干穎瀅，王書平，吳曉凡，閆麗娜*

如何為農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，是世界性難題。相比于人口密集地區(qū)，偏遠(yuǎn)地區(qū)所需的醫(yī)療服務(wù)工作量較大、工作難度較高，其吸引和留用衛(wèi)生人才較為困難。雖然澳大利亞長期致力于為農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)居民提供更公平、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但15年前（2008年）農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)仍不及中心城市的1/2[1]。而根據(jù)2020年的數(shù)據(jù)推算，澳大利亞中心城市的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為29.14人，極度偏遠(yuǎn)地區(qū)為21.63人，不同偏遠(yuǎn)程度地區(qū)之間的衛(wèi)生資源差異明顯縮小[2]。這得益于其地理分級系統(tǒng)，以及根據(jù)分級結(jié)果配置資源的衛(wèi)生政策。我國和澳大利亞均為幅員遼闊、資源豐富但人口分布不均的國家，共同面臨著難以為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、可及醫(yī)療服務(wù)的困境。但目前，我國國家統(tǒng)計(jì)局的區(qū)域分類基本上是按行政區(qū)劃人口規(guī)模，將城市分大、中、小，將農(nóng)村分一、二、三、四類，未見結(jié)合人口與地理?xiàng)l件的分類。本文旨在介紹澳大利亞改良版蒙納士模型（MMM）這一地理分級系統(tǒng)的主要特點(diǎn)，分析其對提高各地理類型區(qū)域醫(yī)療資源可得性的作用及其對我國的借鑒意義，從而為我國農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生資源配置、相關(guān)衛(wèi)生政策制定提供參考。

1 澳大利亞地理分級系統(tǒng)的發(fā)展與演變

約1/4的澳大利亞居民居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村，而這些地區(qū)的醫(yī)療水平明顯落后于城市地區(qū)。澳大利亞主要城市的人均預(yù)期壽命為82.5歲，極度偏遠(yuǎn)地區(qū)僅為65.3歲；主要城市的新生兒死亡率為2.9‰，而極度偏遠(yuǎn)地區(qū)則高達(dá)6.3‰[3]。與其他地區(qū)相比，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生專業(yè)人員相對較少，這會影響生活在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的健康與福祉[4]。研究表明，衛(wèi)生資源的短缺主要由潛在患者對醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)能力較低所致，其解決的本質(zhì)是將社會資源再分配[5]。

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平、可及，澳大利亞相關(guān)部門和研究機(jī)構(gòu)制定了地理分級系統(tǒng)，并根據(jù)實(shí)際情況不斷進(jìn)行完善。先后推出了澳大利亞地理統(tǒng)計(jì)分級系統(tǒng)（Australian statistical geographical classification，ASGC），農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)和大城市分級標(biāo)準(zhǔn)（rural，remote andmetropolitan areas classification，RRMA）[6]、澳大利亞可及性/偏遠(yuǎn)性指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)（accessibility/remoteness index of Australia，ARIA），改良ARIA+，澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)地理分級系統(tǒng)-偏遠(yuǎn)地區(qū)（Australian standard geographic system-remoteness areas，ASGS-RA）等分級方式或分級標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 澳大利亞主要地理分級系統(tǒng)Table 1 Major geographical classification systems in Australia

2015年，澳大利亞衛(wèi)生部推出改良版蒙納士模型（Modified Monash Model，MMM），2018年對該模型進(jìn)行修訂后將其應(yīng)用到新的衛(wèi)生政策制定中，并對既有衛(wèi)生政策進(jìn)行修改以適應(yīng)MMM地區(qū)分級系統(tǒng)。MMM分級系統(tǒng)與之前的地理分級標(biāo)準(zhǔn)一樣，主要參考澳大利亞統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，包括人口數(shù)據(jù)及相應(yīng)的行政邊界和距離，每5年更新1次（表1）[7]。

2 MMM及其分類標(biāo)準(zhǔn)

MMM是基于ASGS-RA的地理分級標(biāo)準(zhǔn)，從2020年1月開始，所有項(xiàng)目需基于MMM進(jìn)行頂層規(guī)劃。MMM通過地理位置和人口規(guī)模等因素，對地區(qū)類型進(jìn)行定義，并將其劃分成MM1～MM7七個等級。其中，MM1代表主要城市，而MM7代表極度偏遠(yuǎn)地區(qū)（表2）。

表2 MMM及其分類標(biāo)準(zhǔn)Table 2 The Modified Monash Model classifications

3 基于地理分級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療資源優(yōu)化政策

醫(yī)療資源包括衛(wèi)生人力資源、物力資源、財力資源和信息資源等[8]。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生系統(tǒng)的核心部分，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生產(chǎn)出的關(guān)鍵因素。澳大利亞基于地理分級標(biāo)準(zhǔn)完善頂層設(shè)計(jì)，系統(tǒng)化制定衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、吸引、留用、提升制度，促進(jìn)衛(wèi)生資源公平、有效分配。

3.1 前期規(guī)劃與人才定向培養(yǎng) 基于MMM的地理分級系統(tǒng)，澳大利亞衛(wèi)生部門將MM3～MM7的區(qū)域及北領(lǐng)地劃分為優(yōu)先分配區(qū)（distribution priority of area，DPA），結(jié)合MMM地理分級系統(tǒng)，綜合考慮人均全科醫(yī)生數(shù)量、轄區(qū)人口年齡和性別分布等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況[9]，協(xié)助相關(guān)部門對國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計(jì)，自上而下地統(tǒng)一調(diào)配國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和錄用。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上推出了一系列計(jì)劃，如面向國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)生的醫(yī)務(wù)人員簽約計(jì)劃（bonded medical places scheme，BMP）、面向國內(nèi)專科醫(yī)學(xué)生的勞動力短缺區(qū)（the district of workforce shortage，DWS）及面向國際醫(yī)學(xué)生的 5 年海外培養(yǎng)醫(yī)生計(jì)劃（5 year overseas trained doctor scheme）。

BMP和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)簽約計(jì)劃（medical rural bonded scholarship schemes，MRBS）一起為澳大利亞農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療人員的定向培養(yǎng)，前者提供定向工作機(jī)會，后者每年篩選100名入選者，提供每年26 310澳元（折合人民幣約12萬元）的獎學(xué)金[10]，并要求其畢業(yè)后為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供6年左右的回饋服務(wù)。DPA主要是針對全科醫(yī)生，而DWS的劃分主要針對麻醉學(xué)、心臟病學(xué)、放射診斷學(xué)、普通外科、婦產(chǎn)科、眼科、醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)、精神病學(xué)八個方向的?？漆t(yī)生，面向MM4～MM7區(qū)域。

對于國際醫(yī)學(xué)生來說，其需要在DWS或DPA區(qū)域工作一定年限后方可獲得澳大利亞行醫(yī)許可編號[11]，獲取澳大利亞政府保險Medicare的資格。兩年內(nèi)獲得皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會（RACGP）或澳大利亞農(nóng)村與偏遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)院認(rèn)證的國際醫(yī)學(xué)生有機(jī)會入選5年海外培養(yǎng)醫(yī)生計(jì)劃，將服務(wù)年限從10年縮短至5年。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生的服務(wù)年限及其相應(yīng)的福利措施受到專業(yè)的法律保護(hù)?！栋拇罄麃嗎t(yī)療保險法案 1973》（Australia's Health Insurance Act 1973）中的第19AB條依據(jù)ASGS-RA中的地區(qū)分級分類來計(jì)算醫(yī)務(wù)人員在各級地區(qū)的從醫(yī)時間，依次為：主要城市（RA1）10年（無減免），內(nèi)部地區(qū)（RA2）9年，外圍區(qū)域（RA3）7年，偏遠(yuǎn)地區(qū)（RA4）6年，極偏遠(yuǎn)地區(qū)（RA5）5年（表3）。這從法律層面規(guī)范了醫(yī)學(xué)生支援邊遠(yuǎn)地區(qū)的義務(wù)，也保障了醫(yī)學(xué)生享有的權(quán)利。

表3 《澳大利亞醫(yī)療保險法案1973》第19AB條對醫(yī)務(wù)人員在不同地區(qū)從醫(yī)時長的規(guī)定Table 3 The length of mandatory medical service under the Section 19AB of the Australia's Health Insurance Act 1973

3.2 職業(yè)規(guī)劃與技能提升 為推動農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，澳大利亞根據(jù)MMM分級系統(tǒng)推出了多種支持與激勵項(xiàng)目。遠(yuǎn)程職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃（remote vocational training scheme，RVTS）向MM4～MM7地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員提供結(jié)構(gòu)化的遠(yuǎn)程教育和培訓(xùn)，通過遠(yuǎn)程教育模式支持偏遠(yuǎn)社區(qū)醫(yī)生獲得學(xué)會認(rèn)證獎學(xué)金。其中，RVTS擴(kuò)展定向招聘試點(diǎn)項(xiàng)目（remote vocational training scheme extended targeted recruitment pilot）從 2021 年開始，通過向醫(yī)生提供薪酬激勵，提高對農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)普通醫(yī)生的吸引力，試點(diǎn)招募約10名來自偏遠(yuǎn)地區(qū)（主要面向MM5～MM7地區(qū)）的醫(yī)務(wù)人員，為期3年，分別支持20萬、20萬、10萬澳元[12]。

此外，在MM3～MM7地區(qū)工作的全科醫(yī)生可申請全科醫(yī)生麻醉技能培訓(xùn)計(jì)劃（general practitioner procedural training support program，GPPTSP），并獲得澳大利亞和新西蘭皇家婦產(chǎn)學(xué)院的高級學(xué)歷證書、麻醉學(xué)高級技能培訓(xùn)證書和價值4萬澳元的獎學(xué)金。澳大利亞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)學(xué)院、澳大利亞及新西蘭皇家婦產(chǎn)學(xué)院根據(jù)申請人工作地區(qū)的偏遠(yuǎn)程度和需求水平篩選10名婦產(chǎn)科領(lǐng)域和10名其他領(lǐng)域的麻醉科醫(yī)生入選計(jì)劃[13]。

醫(yī)務(wù)人員獎學(xué)金（health workforce scholarship program）面向醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士、口腔科醫(yī)生等衛(wèi)生技術(shù)人員，提供研究生課程、短期課程、研討會等的費(fèi)用。在MM3～MM7地區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員均可申請?jiān)擁?xiàng)目的獎學(xué)金，而在MM1～MM2地區(qū)，只有為原住民社區(qū)提供初級保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員才有資格申請?jiān)擁?xiàng)目?？梢?，在MMM分級系統(tǒng)的幫助下，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在許多項(xiàng)目中能得到更多的職業(yè)支持和技能提升機(jī)會。

3.3 放寬地區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員準(zhǔn)入條件 為緩解醫(yī)務(wù)人員短缺，澳大利亞在偏遠(yuǎn)地區(qū)放寬了醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入條件，非職業(yè)注冊人員可以在特定時間和地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。在注冊醫(yī)生短缺的地區(qū)，澳大利亞各州和地區(qū)行政部門基于地理分級系統(tǒng)為有醫(yī)療需求的地區(qū)提供有限區(qū)域醫(yī)療證書，允許限定的非職業(yè)注冊員工在工作時間外提供經(jīng)批準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目[14]。經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療代理服務(wù)計(jì)劃（approved medical deputizing services program，AMDS）允許限定的非職業(yè)注冊員工在AMDS工作時向社區(qū)提供“下班后服務(wù)”。該計(jì)劃不提供經(jīng)濟(jì)激勵，但符合《澳大利亞醫(yī)療保險法案1973》第19AA條的規(guī)定，可以為員工提供相應(yīng)的醫(yī)療保險。

此外，澳大利亞農(nóng)村醫(yī)生增量計(jì)劃（more doctors for rural Australia program，MDRAP）支持非職業(yè)認(rèn)可醫(yī)生在加入大學(xué)認(rèn)證課程之前，在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)開展全科醫(yī)療實(shí)踐，并為完成基礎(chǔ)實(shí)踐訓(xùn)練模塊的醫(yī)學(xué)生報銷500澳元，為參與相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動的學(xué)生最多提供13 600澳元的獎勵。此外，MDRAP也支持全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和初級保健醫(yī)生在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，并為其提供相應(yīng)的醫(yī)療保險。

澳大利亞政府認(rèn)為，在偏遠(yuǎn)地區(qū)放寬對服務(wù)提供者的專業(yè)限制有多重意義：一是可以支持居民在工作時間外獲得醫(yī)療保健服務(wù)；二是可降低患者的急診室就診需求，減輕急診服務(wù)壓力；三是能確保具有注冊服務(wù)資格的醫(yī)生有適當(dāng)?shù)男菹r間；四是能為尚未獲得職業(yè)認(rèn)可的技術(shù)人員在非工作時間提供實(shí)踐機(jī)會，使其獲得工作經(jīng)驗(yàn)。

3.4 財政激勵措施 農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的患病情況更加復(fù)雜，慢性病患病率也相對更高，因此醫(yī)生的責(zé)任更大，其所需的回饋和經(jīng)濟(jì)激勵也應(yīng)當(dāng)更高。因此，澳大利亞農(nóng)村大規(guī)模報銷補(bǔ)償機(jī)制（rural bulk billing incentives）根據(jù)MMM地理分級系統(tǒng)確定地區(qū)的偏遠(yuǎn)性，并據(jù)此為不同分級地區(qū)的醫(yī)生提供經(jīng)濟(jì)激勵與補(bǔ)助，并每年更新補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[15]。越偏遠(yuǎn)地區(qū)，其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)越高：與MM1地區(qū)相比，MM2地區(qū)的激勵標(biāo)準(zhǔn)高出50%，MM3～MM4地區(qū)高出60%，MM5地區(qū)高出70%，MM6地區(qū)高出80%，MM7地區(qū)高出90%。超過12 000名農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生可以獲得該激勵項(xiàng)目的支持[15]。

為激勵更多的衛(wèi)生人才到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，除報銷補(bǔ)償機(jī)制外，澳大利亞衛(wèi)生部提出了勞動力激勵計(jì)劃（workforce incentive program，WIP）。該計(jì)劃在2020年初取代了全科農(nóng)村激勵計(jì)劃（GPRIP）[16]，主要面向醫(yī)生和診所。申請?jiān)撚?jì)劃的醫(yī)生必須在MM3～MM7地區(qū)提供一定數(shù)量的初級保健服務(wù)[17]。項(xiàng)目基于醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)時間和數(shù)量對醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)助，每人每年最多可得6萬澳元。同時，該項(xiàng)目為雇用了當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員的診所提供特定補(bǔ)助。

部分偏遠(yuǎn)地區(qū)沒有足夠的人口來支撐、維系一個診所或長期駐扎的公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)，因此設(shè)立農(nóng)村衛(wèi)生外展服務(wù)基金（rural health outreach fund，RHOF），以支持遠(yuǎn)途或臨時性的醫(yī)療服務(wù)。RHOF支持的醫(yī)療服務(wù)包括婦幼保健、用眼健康、精神健康、慢性病管理等，可為醫(yī)務(wù)人員提供差旅費(fèi)、住宿費(fèi)、出差補(bǔ)助及其他相關(guān)費(fèi)用。

為支持和保障醫(yī)務(wù)人員的生活，澳大利亞還推出了津貼支持計(jì)劃（premium support scheme，PSS），為MM3～MM7地區(qū)的全科醫(yī)生支付醫(yī)療保險費(fèi)用，該區(qū)域的全科醫(yī)生都有資格參與津貼支持計(jì)劃，政府將承擔(dān)保費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用差額的75%，以減輕意外患病醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各項(xiàng)支持與激勵計(jì)劃共同保障了農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的經(jīng)濟(jì)與后勤問題。

4 地理分級分類方法的成效與優(yōu)化

根據(jù)澳大利亞衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，在一系列地理分級政策的扶持下，澳大利亞MM1～MM7地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)在2014—2020年明顯增加，尤其是在MM7地區(qū)。與2014年相比，2022年MM1～MM7地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長率分別為22.76%、29.29%、23.95%、26.90%、10.99%、12.81%、20.58%。2014—2020年，澳大利亞各級地區(qū)間的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)占比相當(dāng)，可見農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資源相對穩(wěn)定（表4）[18]。

表4 2014—2020年澳大利亞MM1～MM7地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量Table 4 Number and percentage of medical practitioners in MM1-MM7 locations from 2014 to 2020

全科醫(yī)學(xué)生是澳大利亞需求最大的醫(yī)學(xué)生群體，約30%的醫(yī)學(xué)生會在畢業(yè)后進(jìn)入全科領(lǐng)域[19]。在衛(wèi)生政策的扶持下，2014—2020年各級地區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)量也保持著有序增長。與2014年相比，2022年MM1～MM7地區(qū)的全科醫(yī)生增長率分別為17.89%、17.64%、13.96%、19.38%、13.82%、-6.15%、0.09%。可見，全科醫(yī)生增長的區(qū)域均衡性不及執(zhí)業(yè)醫(yī)師，尤其是在MM6～MM7地區(qū)增長緩慢，甚至出現(xiàn)了下降趨勢（表5）。因此，2022年1—2月澳大利亞衛(wèi)生部更新了針對全科醫(yī)生的全面激勵計(jì)劃，針對不同地區(qū)有不同的支持項(xiàng)目，在MM7地區(qū)共有20多個支持項(xiàng)目，而MM2地區(qū)則僅有11個支持項(xiàng)目[20]。為能實(shí)時跟進(jìn)衛(wèi)生資源的地理分級，評估和審查各類衛(wèi)生資源地理分級系統(tǒng)的合理性，澳大利亞衛(wèi)生部專門設(shè)立了分區(qū)工作組（distribution working group）。任何人都可以在網(wǎng)上申請重新審查衛(wèi)生人力資源分級的合理性，工作組通過考察衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)生離休狀況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增和關(guān)閉情況等衛(wèi)生服務(wù)供給狀況，以及社會經(jīng)濟(jì)狀況、老年人占比等衛(wèi)生服務(wù)需求狀況，對地理分級系統(tǒng)進(jìn)行更改和修訂，并于每年7月1日更新DPA。為便于可視化展示，澳大利亞衛(wèi)生部在官網(wǎng)上設(shè)置了衛(wèi)生人力資源定位查看器（health workforce locator），以提供各地區(qū)在各類分級系統(tǒng)下的歷史分級與最新分級情況。

表5 2014—2020年澳大利亞MM1～MM7地區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)量Table 5 Number and percentage of general practitioners in MM1-MM7 locations from 2014 to 2020

5 MMM對我國偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力資源優(yōu)化的啟示

我國偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給雖然隨著新醫(yī)改的推進(jìn)有了明顯增長，但仍不及需求增速，數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的缺口在短期內(nèi)將持續(xù)存在[21]。一是我國偏遠(yuǎn)地區(qū)多為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度不夠，基礎(chǔ)條件不足，基礎(chǔ)醫(yī)療水平偏低[22]；二是偏遠(yuǎn)地區(qū)居民受到的健康教育欠缺，健康意識不強(qiáng)，健康水平不高，醫(yī)療服務(wù)開展困難[22]；三是偏遠(yuǎn)地區(qū)多地廣人稀，交通可達(dá)性差，部分地區(qū)為牧區(qū)，牧民居住分散，導(dǎo)致次均衛(wèi)生服務(wù)半徑大，人均衛(wèi)生服務(wù)時間長，基礎(chǔ)醫(yī)療工作量大[23]；四是偏遠(yuǎn)地區(qū)不僅地處偏遠(yuǎn)，部分還位于高海拔、高寒地區(qū)，環(huán)境艱苦，開展醫(yī)療服務(wù)難度高[24]；五是偏遠(yuǎn)地區(qū)相對落后，生活條件較為艱苦，衛(wèi)生人才招聘和留用困難。

當(dāng)前我國偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)生的流失率較大，基層醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)為重要的邊境區(qū)域，其基本公共服務(wù)的提供對駐邊人員的穩(wěn)定性有重要影響。如何更好地配置醫(yī)療資源，保證我國偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供至關(guān)重要。參考澳大利亞的做法引進(jìn)地理分級標(biāo)準(zhǔn)并制定相應(yīng)衛(wèi)生政策，或?qū)⒂欣诳茖W(xué)化地改善我國衛(wèi)生資源分布不均的問題，更好地實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化。

5.1 我國目前的地理分級方法和標(biāo)準(zhǔn) 我國的社會結(jié)構(gòu)呈城鄉(xiāng)二元化態(tài)勢，治理層級較澳大利亞多。我國目前的主流地理分級方式包括：以主城區(qū)常住人口為衡量標(biāo)準(zhǔn)的城市規(guī)模分級，基于自然地理?xiàng)l件和人文社會發(fā)展情況的艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)分級，基于人均收入水平劃分的（原）貧困縣，基于地理區(qū)位等劃分的“三區(qū)三州”等。其中，根據(jù)海拔、土被系數(shù)、水資源適宜度、地表崎嶇度、氣候指數(shù)、交通、通訊等因素的邊遠(yuǎn)性指數(shù)，以及財政收入、文化教育和醫(yī)療的人文發(fā)展指數(shù)等，對艱苦邊遠(yuǎn)程度進(jìn)行量化評估，將艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)劃分為6類，并根據(jù)《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020）》對各類艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)的機(jī)關(guān)與事業(yè)單位在職和離/退休人員給予不同程度的津貼補(bǔ)助，前往該類地區(qū)支援的醫(yī)務(wù)人員也依此得到相應(yīng)補(bǔ)助。此外，對于“三區(qū)三州”〔“三區(qū)”指青海省、四川省、甘肅省、云南省的藏區(qū)，西藏自治區(qū)，南疆的和田地區(qū)、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州；“三州”指四川省涼山彝族自治州、云南省怒江傈僳族自治州、甘肅省臨夏回族自治州〕的醫(yī)療服務(wù)提供，各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“組團(tuán)式援疆援藏”“師帶徒”、援建醫(yī)療設(shè)施等形式支援“三區(qū)三州”貧困地區(qū)，幫助其提升醫(yī)療服務(wù)能力。

上述幾種地理劃分方式之間存在交叉，雖然采取了財政支持等措施為邊遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療支持，但卻未制定出針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的整體政策，尚無從人才培養(yǎng)到人才能力提升的整體策略，無法真正實(shí)現(xiàn)對需要“逆向照顧（the inverse care law）”地區(qū)的全方位、多維度、長期且可持續(xù)的幫助[25]。

5.2 適時推進(jìn)與細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的地理分級分類標(biāo)準(zhǔn)建設(shè) 研究表明，我國不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性不同，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象較其他地區(qū)嚴(yán)重[26]。若能借鑒澳大利亞的地理分級標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮地理位置、交通可達(dá)性、人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置水平等因素，建立適用于我國的醫(yī)療服務(wù)地理分級標(biāo)準(zhǔn)，可使我國不同地區(qū)的醫(yī)療政策“有據(jù)可依”，推動政策對不同地區(qū)的“逆向照顧”。適時推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的地理分級分類標(biāo)準(zhǔn)，能有效推動衛(wèi)生公平，保障公民更公平地享受健康權(quán)。

此外，建立適應(yīng)我國實(shí)際情況的地理分級系統(tǒng)后，也可參考澳大利亞衛(wèi)生部的做法，建立評估小組，定期考察各級地區(qū)的醫(yī)療資源供需情況，并定期更新相適應(yīng)的地理分級系統(tǒng)。在進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的今天，“脫貧攻堅(jiān)”工作取得較大勝利[27]，我國各地區(qū)的發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)能力也隨時間不斷變化，相關(guān)政策也應(yīng)與時俱進(jìn)，需根據(jù)實(shí)際情況不斷深化和細(xì)化，從而更有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，推動醫(yī)務(wù)人員的公平與公民健康權(quán)的公平。

5.3 完善法律體系和頂層設(shè)計(jì)，系統(tǒng)化制定相應(yīng)資源優(yōu)化政策 澳大利亞基于地理分級系統(tǒng)制定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)政策，來保障各地區(qū)居民享受應(yīng)有的健康權(quán)益。我國目前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要基于試點(diǎn)城市的典型經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)工作主要是基于該城市的實(shí)際情況進(jìn)行微觀調(diào)配，各試點(diǎn)方案有較大差異，且缺乏國家層面的頂層設(shè)計(jì)和宏觀調(diào)控，無法將衛(wèi)生資源傾斜至最能產(chǎn)生積極影響的偏遠(yuǎn)地區(qū)。我國可借鑒澳大利亞的做法，根據(jù)地理分級分類標(biāo)準(zhǔn)，從國家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，系統(tǒng)化制定相應(yīng)醫(yī)療政策，建立涵蓋培養(yǎng)培訓(xùn)、評價使用、薪酬激勵的傾斜政策。進(jìn)一步推進(jìn)公共服務(wù)均等化，從衛(wèi)生的人力資源、物力資源、財力資源和信息資源等多維度進(jìn)行衛(wèi)生資源宏觀調(diào)配。尤其是在人力資源方面，應(yīng)在統(tǒng)籌分配、培養(yǎng)教育、培訓(xùn)提升和資金激勵等各方面進(jìn)行政策引導(dǎo)。如：根據(jù)地區(qū)實(shí)際需求改革醫(yī)學(xué)教育體系，重點(diǎn)培養(yǎng)和扶持相關(guān)地區(qū)相應(yīng)層次的醫(yī)學(xué)人才；重點(diǎn)培養(yǎng)大專層次的農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才和偏遠(yuǎn)地區(qū)緊缺的相關(guān)專科醫(yī)學(xué)人才，并設(shè)立相應(yīng)的獎學(xué)金政策等。此外，也應(yīng)重視財政措施的應(yīng)用，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，保證該類地區(qū)各項(xiàng)激勵與補(bǔ)助的及時、足額發(fā)放。

5.4 完善法律支持體系，發(fā)揮現(xiàn)代化與高新科學(xué)技術(shù)的作用 地理分級系統(tǒng)使綜合性澳大利亞衛(wèi)生政策“有據(jù)可依”，《澳大利亞醫(yī)療保險法案1973》使國家衛(wèi)生政策“有法可依”。而我國當(dāng)前尚無可參考的法律保障，因此可考慮借鑒澳大利亞的做法，建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)，完善法律保障體系，從國家層面明確偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療分級分類支援實(shí)施的步驟和階段，確保相關(guān)政策的科學(xué)、有序推進(jìn)。地理分級分類標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療資源和條件的衡量工具，完善相應(yīng)的法律體系并系統(tǒng)化制定相應(yīng)的衛(wèi)生資源優(yōu)化政策才能使這把衡量之尺發(fā)揮作用。

綜上所述，澳大利亞通過地理信息科學(xué)（GIS）對各區(qū)域的人口、經(jīng)濟(jì)、社會等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而得出適用于醫(yī)療系統(tǒng)的地理分級系統(tǒng)，并定期進(jìn)行更新與完善。同時，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺設(shè)立人力資源查看器，使用GIS和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)分級系統(tǒng)和新版分級分類標(biāo)準(zhǔn)可視化，這對我國偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化有很大借鑒意義。數(shù)字化時代背景下，我國應(yīng)發(fā)揮好電子信息技術(shù)、人工智能技術(shù)的作用，并加強(qiáng)基層信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，及時上傳各節(jié)點(diǎn)衛(wèi)生資源的需求和配置信息，使政策制定符合實(shí)際情況。本研究的局限性在于：文獻(xiàn)開源度所限，尚未找到各地理分級方法的計(jì)算體系和計(jì)算指標(biāo)；受限于篇幅，未能對不同的分級體系或相應(yīng)的政策進(jìn)行比較分析；研究處在定性探討階段，未能進(jìn)行定量探討。

作者貢獻(xiàn)：干穎瀅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的收集與整理，數(shù)據(jù)整理、計(jì)算與分析，撰寫初稿，并對文章進(jìn)行修訂；王書平參與文章選題并提出建議，負(fù)責(zé)初稿的審閱與修改、課題申請與項(xiàng)目管理；閆麗娜參與對初稿的審閱與修改、數(shù)據(jù)整理與分析，同時提供行政、技術(shù)及材料支持；吳曉凡參與稿件的審閱與修改。

本文無利益沖突。