白 璐 宋婷婷 朱才勇

中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院 1 皮膚病科 2 醫(yī)學(xué)心理科，山東省濰坊市 261031

1 病例資料

患者男，20歲，未婚，全身起紅斑、風(fēng)團伴胸悶、憋氣、呼吸困難反復(fù)發(fā)作1年余。該患者自2020年4月起無明確誘因出現(xiàn)全身彌漫性紅斑、風(fēng)團，眼瞼、唇部腫脹，劇烈瘙癢，伴有胸悶、憋氣、呼吸困難，至我院急診科搶救后，轉(zhuǎn)入病房經(jīng)治療皮損逐漸消退。但出院不久后再次出現(xiàn)類似癥狀，至2021年4月共計急診搶救7次，發(fā)作間隔時間為43～80d，平均發(fā)作間隔時間(62.50±13.72)d。既往有“頭孢類抗生素”過敏史，表現(xiàn)為皮試陽性。無過敏性鼻炎、哮喘病史。父母體健，無傳染病及遺傳病史。體格檢查：面部水腫，懸雍垂水腫，腹軟，無壓痛、反跳痛。全身散在不規(guī)則形狀的紅斑、風(fēng)團，部分融合成片。2020年8月3日送入急診時血壓降至90/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞、C-反應(yīng)蛋白偶有升高，經(jīng)復(fù)查后均正常。肝功示：總蛋白 63g/L ,球蛋白17g/L。生化示磷最高為：1.62mmol/L(0.83～1.48mmol/L)。過敏原檢查：貓毛、狗毛、牛奶、羊肉、牛肉、巧克力陽性，海魚組合(鱈魚、龍蝦、扇貝)弱陽性?？侷gE、甲狀腺功能、腎功、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，幽門螺桿菌感染陰性，心電圖、胸部X線片均無明顯異常。 根據(jù)病史及體格檢查等診斷“蕁麻疹”。

2 治療過程

急診搶救時予地塞米松、異丙嗪、布地奈德噴霧、吸氧等，合并過敏性休克時予腎上腺素，癥狀迅速緩解，轉(zhuǎn)入病房后予鹽酸非索非那定、酮替芬、氨茶堿、復(fù)方甘草酸苷、葡萄糖酸鈣、維生素C、卡介菌多糖核酸等綜合治療，偶有瘙癢。該患者在2020年12月住院期間，突發(fā)心前區(qū)針扎樣痛，無咳嗽，無風(fēng)團。體格檢查：神志清，焦慮，精神高度緊張，咽部輕度充血，全身皮膚未見風(fēng)團。半小時后胸痛癥狀加重，刺激性干咳明顯，伴有雙手抽搐，心電監(jiān)護示竇性心動過速，大致正常心電圖。急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：9.62×109/L，中性粒細胞計數(shù)：5.46×109/L，紅細胞計數(shù)5.31×1012/L，血小板計數(shù)231×109/L。經(jīng)心內(nèi)科及呼吸科會診，考慮“癔癥”，予非那根治療后癥狀緩解。通過與患者及單位領(lǐng)導(dǎo)進行深度交流，發(fā)現(xiàn)其可能存在較嚴(yán)重的心理問題，請心理科會診，行90項癥狀清單測試：195分。其中強迫狀態(tài)中度，人際關(guān)系敏感相當(dāng)重，敵對相當(dāng)重，采取的治療方案為：(1)客體關(guān)系修復(fù)，通過投射—內(nèi)攝—反投射—再內(nèi)攝重新塑造自己與他人的關(guān)系；(2)正念訓(xùn)練及正念模式下的認(rèn)知改變，覺察自己的思維和行為模式，更好地接納當(dāng)下，讓改變順其自然地發(fā)生。治療1次/周，50min/次，共16次。經(jīng)治療患者蕁麻疹發(fā)作頻率較前明顯降低，間隔時間延長至80d。2021年2月再次測試：評分降至163分，強迫狀態(tài)中度，人際關(guān)系敏感相當(dāng)重，敵對輕度。2021年5月評分示144分，強迫狀態(tài)為輕度，敵對及人際關(guān)系敏感均為無。90項癥狀清單測試評分情況見表1。

表1 90項癥狀清單測試評分(分)

疾病評分判定標(biāo)準(zhǔn)采用EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南推薦的蕁麻疹嚴(yán)重度積分(UAS7)[1]。UAS7主要記錄過去1周內(nèi)患者風(fēng)團和瘙癢程度。其中風(fēng)團和瘙癢程度評分均在0～3分。風(fēng)團數(shù)量評分：0分：無風(fēng)團，1分：輕度(24h內(nèi)<20個風(fēng)團)，2分：中度(24h內(nèi)風(fēng)團數(shù)量20～50個)，3分：重度(24h內(nèi)風(fēng)團數(shù)量>50個或有大范圍融合)。瘙癢程度評分：0分：無瘙癢，1分：輕度(存在瘙癢)，2分：中度(但不影響正常日常生活或睡眠)；3分，重度(嚴(yán)重瘙癢并影響日?；顒踊蛩?。單日評分總分為0～6分，UAS7評分總分為42分。0～14分為輕度，15～28分為中度；29～42分為重度。癥狀積分下降指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：癥狀積分下降指數(shù)≥90%，顯效為癥狀積分下降指數(shù)為60%～89%，有效為癥狀積分下降指數(shù)為20%～59%，無效為癥狀積分下降指數(shù)<20%。目前患者經(jīng)計算癥狀積分下降指數(shù)為77%，為顯效。盡管2021年4月再次出現(xiàn)癥狀，但程度較前明顯減輕，UAS7較前明顯降低。見圖1。目前患者已出院繼續(xù)口服藥物鞏固治療，并定期行心理治療, 目前仍在隨訪中。

圖1 2020年4月—2021年4月蕁麻疹嚴(yán)重度積分變化

3 討論

蕁麻疹的病因多樣，如食物、感染、藥物、呼吸道吸入物及皮膚接觸致敏原、精神因素及系統(tǒng)性疾病等。近年來隨著生物—心理—醫(yī)學(xué)模式的建立，精神、心理、社會等因素已日漸引起人們的關(guān)注[2-3]。吳意平等[4]發(fā)現(xiàn)部分慢性蕁麻疹患者的發(fā)病和遷延不愈可能與精神焦慮及抑郁等負性情緒相關(guān)。Ben-shoshan[5]等通過對1935年1月1日—2012年1月1日的包含英文、西班牙文和法文的原始研究，發(fā)現(xiàn)社會心理因素可能有助于慢性自發(fā)性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展。Yang等[6]觀察發(fā)現(xiàn)75例慢性蕁麻疹患者在發(fā)病前6個月內(nèi)生活中受到明顯的精神及情緒刺激，瘙癢的不適與患者的精神壓抑程度正相關(guān)。張秋玲等[7]發(fā)現(xiàn)與人工性蕁麻疹患者發(fā)病與抑郁癥狀相關(guān)，并提出患者應(yīng)到心理門診就診接受專業(yè)的抗抑郁治療。大量研究表明負性情緒可能參與了蕁麻疹的發(fā)病，同時蕁麻疹也會帶來更多的不良情緒，從而加重蕁麻疹病情，形成惡性循環(huán)，進一步加大治療難度。

該患者未接觸過敏原，甲狀腺功能正常、無幽門螺桿菌感染及系統(tǒng)性疾病，蕁麻疹仍反復(fù)發(fā)作，且以呼吸道梗阻等危急的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，說明關(guān)鍵性的誘因尚未被發(fā)現(xiàn)。通過了解筆者發(fā)現(xiàn)該患者從小與母親關(guān)系緊張，父親照料缺失，患者既渴望來自父母的關(guān)心，又反抗與父母的互動。美國靈長類研究所哈洛在1958—1960年進行實驗[8]發(fā)現(xiàn)孩子與母親的身體接觸對孩子形成穩(wěn)定的情緒發(fā)揮重要作用。該患者的蕁麻疹癥狀與父親關(guān)系變化的時刻一致。結(jié)合該患者的原生家庭，基于以上理論認(rèn)為：該患者的蕁麻疹癥狀可能與親密關(guān)系受挫有關(guān)。修復(fù)客體關(guān)系、重建親密關(guān)系有助于蕁麻疹的癥狀改善。經(jīng)過定期心理治療后，患者的負性情緒得到了很大程度地緩解，90項癥狀清單評分較前下降，強迫癥狀減輕，蕁麻疹的發(fā)作頻率減少，且程度減輕。事實證明，心理治療在該患者的治療中起到了重要作用，由此筆者推測患者反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹的誘發(fā)因素之一可能是負性情緒。

蕁麻疹和精神因素之間的具體機制尚未明確，有學(xué)者對其進行了研究。精神因素可調(diào)節(jié)皮膚的生理功能，影響皮膚病的發(fā)生發(fā)展。黃愛霞等[9]發(fā)現(xiàn)蕁麻疹患者的降鈣素相關(guān)基因肽(CGRP)明顯升高。后者是一種感覺神經(jīng)肽，是神經(jīng)免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)的重要介質(zhì)之一 。何榮國等[10]發(fā)現(xiàn)蕁麻疹患者的焦慮及抑郁評分與神經(jīng)生長因子水平(NGF)呈正相關(guān)。患者如處于焦慮或抑郁狀態(tài)中，則會引起自主神經(jīng)功能紊亂，引起NGF升高，進而使P物質(zhì)水平升高。后者可引起肥大細胞以依賴和非依賴方式參與慢性蕁麻疹的發(fā)病。進而加劇焦慮和抑郁水平，形成惡性循環(huán)。是否有其他相關(guān)作用機制還需要進一步的研究。

結(jié)合本例診治過程總結(jié)經(jīng)驗：治療初期醫(yī)生沒有認(rèn)真關(guān)注相關(guān)社會及心理因素，只是按蕁麻疹做了常規(guī)治療，但患者無明確致敏因素的情況下反復(fù)發(fā)作，了解到患者特殊的家庭環(huán)境及成長經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)其存在抑郁情緒，考慮到患者的病情可能與此密切相關(guān)，加入心理干預(yù)措施后病情逐漸好轉(zhuǎn)，因此對于常規(guī)治療效果不理想者應(yīng)注意精神心理因素，必要時進行心理治療，有可能提高治療的有效率。蕁麻疹與負性情緒之間作用的生理機制亟待進一步研究。