王志民 歧紅陽 王云溪

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院消化內(nèi)科 453000

FibroScan作為一種重要的無創(chuàng)性肝纖維化檢查手段，其在肝纖維化診斷中的價(jià)值已越來越受到人們的認(rèn)可。其檢測的肝臟硬度檢測值(LSM)與肝纖維化的嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性[1]。但有研究表明急性期肝病并不適合FibroScan檢測。已有研究證明對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶(ALT)<2×ULN的慢性乙型肝炎(CHB)患者，LSM診斷2級(jí)以上肝纖維化的準(zhǔn)確性可能不受ALT水平的影響；對(duì)于ALT≥2×ULN的CHB患者，LSM診斷2級(jí)以上肝纖維化的準(zhǔn)確性降低。但ALT水平對(duì)初治非纖維化患者是否也有同樣的影響，目前國內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究通過觀察治療前后LSM的變化，研究不同ALT水平對(duì)CHB患者LSM的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月—2014年12月在本科門診及住院治療的CHB患者195例為研究對(duì)象，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呒韧唇邮苓^核苷(酸)類似物及干擾素治療。排除膽紅素升高及肝硬化，以及甲、丙、戊型肝炎，HIV感染、脂肪肝、酒精性肝病、代謝性肝病、自身免疫性肝病等患者。所有患者均在治療前及保肝和拉米夫定抗病毒治療12周肝功能恢復(fù)正常后行FibroScan肝臟彈性檢測，并采集患者空腹靜脈血進(jìn)行臨床生化及常規(guī)檢查?；颊叩腍BsAg、HBeAg，抗-HBc等采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，血清HBV DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR進(jìn)行檢測。符合上述條件的CHB患者，根據(jù)檢測的ALT分為ALT<1×ULN(組1)，1×ULN≤ALT<2×ULN(組2)，2×ULN≤ALT<3×ULN(組3)，3× ULN≤ALT<4×ULN(組4)，4× ULN≤ALT<5×ULN(組5)，及 ALT≥5×ULN(組6)共六組。

1.2 方法

1.2.1 治療過程：所有患者均給予兩組常規(guī)保肝藥物應(yīng)用2周，同時(shí)給予拉米夫定抗病毒治療，于治療前，治療后2周、4周、12周檢測患者肝功能情況，于12周檢測患者HBV-DNA下降情況。

1.2.2 肝臟彈性檢測:所有患者均經(jīng)FibroScan(購自法國EchoSenS公司)行LSM檢測。連續(xù)10次成功采集患者檢測數(shù)據(jù)，取中位數(shù)值為最終檢測結(jié)果，肝臟的硬度值kPa表示，檢測成功率<60%為檢測失敗，四分位數(shù)間距(IQR inter-quartne range)≥中位數(shù)值的30%，代表LSM的測定值無效，需排除。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有195例患者符合上述條件而被最終納入。六組患者性別、年齡、白蛋白水平和HBV-DNA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組4、組5、組6中患者的HBeAg陽性率與另外三組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但此三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 六組患者基本情況對(duì)比

2.2 治療前各組肝臟硬度值比較 治療前組1與組2間肝臟硬度均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 組3、組4、組5、組6四組間肝臟硬度測定值比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但前兩組與后四組肝臟硬度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前各組肝臟硬度測定值比較

2.3 治療后各組肝臟硬度值比較 治療后組1、組2、組3、組4四組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組3、組4、組5、組6四組間肝臟硬度測定值比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但組1、組2與組5、組6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療后各組肝臟硬度測定值比較

2.4 治療前后肝臟硬度測定值變化比較 治療前六組患者肝臟硬度測定值與治療后相比，組1、組2兩組無明顯變化(P>0.05)。組3、組4、組5、組6四組治療后LSM測定值較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 六組患者治療前后肝硬度值比較

3 討論

FibroScan目前已被廣泛應(yīng)用于肝纖維化程度的檢測。在各種肝病導(dǎo)致肝纖維化的研究中，其檢測的LSM值與肝纖維化程度呈明顯的相關(guān)關(guān)系，能較好反映肝纖維化的程度。國內(nèi)外有研究表明[3]，LSM與肝纖維化分期的輕重程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，肝纖維化程度越重，LSM越高。Fibroscan診斷肝硬化的準(zhǔn)確性高于診斷2級(jí)以上肝纖維化，纖維化程度越重，LSM診斷準(zhǔn)確性越高[4]，但隨著ALT水平的升高，LSM也出現(xiàn)升高趨勢，反而會(huì)降低LSM診斷肝纖維化程度的準(zhǔn)確性[5]，這與本研究中ALT≥2×ULN各組治療前后LSM發(fā)生較大變化的結(jié)果相一致。但治療前ALT≥2×ULN各組LSM無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與以往研究有所不同，不排除患者本身肝纖維化程度較重，ALT水平對(duì)這些患者的LSM檢測影響有限有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。但肝功能恢復(fù)正常后各組LSM較前均出現(xiàn)下降，ALT<1×ULN，1×ULN≤ALT<2×ULN兩組下降不明顯，對(duì)LSM未產(chǎn)生明顯影響，這與以往研究一致[6]。并且ALT≥2×ULN各組LSM均出現(xiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且隨著ALT水平的升高，治療后LSM下降越明顯，考慮為隨著ALT水平的升高，肝臟本身炎癥較重，對(duì)LSM檢測影響較大有關(guān)。

本研究中，ALT<1×ULN，1×ULN≤ALT<2×ULN兩組患者治療前后肝纖維化分期未發(fā)生明顯改變。但治療后ALT≥2×ULN各組肝纖維化分期均出現(xiàn)明顯變化，特別以3×ULN≤ALT<4×ULN，4×ULN≤ALT<5×ULN與 ALT≥5×ULN 三組下降最明顯，這也與以往研究相符合[7]。但由于3×ULN≤ALT<4×ULN，4×ULN≤ALT<5×ULN及 ALT≥5×ULN 三組中患者的HBeAg陽性率較高，與前三組存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除病毒復(fù)制活躍，導(dǎo)致肝臟本身已出現(xiàn)肝纖維化病理學(xué)改變，而出現(xiàn)LSM偏高，HBeAg陽性是否對(duì)LSM值或其診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為FibroScan是一項(xiàng)操作簡單，無創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)的檢測工具，但ALT水平可能影響FibroScan對(duì)肝臟硬度值的檢測。輕度的肝損傷(ULN≤ALT<2×ULN)對(duì)LSM及肝纖維化分期無明顯影響，但明顯的肝損傷(ALT≥2×ULN)對(duì)肝臟硬度值的檢測影響較大，進(jìn)而影響肝纖維化分期，對(duì)CHB患者肝纖維化分期的評(píng)估產(chǎn)生較大影響。在臨床工作中應(yīng)用FibroScan檢測肝臟硬度值時(shí)應(yīng)盡量待肝功能恢復(fù)正常后進(jìn)行，以免對(duì)評(píng)估患者肝纖維化分期產(chǎn)生影響。