分為家庭關懷中度缺乏，7～10分為家庭功能良好。本研究中APGAR的Cronbach'sα系數(shù)為0.894[10]。（6）CCI包含19種臨床合并癥，各合并癥根據(jù)其嚴重程度被賦予相應的權重（1、2、3、6），患者所有合并癥的權重值之和即為總得分。同時CCI將患者年齡納入考慮因素，從50～59歲開始計1分，此后每增加10歲，計分增加1分。根據(jù)年齡校正CCI得分情況，將患者合并癥的嚴重程度分為3個等級：輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（≥5分）[11]。

1.4 出院后隨訪 以患者出院為起點事件，由經(jīng)過全面培訓的2名老年科護理人員在其出院后2年對其本人或家屬進行電話隨訪。隨訪時，采用統(tǒng)一的隨訪用語，詢問患者當前的生存情況，若了解到患者已離世，則進一步向家屬詢問具體的死亡時間和死亡原因。排除非自然死亡者、要求中途退出研究者、脫落和失訪者。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析住院共病老年人認知衰弱的影響因素，采用Cox回歸分析認知衰弱、單純衰弱、單純認知障礙與住院共病老年人出院后2年死亡風險的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入患者基本信息 共納入554例住院共病老年人。老年人的年齡為60～94歲，平均年齡為（75.46±7.76）歲；女212例（38.3%）；474例（85.6%）受教育程度為高中以下；462例（83.4%）在婚；518例（93.5%）有家庭照顧者；232例（41.9%）有吸煙史；167例（30.1%）有飲酒史；平均BMI為（22.2±3.8）kg/m2；89例（16.1%）患有冠心病，335例（60.5%）患有高血壓，286例（51.6%）患有慢性阻塞性肺疾病，118例（21.3%）患有骨質疏松，154例（27.8%）患有充血性心力衰竭，189例（34.1%）患有糖尿?。黄骄≡簳r長為（10.4±3.6）d。

2.2 老年綜合評估結果 老年人的FRAIL平均基線得分為（2.1±1.4）分；MMSE平均基線得分為（23.8±3.2）分；MNA-SF平均基線得分為（11.5±3.2）分，其中129例（23.3%）存在營養(yǎng)不良；GDS-15平均基線得分為（3.3±2.9）分，其中52例（9.4%）存在抑郁；BI平均基線得分為（89.1±14.9）分，其中46例（8.3%）ADL依賴；BBS平均基線得分為（44.9±6.1）分，其中69例（12.5%）存在平衡功能障礙；APGAR平均基線得分為（8.4±2.0）分；CCI平均基線得分為（5.3±1.8）分,其中合并癥的嚴重程度為輕、中、重度者分別占12.4%（69/554）、47.3%（262/554）、40.3%（223/554）。554例老年人中，100例（18.0%）未發(fā)生衰弱且認知功能正常，354例（63.9%）發(fā)生單純衰弱，12例（2.2%）發(fā)生單純認知障礙，88例（15.9%）存在認知衰弱。

2.3 認知衰弱組與非認知衰弱組基線特征比較 與非認知衰弱組相比，認知衰弱組年齡更大，受教育程度為高中及以上者占比、APGAR得分更低，營養(yǎng)不良、抑郁、ADL依賴、平衡功能障礙者占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 認知衰弱組與非認知衰弱組住院共病老年人基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of older inpatiens with comorbid conditions with and without cognitive frailty

2.4 住院共病老年人認知衰弱影響因素的二元Logistic回歸分析 以是否發(fā)生認知衰弱作為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，營養(yǎng)不良、平衡功能障礙、APGAR得分低是住院共病老年人發(fā)生認知衰弱的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 住院共病老年人認知衰弱影響因素的二元Logistic回歸分析結果Table 2 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of cognitive frailty in hospitalized older patients with comorbidities

2.5 住院共病老年人出院2年內(nèi)的生存情況 2年隨訪期內(nèi)，17例（3.1%）共病老年人失訪，最終對537例（96.9%）共病老年人完成了隨訪。其中456例（84.9%）存活，81例（15.1%）死亡。與生存組共病老年人相比，死亡組共病老年人基線年齡更大，患糖尿病者占比更低，營養(yǎng)不良、ADL依賴者占比及CCI得分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 生存組與死亡組共病老年人基線特征比較Table 3 Comparison of baseline characteristics between survival and death groups

2.6 認知衰弱與住院共病老年人出院后2年死亡風險關系的Cox回歸分析 因單純認知障礙組樣本數(shù)較少，可能導致“單純認知障礙”與結局的關聯(lián)度過高/低，從而使回歸結果出現(xiàn)偏差，故未納入分析。以住院共病老年人出院后2年內(nèi)是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），分別以非衰弱且認知功能正常組、單純衰弱組共病老年人為參照，采用Cox回歸分析認知衰弱與住院共病老年人出院后2年內(nèi)死亡風險的關系，結果顯示：認知衰弱組共病老年人出院后2年內(nèi)死亡風險分別為非衰弱且認知功能正常組、單純衰弱組共病老年人的 3.331〔95%CI（1.794，6.183）〕、6.086〔95%CI（3.710，9.985）〕倍（P＜0.05），見表4。

表4 認知衰弱與住院共病老年人出院后2年死亡風險關系的Cox回歸分析Table 4 Cox regression analysis of the relationship of cognitive frailty with two-year post-discharge mortality in a cohort of older inpatients with comorbidities

以住院共病老年人出院后2年內(nèi)是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），分別以非衰弱且認知功能正常組、單純衰弱組共病老年人為參照，以表3中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為控制變量，采用Cox回歸分析認知衰弱與住院共病老年人出院后2年內(nèi)死亡風險的關系，結果顯示，控制混雜因素后，認知衰弱組共病老年人出院后2年內(nèi)死亡風險分別為非衰弱且認知功能正常組、單純衰弱組共病老年人的2.039〔95%CI（1.060，3.922）〕、5.266〔95%CI（3.159，8.778）〕倍（P＜0.05），見表4。

3 討論

共病是指兩種或兩種以上慢性病或老年健康問題共存于同一個老年人。隨著人口壽命延長，老年人共病情況更加突出。我國≥65歲老年人的共病患病率為18.30%～57.48%[12]。共病患者多病程長、病情復雜。共病在嚴重影響老年人的功能狀態(tài)和生活質量，并增加其住院及死亡風險的同時，也使醫(yī)療決策更加復雜和困難，醫(yī)療資源消耗增加。目前，老年患者診治工作仍停留在“以疾病為中心”的階段，醫(yī)務人員常忽視對認知衰弱等老年綜合征的評估、干預與管理。本研究發(fā)現(xiàn)，住院共病老年人認知衰弱的發(fā)生率為15.9%，這一結果遠低于王姣鋒等[12]對復旦大學附屬華東醫(yī)院老年科139例≥65歲住院患者的調查結果（為43.17%）。分析原因可能為：（1）本研究中住院共病老年人的平均年齡為（75.46±7.76）歲，明顯低于王姣鋒等[12]研究中住院老年患者的平均年齡（88.0±7.3）歲，而年齡被認為與個體神經(jīng)功能減退程度和衰弱的發(fā)生風險呈正相關；（2）目前，認知衰弱的診斷標準及評估方法尚未完全統(tǒng)一，不同研究的研究設計存在較大差異。此外，國外研究顯示，臨床環(huán)境中老年人認知衰弱的發(fā)生率高達22%～50.9%[13-14]。這也提示，臨床工作中醫(yī)護人員應加強對老年患者認知衰弱的重視及認識，早期對高危人群進行篩查、識別，盡早采取針對性干預措施，進而在保障患者健康的同時減少認知衰弱的發(fā)生。

通過比較認知衰弱組與非認知衰弱組的基線特征，本研究發(fā)現(xiàn)：（1）認知衰弱組共病老年人年齡更高，推測可能與年齡增長使老年人多系統(tǒng)生理功能逐漸退化、個體健康儲備降低、罹患慢性病的種數(shù)增加有關。慢性病可導致老年人軀體功能下降、多重用藥、活動能力與水平下降，而這些因素又會進一步加速衰弱的發(fā)展。同時慢性病造成的神經(jīng)和血管損害也會引發(fā)認知障礙。（2）認知衰弱組共病老年人中，ADL依賴者占比更高。DODGE等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，老年人認知障礙的嚴重程度與其基本日常生活活動能力（BADL）、工具性日常生活活動能力（IADL）受損狀況呈正相關。老年人衰弱狀況與其ADL之間也存在相互影響，ADL受損會導致老年人衰弱的發(fā)生風險增大[16-17]，衰弱的臨床標志（如步速減慢、體力活動水平下降和體質量減輕等）對社區(qū)老年人ADL受損亦具有預測價值[18]。（3）受教育程度為高中及以上人群中，認知衰弱者占比更低。受教育程度高者擁有更多鍛煉腦力的機會，大腦被開發(fā)的區(qū)域更廣，認知儲備更豐富，大腦血流速度更快、氧和葡萄糖的代謝率更高，這些特點可對其大腦的結構及生理代謝產(chǎn)生積極的影響，并使其神經(jīng)元儲備更加充足、代償神經(jīng)元抗衰減能力增強，進而在一定程度上有助于緩解認知功能衰退。（4）認知衰弱組存在抑郁癥狀者占比更高。研究結果顯示，老年抑郁患者存在多維度的認知功能損傷，尤其是注意力和加工速度方面[19]。此外，抑郁會導致老年人出現(xiàn)疲乏、步速緩慢、軀體活動減少，而這些變化都將促進肌少癥、衰弱的發(fā)生和進展。這提示須重視心理因素在認知衰弱發(fā)生、發(fā)展中的作用，并應將心理狀態(tài)評估納入認知衰弱患者健康評估項目中。同時醫(yī)務人員也應積極對認知衰弱患者進行心理干預。

二元Logistic回歸結果顯示，營養(yǎng)不良、平衡功能障礙、APGAR得分低是住院共病老年人發(fā)生認知衰弱的影響因素。既往研究結果顯示，營養(yǎng)不良（如胡蘿卜素、維生素等的缺乏）與認知障礙的發(fā)生密切相關[20]。BARTALI等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，每日能量攝入≤ 21 kcal/kg者更易發(fā)生衰弱；調整能量攝入量后，低蛋白、低維生素C、D、E及低葉酸攝入亦與衰弱存在相關性。蛋白質攝入量會影響老年人肌肉蛋白的合成、代謝與修復；氧化應激會導致肌肉質量減少及肌肉力量下降，而具有抗氧化作用的維生素（如維生素A、C、E）可在減少氧化損傷方面起到預防作用[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，平衡功能障礙是共病老年人發(fā)生認知衰弱的危險因素。老年人普遍存在平衡功能障礙。平衡功能障礙所帶來的移動、行走和站立能力下降，不僅會增加老年人跌倒、住院的風險，還可使衰弱患者發(fā)生殘疾的風險增高，甚至還會導致認知障礙患者的認知功能進一步惡化。TSUTSUMIMOTO等[23]分析了日本社區(qū)10 202例≥65歲老年人的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)認知衰弱與跌倒、跌倒后骨折之間有很強的關聯(lián)。而平衡功能鍛煉有利于維持老年人的身體功能、改善其認知功能、降低其認知衰弱的發(fā)生率。本研究結果表明，家庭關懷缺乏是共病老年人發(fā)生認知衰弱的獨立危險因素，這一結果與 MALEK RIVAN 等[24]的研究結果相一致。王雪等[25]針對唐山市1 526例≥60歲老年人的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏家庭關懷和情感交流將增加老年人遭遇社會隔離的風險。社會融合和社會支持不足已被證明能導致老年人衰弱的發(fā)生，同時也是導致其認知能力下降，甚至發(fā)生癡呆的重要因素[26]。這也提示開展老年患者的“全人”照護工作時，不僅要關注患者的整體需要，還要針對患者的家庭環(huán)境、社會功能進行干預。

本研究結果顯示，控制混雜因素后，與非衰弱且認知功能正常組、單純衰弱組共病老年人相比，存在認知衰弱的共病老年人有著更高的2年全因死亡風險。目前，認知衰弱與全因死亡率的關系，以及兩者間相互影響的機制尚不明確。既往多項研究結果顯示：在衰弱及認知障礙的協(xié)同作用下，老年患者的死亡率和死亡風險明顯增加；衰弱合并認知障礙為老年患者死亡的獨立預測因子[1，27]。FENG 等[1]對 2 375 例年齡≥ 55 歲的新加坡華裔進行了為期3年的隨訪調查，發(fā)現(xiàn)與非衰弱且認知功能正常的老年人相比，衰弱前期合并認知障礙老年人的死亡風險增加了1.8倍，衰弱合并認知障礙老年人的死亡風險增加了5倍。認知障礙和衰弱對死亡率的累積影響也分別被一項加拿大5年隨訪研究和一項韓國3年隨訪研究報道[14，27]。本研究在校正了多種因素后，認知衰弱仍是住院共病老年人全因死亡的獨立預測因子，提示衰弱和認知障礙對于共病老年人的死亡具有協(xié)同作用。

認知衰弱在住院老年共病患者中較為常見，未來的研究有必要結合我國老年人的生活飲食習慣，探索并制定適合中國老年人的，以及包括康復鍛煉、營養(yǎng)補充或膳食指導、認知功能訓練等在內(nèi)的個體化、多學科綜合干預策略，從生理、認知和心理等多個維度出發(fā)，盡可能延緩認知衰弱的進展或逆轉認知衰弱，改善老年共病患者的軀體功能及認知心理功能，減少不良健康結局的發(fā)生。本研究亦存在一定的局限性：（1）本研究為單中心研究，因認知障礙組人數(shù)過少，在進行數(shù)據(jù)分析時，未能比較認知衰弱組與單純認知障礙組住院共病老年人在出院后2年內(nèi)死亡風險上的差異。未來應開展更多大樣本、多中心的前瞻性隊列研究、隨訪研究，并增加隨訪的頻次，延長隨訪的時間，更進一步比較認知衰弱人群與其余人群的預后情況。同時，還應探討、分析認知衰弱對除死亡外的其他不良事件，如再入院、跌倒、跌倒后骨折等的影響。（2）本研究采用電話隨訪的方式對患者或其家屬進行隨訪，患者死亡情況可能存在一定的回憶偏倚。

作者貢獻：嚴雪丹負責文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；楊永學負責研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)的整理，論文的修訂，以及文章的質量控制與審校；陳善萍、周莉華、王凌霄、任燕負責數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。