胡 儀 譚丹楓

貴州省習(xí)水縣人民醫(yī)院 1 小兒外科 2 藥劑科 564600

急性闌尾炎是兒童最常見的急腹癥之一，其中急性壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎最為嚴(yán)重的一種，具有進展快速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多等特點，容易被誤診和漏診[1]。該病發(fā)病年齡越小，發(fā)病癥狀和體征越不明顯，誤診和漏診率越高，并發(fā)癥越嚴(yán)重[2]。若發(fā)現(xiàn)和治療不及時，延誤病情，嚴(yán)重者可危及生命。本文就我院小兒外科治療的1例急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎患兒進行分析和討論，并對相關(guān)文獻進行查詢。討論腹腔鏡手術(shù)對于急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎患兒是否適宜，并探討術(shù)后抗感染方案是否合適，旨在為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患兒男，3歲1個月，體質(zhì)量15kg，因“發(fā)熱4d”于2020年12月22日入院?；純?d天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，為進一步治療收入兒科，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無闌尾炎征象。腹部B超：右下腹闌尾區(qū)超聲未見明顯異常。實驗室指標(biāo)見表1，查體：體溫39.6 ℃，P 139次/min，R 34次/min，BP 94/66mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院診斷：(1)急性咽峽炎；(2)膿毒癥。

2020年12月24日，患兒訴腹痛，查體：全腹壓痛伴反跳痛及肌緊張，右下腹較明顯。腹部CT：(1)回盲部腸管周圍結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)見條狀高密度影；(2)腹膜后包裹性積液，可疑穿孔；(3)疑腸梗阻；(4)腹膜炎征象。實驗室檢查見表1。臨床診斷：(1)彌漫性腹膜炎；(2)急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎；(3)腸梗阻？小兒外科考慮患兒病情較重，有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎等炎癥擴散現(xiàn)象，手術(shù)指征明確，在急診全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)天(12月24日)予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1g q8h+甲硝唑氯化鈉注射液40ml q8h抗感染治療。

2020年12月30日，患兒精神可，體溫降至正常，腹部稍脹痛、腹脹，有壓痛感，大小便正常。實驗室指標(biāo)見表1，繼續(xù)原方案抗感染治療。

2021年1月2日，患兒病情反復(fù)，發(fā)熱，最高體溫39℃，精神差，腹脹，全腹壓痛，有反跳痛及肌緊張。腹部CT：(1)闌尾炎術(shù)后改變；(2)肝腎隱窩包裹性積液；(3)腹膜炎；(4)疑腸梗阻。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞較12月30日明顯升高，白細(xì)胞數(shù)目達到危急值。考慮感染未控制，臨床藥師會診建議換用亞胺培南加強抗感染治療，但患兒家屬拒絕，繼續(xù)維持原方案。

2021年1月4日，患兒仍有發(fā)熱，但峰值降低，腹痛、腹脹、肌緊張較前明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)較前降低，詳見表1。至1月12日，患兒生命體征正常，各項指標(biāo)恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

表1 患者治療期間相關(guān)檢查結(jié)果及主要治療藥物

2 討論

2.1 壞疽性穿孔性闌尾炎伴腹膜炎手術(shù)方式選擇 急性壞疽性穿孔性闌尾炎是臨床上常見的重癥闌尾炎，可導(dǎo)致闌尾局部組織壞死、化膿、穿孔，波及腹腔臟器感染導(dǎo)致急腹癥。其發(fā)病通常由腸梗阻或細(xì)菌感染引起，小兒由于闌尾壁和大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，癥狀不典型，易被誤診為消化道疾病或其他疾病，甚至發(fā)生漏診，延誤病情，嚴(yán)重者可危及生命[3]。手術(shù)治療是本病常見的治療方式，但進行傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)在臨床上存在爭議[4]。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)對急性壞疽性闌尾炎產(chǎn)生的膿液處理不干凈，易導(dǎo)致術(shù)后感染擴散，認(rèn)為一旦發(fā)生壞疽性闌尾炎，只能選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。也有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)口大、損傷大、住院時間長、并發(fā)癥多等不足，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，不宜選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。查閱相關(guān)文獻[5-11]，有研究將兩者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥、美觀程度等進行比較，得出腹腔鏡手術(shù)耗時短、出血量少、術(shù)后排氣快、住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后不留疤痕，更加美觀等結(jié)果，說明腹腔鏡手術(shù)更能促進患兒的預(yù)后恢復(fù)。在術(shù)后第3天，血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-6 感染指標(biāo)明顯降低；術(shù)后3個月，腹腔鏡組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組。這表明，腹腔鏡手術(shù)對小兒壞疽性闌尾炎無論從安全性，還是有效性均較傳統(tǒng)開腹組優(yōu)。本例壞疽性穿孔性闌尾炎伴腹膜炎患兒選擇腹腔鏡手術(shù)治療，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，是安全、可靠、有效的。盡管腹腔鏡有較多的優(yōu)點，但也存在一定局限性，不能一味盲目追求。腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)各有優(yōu)缺點，只有嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，才能發(fā)揮兩者最大的效用。

2.2 急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎術(shù)后抗感染治療方案 急性闌尾炎伴腹膜炎主要的致病菌是多種細(xì)菌混合感染，主要以大腸埃希菌、腸球菌屬、糞鏈球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌及擬桿菌屬等細(xì)菌感染為主，因此，抗感染治療需覆蓋上述病原菌。推薦選擇哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦、第2或3代頭孢聯(lián)合甲硝唑，重癥患者可予碳青霉烯類藥物。小兒急性闌尾炎術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗感染治療，應(yīng)盡早經(jīng)驗性用藥。藥物以廣譜抗生素+硝基咪唑類覆蓋G+、G-、厭氧菌為主[12]。本例患兒在培養(yǎng)結(jié)果未回或陰性的情況下，經(jīng)驗性選擇頭孢哌酮舒巴坦1g ivgtt q8h+甲硝唑0.2g ivgtt q8h是符合指南推薦的。4d后膿液培養(yǎng)為大腸埃希菌，藥敏結(jié)果為敏感型大腸埃希菌，結(jié)合患兒臨床癥狀和實驗室指標(biāo)，說明目前的抗感染方案有效。但術(shù)后8d時，患兒體溫突然升高，癥狀突然加重，可能為病情反復(fù)，也可能為抗感染療程不足導(dǎo)致，從后續(xù)的結(jié)果可以看出，抗感染療程不足的可能性較大。

綜上所述，患兒入院時各種感染指標(biāo)均顯示正常，B超未見右下腹闌尾區(qū)異常，也無闌尾炎相關(guān)癥狀體征，因此誤診為急性咽峽炎和膿毒癥。入院第3天，患兒訴腹痛，腹部CT提示闌尾穿孔、腹膜炎征象，血象、CRP、降鈣素原等感染指標(biāo)明顯升高，才診斷為急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎，急診行腹腔鏡闌尾手術(shù)。術(shù)后予以抗感染治療，術(shù)后第6天，患兒癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)均降低，但第8天血象升高，達到危急值，發(fā)熱，體征加重，考慮感染未得到有效控制出現(xiàn)反復(fù)，最終治療19d，患兒好轉(zhuǎn)出院。通過此病例可以看出，早期小兒急性闌尾炎體征不明顯，易被誤診和漏診，導(dǎo)致闌尾炎發(fā)展為嚴(yán)重的壞疽性闌尾炎。因此，在以后的臨床工作中，遇到類似的病例還需謹(jǐn)慎，特別是在早期不典型癥狀時應(yīng)給予足夠的重視，提高對小兒壞疽性闌尾炎的識別，通過病史、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)及影像學(xué)檢查，尋找疾病的蛛絲馬跡，同時還應(yīng)積累相關(guān)臨床診療經(jīng)驗，才能不被眼前的表象迷惑。在治療急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎的患兒中，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，值得推廣和應(yīng)用。壞疽性闌尾炎比一般闌尾炎的抗感染療程更長，在抗感染的過程中一定要足量足療程給藥，才能達到治療效果。