李 濤

湖南省石門縣人民醫(yī)院胃腸外科 415300

腹股溝疝的發(fā)生主要與腹壁薄弱、腹腔壓力增高等有關(guān)，嚴(yán)重者可對消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等功能造成影響[1]。外科手術(shù)是目前能夠治愈成人腹股溝疝的主要方式，但由于疝的類型及部位不同，目前并不存在金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式[2]。無張力修補(bǔ)術(shù)為治療腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式，具有效果好、操作簡單的特點，但術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)后的牽扯異物感較為嚴(yán)重[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，使其在臨床上逐漸得以廣泛應(yīng)用。但目前有關(guān)TAPP對成人腹股溝疝患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)影響的報道尚缺乏，為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年10月—2021年10月我院收治的154例成人腹股溝疝患者分為對照組和TAPP組。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腹部手術(shù)史者；(2)合并感染、免疫等疾病者。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法 兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，氣管插管麻醉。對照組采用傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，沿腹股溝韌帶上1cm至恥骨結(jié)節(jié)做一長約5cm的斜切口，逐層分離皮下組織及肌腱膜，充分顯露腹外斜肌腱膜下間隙，高位游離疝囊。疝囊較大者，橫斷疝囊，結(jié)扎疝囊近端，經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝囊納入腹腔，并填充錐形網(wǎng)塞，使用聚丙烯補(bǔ)片覆蓋內(nèi)環(huán)口，覆蓋固定后重建外環(huán)口，逐層縫合關(guān)閉切口。TAPP組采用TAPP，于臍下做一長約1.5cm的切口，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于雙側(cè)腹直肌與臍水平下1.5cm處分別做一約1cm的切口，為主操作孔。腹腔鏡下觀察疝類型及部位，根據(jù)不同疝類型及部位進(jìn)行處理，對于疝較小且未降入陰囊的疝囊，將疝囊剝離后回納。疝較大且降入陰囊的疝囊，給予橫斷，并結(jié)扎近端，明確危險三角區(qū)，保護(hù)輸精管、精索、子宮圓韌帶等組織，完成精索腹壁化。選擇合適大小的聚丙烯補(bǔ)片縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床時間、腸胃功能恢復(fù)時間。(2)胃腸動力恢復(fù)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3d使用ELISA法檢測患者的胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平。(3)應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)：分別于手術(shù)前后使用分光光度法、放射免疫沉淀法、免疫比濁法檢測患者的超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(4)并發(fā)癥情況：包括術(shù)后發(fā)生皮瓣感染、尿潴留、腹股血腫、感覺異常的情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、腸胃功能恢復(fù)時間均短于對照組，手術(shù)出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比

2.2 胃腸動力恢復(fù)指標(biāo) 術(shù)后3d TAPP組的GAS、MTL水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸動力恢復(fù)指標(biāo)對比

2.3 應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng) 術(shù)后TAPP組的SOD水平高于對照組，MDA、IL-6水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)對比

2.4 并發(fā)癥情況 TAPP組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.19%，低于對照組的19.48%(χ2=7.264，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討論

腹股溝疝為臨床上常見的疝病，由于腹壁薄弱、腹腔壓力增高等因素而導(dǎo)致腹腔內(nèi)的器官向外于腹股溝薄弱區(qū)突出至皮下[5]。目前對于腹股溝疝的治療僅有外科手術(shù)能夠達(dá)到痊愈，臨床上常用的經(jīng)典術(shù)式為無張力修補(bǔ)術(shù)。無張力修補(bǔ)術(shù)能夠保留腹股溝的正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)張力小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但由于補(bǔ)片與周圍結(jié)構(gòu)的相互作用，術(shù)后由異物牽扯導(dǎo)致的慢性疼痛較為嚴(yán)重，恢復(fù)時間較長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點使其在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中得以應(yīng)用。TAPP與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)原理相同，主要通過補(bǔ)片來強(qiáng)化腹股溝薄弱區(qū)域，但TAPP在手術(shù)視野、手術(shù)創(chuàng)傷等方面具有其獨特優(yōu)勢，并且能夠處理隱匿性疝、復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝等[6-7]。

本文結(jié)果顯示，TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、腸胃功能恢復(fù)時間均短于對照組，手術(shù)出血量低于對照組(P<0.05)；TAPP組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.19%，低于對照組的19.48%(P<0.05)；說明TAPP相比無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險低的優(yōu)勢。分析原因：相比無張力修補(bǔ)術(shù)，TAPP在腹腔鏡下的手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)操作空間也較大，能夠充分剝離疝囊，避免損傷周圍組織，進(jìn)而起到縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血的作用，并且能降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[8-9]。

GAS是由G細(xì)胞分泌的一種腸胃激素，具有促進(jìn)腸道分泌功能的作用。MTL是由小腸Mo細(xì)胞分泌的一種消化道激素，具有促進(jìn)胃腸道運動的作用。GAS、MTL水平能夠反映成人腹股溝疝患者術(shù)后的胃腸動力恢復(fù)情況。本文結(jié)果顯示，TAPP組術(shù)后3d的GAS、MTL水平高于對照組(P<0.05)；說明相比無張力修補(bǔ)術(shù)，TAPP治療成人腹股溝疝術(shù)后的胃腸動力恢復(fù)更加快速。其原因可能是TAPP經(jīng)腹腹膜前進(jìn)入能夠避免對腹腔的影響，同時對組織的損傷較小，能夠減輕對腸胃的刺激，從而有利于GAS、MTL等腸胃激素的分泌，從而起到快速恢復(fù)胃腸動力的作用[10]。

手術(shù)由于各種創(chuàng)傷性操作刺激而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生非特異性全身反應(yīng)，對患者術(shù)后的恢復(fù)造成一定影響。SOD是一種具有抗炎癥作用的酶，MDA為一種過氧化物產(chǎn)物，能夠反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度。IL-6是參與炎癥反應(yīng)的一種細(xì)胞因子，能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度。本文結(jié)果顯示，術(shù)后TAPP組的SOD水平高于對照組，MDA、IL-6水平低于對照組(P<0.05)；說明相比無張力修補(bǔ)術(shù)，TAPP治療成人腹股溝疝對應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響小。其原因可能為TAPP經(jīng)腹腹膜前間隙進(jìn)行操作能夠避免對髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等損傷以及血管損傷，同時良好的手術(shù)視野及操作空間也能夠很好地減少創(chuàng)傷性操作，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激及疼痛刺激，從而降低對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響[11-12]。

綜上所述，相比張力修補(bǔ)術(shù),采用TAPP治療成人腹股溝疝具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險低的優(yōu)勢，對應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響小，值得應(yīng)用。