彭玉嬌 廖林梅

雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川省雅安市 625000

隨著人類生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，已然成為全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2045年，全球糖尿病患者可能達(dá)到6.3億，而中國(guó)糖尿病患者的人數(shù)已經(jīng)突破1億，成為全球第一[1]。而糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，其因糖尿病血管病變使得患者足部出現(xiàn)血運(yùn)循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致潰瘍，甚至截肢、感染死亡[2]。DF具有三高特點(diǎn)，即高發(fā)生率、高致殘率以及高死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DF導(dǎo)致的截肢占非外傷性截肢的1/2以上，截肢后1年病死率為5%，而5年病死率高達(dá)42%[3]，對(duì)患者的生命以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重威脅。而對(duì)糖尿病足進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理和換藥能夠降低截肢率，本研究采用四種不同敷料對(duì)糖尿病足換藥進(jìn)行對(duì)比，以期找到更為優(yōu)質(zhì)的敷料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2021年4月本院附屬醫(yī)院收治的120名糖尿病足患者為研究對(duì)象。采用查詢隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C、D 4組，各30例。其中，A組男18例，女12例，平均年齡(67.23±5.15)歲；平均病程(9.35±1.63)年；初中以下學(xué)歷19例，初中及以上學(xué)歷11例；糖尿病足Wangner分級(jí)1級(jí)13例，2級(jí)17例。B組男20例，女10例，平均年齡(66.17±4.63)歲；平均病程(10.28±1.92)年；初中以下學(xué)歷21例，初中及以上學(xué)歷9例；糖尿病足Wangner分級(jí)1級(jí)12例，2級(jí)18例。C組男18例，女12例，平均年齡(68.83±3.38)歲；平均病程(10.95±1.27)年；初中以下學(xué)歷18例，初中及以上學(xué)歷12例；糖尿病足Wangner分級(jí)1級(jí)14例，2級(jí)16例。D組男19例，女11例，平均年齡(68.38±4.37)歲；平均病程(11.02±2.48)年；初中以下學(xué)歷17例，初中及以上學(xué)歷13例；糖尿病足Wangner分級(jí)1級(jí)12例，2級(jí)18例。4組患者在性別、年齡、病程、學(xué)歷、病情嚴(yán)重程度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018 年ADA的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)踝肱比>0.7；(3)年齡在18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的足部潰瘍者；(2)伴隨其他嚴(yán)重臟器功能不全和(或)惡性腫瘤患者；(3)存在嚴(yán)重的認(rèn)知、視力、聽(tīng)力、精神障礙者；(4)未簽署知情同意書者。

1.3 方法 4組患者均按照糖尿病足?？坡窂竭M(jìn)行干預(yù)，包括但不限于糖尿病飲食、控制血糖、抗感染、改善足部血運(yùn)循環(huán)、戒煙戒酒等。同時(shí)，對(duì)4組足部潰瘍面進(jìn)行清創(chuàng)，并使用0.5%的聚維酮碘溶液對(duì)潰瘍面消毒，再反復(fù)用生理鹽水沖洗。完成后4組分別采用不同的敷料覆蓋創(chuàng)面，對(duì)較淺的創(chuàng)面直接用敷料覆蓋；而較深的創(chuàng)面需要先用填塞條填塞創(chuàng)面。而4組干預(yù)區(qū)別主要在于敷料的不同，其中，A組采用常規(guī)敷料進(jìn)行覆蓋，主要有紫草油紗、碘仿紗布；B組采用銀離子藻酸鹽敷料；C組采用抗菌蛋白酶敷料；D組采用中藥膏藥復(fù)合敷料，即采用自制中藥膏藥配合銀離子藻酸鹽敷料，中藥膏藥采用等量的紫草、赤芍、黃連、黃芩、紅花、黃柏、黃芪、蛇床子、川芎、血竭、乳香、麥冬、蜂蜜熬制成膏劑，均勻涂抹于銀離子藻酸鹽敷料上覆蓋患者創(chuàng)面。4組敷料外均用繃帶包扎，整個(gè)換藥過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，同時(shí)4組均視滲液情況換藥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面愈合速度：在治療后3d、7d、10d進(jìn)行創(chuàng)面愈合速度的評(píng)估，根據(jù)(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%。(2)創(chuàng)面愈合評(píng)分：在治療后3d、7d、10d進(jìn)行創(chuàng)面愈合評(píng)分表評(píng)估，本量表主要通過(guò)創(chuàng)面面積、滲出量以及組織類型三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低代表創(chuàng)面愈合越好。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查：在治療前、治療10d收集創(chuàng)面的滲出液，檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)皮細(xì)胞抑制素(ES)水平；同時(shí)取患者靜脈血，離心后取上清液，檢測(cè)色素上皮衍生因子(PEDF)水平。(4)臨床療效：治愈：創(chuàng)面全面愈合；顯效：創(chuàng)面愈合>70%；有效：創(chuàng)面愈合40%～70%；無(wú)效：創(chuàng)面愈合<40%。

2 結(jié)果

2.1 4組治療后3d、7d、10d創(chuàng)面愈合速度比較 治療后3d，C組和D組愈合速度高于A組和B組，而C組和D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7d和10d，D組的愈合速度均高于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組治療后3d、7d、10d創(chuàng)面愈合速度比較

2.2 4組治療后3d、7d、10d創(chuàng)面愈合評(píng)分比較 治療后3d，B組、C組和D組愈合評(píng)分均高于A組，而B(niǎo)組、C組和D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7d和10d，D組的愈合評(píng)分均優(yōu)于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 4組治療后3d、7d、10d創(chuàng)面愈合評(píng)分比較分)

2.3 4組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前4組的VEGF、ES、PEDF相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后10d，除A組的VEGF以外，其余各組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間相比，D組的VEGF、ES、PEDF三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 4組臨床療效比較 A組顯效率為13.33%，B組為33.33%，C組為40.00%，D組為90.00%。D組優(yōu)于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 4組臨床療效比較(n)

3 討論

在我國(guó)50歲以上的糖尿病患者中，DF的發(fā)病率高達(dá)8.1%，而足部出現(xiàn)潰爛壞疽，是DF患者截肢的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)平均每20s就會(huì)有1例糖尿病足患者截肢[5]。臨床研究證實(shí)[6]，對(duì)DF患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q藥能夠降低截肢率。而糖尿病足常用Wangner分級(jí)來(lái)指導(dǎo)干預(yù)，其中0級(jí)是DF足潰瘍的前期，有發(fā)生足潰瘍高危的但尚未發(fā)生；而1～2級(jí)患者屬于已有足部潰瘍但總體病情尚輕，而本文所有患者均屬于Wangner 1～2級(jí)患者，通過(guò)多種敷料換藥對(duì)比，以期找到最優(yōu)的敷料，為后續(xù)研究提供借鑒意義。

四種敷料中，A組采用由紫草油紗、碘仿紗布組成的常規(guī)敷料；B組采用銀離子藻酸鹽敷料；C組采用抗菌蛋白酶敷料；D組采用中藥膏藥復(fù)合敷料。其中，銀離子藻酸鹽敷料是近年來(lái)出現(xiàn)的新型敷料，所含的藻酸鹽有較強(qiáng)的鎖水作用，同時(shí)能提供微酸環(huán)境，兩者均利于創(chuàng)面愈合[7]。此外，銀離子具有較好的抗菌作用，原因在于銀離子可以同細(xì)菌菌體蛋白表面的負(fù)電荷結(jié)合，較好地阻斷其自身復(fù)制，從而達(dá)到抑菌的目的。C組采用抗菌蛋白酶敷料，其所含的溶菌酶和溶葡萄球菌酶，可特異性水解細(xì)菌胞壁肽聚糖上的相關(guān)肽鍵橋，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁而死亡[8]。D組的中藥膏藥復(fù)合敷料為自制的中藥膏藥聯(lián)用銀離子藻酸鹽敷料，中藥膏藥所含的紫草、赤芍、黃連、黃芩、紅花、黃柏、黃芪、蛇床子、川芎、血竭、乳香、麥冬、蜂蜜，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的治療思路。方中，赤芍、紅花、乳香、黃芪、川芎出自活血生肌湯；黃連、黃芩、黃柏出自三黃湯，兩者配合，合奏消腫止痛、托毒生肌、活血祛瘀的作用，達(dá)到改善微循環(huán)、抑制創(chuàng)面擴(kuò)大的目的。蜂蜜本身就有較好的抑菌作用，可以加速傷口愈合，臨床上還有專門的醫(yī)用級(jí)蜂蜜敷料，即添加蜂蜜的常規(guī)敷料，作用于DF患者，效果明顯[9]。最后，DF的基礎(chǔ)疾病是糖尿病，其基本病機(jī)為氣陰兩虛，因此采用麥冬、黃芪可以兼顧標(biāo)本。

本文結(jié)果顯示，D組患者效果最優(yōu)。其在治療后7d和10d的創(chuàng)面愈合速度、創(chuàng)面愈合評(píng)分以及VEGF、ES、PEDF三項(xiàng)客觀指標(biāo)均優(yōu)于其余三組。其中，VEGF是一種促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能加速傷口愈合；相反，ES能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增生，而PEDF降低新生血管活性[10]?？梢?jiàn)，D組復(fù)合敷料能夠更好地調(diào)節(jié)相關(guān)因子的表達(dá)，有利于抗菌和創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對(duì)比四種不同敷料，中藥膏藥復(fù)合敷料效果更優(yōu)，值得后期進(jìn)行多中心、大量本的研究。