朱夢妤 程云高 魏 來

湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學附屬第一醫(yī)院麻醉二科，湖南省長沙市 410000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty, THA)在臨床上治療骨性關(guān)節(jié)炎、髖部骨折等疾病手段中占有重要地位，該手術(shù)可有效糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提升患者術(shù)后日常生活活動能力和生活質(zhì)量[1]。但THA手術(shù)創(chuàng)傷性較大，易引起劇烈疼痛和機體應激反應，加上老年患者常合并心腦血管等疾病，增加了圍術(shù)期風險，臨床麻醉科醫(yī)師常需優(yōu)化麻醉方案以穩(wěn)定患者生命體征，減輕機體應激反應及術(shù)后疼痛感[2-3]。近年來，髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block, FICB)被廣泛應用于股骨及髖部手術(shù)臨床麻醉中，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4]。右美托咪定和羅哌卡因是下肢手術(shù)麻醉中較為常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，二者聯(lián)合應用的麻醉效果已初步得到肯定[5]，但羅哌卡因的使用濃度仍存在一些爭議。目前，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因FICB在老年患者全THA術(shù)中的應用研究較少，不同濃度的羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定的麻醉效果是否存在差異，也值得深入研究。因此，本文主要探討右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因FICB對老年患者THA術(shù)的鎮(zhèn)痛及下肢肌力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年11月于本院擇期行THA的80例老年患者作為觀察對象。納入標準：(1)均符合THA指征，擬在FICB下行單側(cè)THA手術(shù)者；(2)美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級者；(3)年齡60～85歲，體重40～80kg者。排除標準：(1)術(shù)前存在精神疾病及認知障礙者；(2)對局麻藥物過敏者；(3)存在嚴重肝腎功能異常、感染性疾病及惡性腫瘤者；(4)存在凝血功能異常、心動過緩者；(5)對超聲耦合劑過敏、穿刺部位感染破潰者；(6)術(shù)前服用腎上腺素受體阻滯劑者。本研究在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過的情況下實施，患者均知情且自愿參與本研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組(n=40)和B組(n=40)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)8h禁食、禁飲?；颊哌M入手術(shù)室后采用監(jiān)護儀實時監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、脈搏等生命體征，開放其靜脈血管通路，給予面罩吸氧，麻醉誘導前行FICB，均由同一位操作熟練的高年資麻醉醫(yī)師進行?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇便攜式彩色二維超聲探頭(6～13MHz)，將其垂直于腹股溝韌帶，調(diào)整超聲儀器參數(shù)和探頭獲取最佳圖像后，定位和標記穿刺點，在超聲引導下，麻醉醫(yī)師應用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚，從腹股溝韌帶中外1/3處的交點下方1～2cm的位置進針，穿刺到髂筋膜，回抽穿刺針，確認穿刺針處于髂腰肌和髂筋膜之間。隨后，A組：給予0.5μg/kg右美托咪定+0.25%羅哌卡因30ml；B組：給予0.5μg/kg右美托咪定+0.30%羅哌卡因30ml。注藥后，手掌向近心端按壓注射部位以助藥物擴張。FICB后所有患者均行全麻誘導置入喉罩，依次靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫銨進行全麻誘導，1%七氟烷吸入實行靜吸復合麻醉。置入喉罩后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手術(shù)過程中依據(jù)患者情況追加舒芬太尼，術(shù)前5min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩，并連接和啟用靜脈鎮(zhèn)痛泵(相同鎮(zhèn)痛方案)，使用48h。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后疼痛程度：分別于術(shù)后4h、8h、12h和24h，采用視覺模擬(VAS)評分[6]評價兩組患者靜息和活動狀態(tài)下的疼痛程度，0～10分表示無痛至劇痛，評分越高，表示疼痛感越強。

1.3.2 下肢肌力評價：在術(shù)后4h、8h、12h和24h，參考中下肢肌力評價標準[7]，對患者進行下肢肌力評價。其中完全無收縮為0級；肌肉有收縮但關(guān)節(jié)無法水平活動為Ⅰ級；關(guān)節(jié)可水平活動但不能對抗重力為Ⅱ級；關(guān)節(jié)能對抗重力，但不能對抗阻力為Ⅲ級；關(guān)節(jié)能對抗阻力，但低于正常為Ⅳ級；Ⅴ級為正常。對0～Ⅴ級肌力分級依次設(shè)置為0～5分，評分越高，表示患者的下肢肌力越強。

1.3.3 手術(shù)及住院情況：記錄和統(tǒng)計兩組患者FICB起效和消退時間、首次下床活動時間、住院時間等情況。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況：記錄兩組患者在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)的惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、竇性心動過緩、過度鎮(zhèn)靜等不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點靜息和活動狀態(tài)下疼痛程度比較 術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分均低于B組(P<0.05)，靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評分與B組比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較分)

2.2 兩組術(shù)后不同時間點下肢肌力情況比較 術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組患者的下肢肌力評分均高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點下肢肌力評分比較分)

2.3 兩組手術(shù)及住院情況比較 A組患者的首次下床活動時間和住院時間均短于B組(P<0.05)，F(xiàn)ICB起效時間、FICB消退時間與B組比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

FICB是臨床上常用的一種麻醉方式，能夠有效阻滯THA所涉及的股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配區(qū)域，在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛中應用效果較好，在超聲引導下的FICB還具有操作簡便、可視、不良反應少等優(yōu)勢[8]。右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合應用于THA的術(shù)后鎮(zhèn)痛中已被研究證實可顯著減輕患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[9]，但有研究指出，F(xiàn)ICB藥液通過髂筋膜間隙擴散能阻滯部分股神經(jīng)，可能導致不同程度的下肢肌力下降[10]，而不同濃度局部麻醉藥物濃度對下肢肌力的影響各異，降低羅哌卡因濃度是否能改善鎮(zhèn)痛效果和下肢肌力目前尚無定論。

右美托咪定是新型α2受體激動劑，起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強、重復用藥無蓄積作用，與局麻藥物羅哌卡因聯(lián)用可以縮短起效時間，并延長FICB阻滯持續(xù)時間[11]。右美托咪定聯(lián)合0.3%羅哌卡因常應用于THA手術(shù)的FICB中，但有研究發(fā)現(xiàn)濃度>0.3%的羅哌卡因行連續(xù)股神經(jīng)阻滯時可抑制股四頭肌肌力，不利于術(shù)后功能鍛煉[12]。即使使用0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，部分患者仍殘留疼痛[13]，因此本文選擇0.25%與0.3%兩個濃度羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合FICB后進行對比。右美托咪定作為局麻藥佐劑時推薦劑量為0.5μg/kg，該劑量是效果良好且較為安全的使用劑量，本文亦采用此劑量。本文結(jié)果顯示，術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分均低于B組，靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評分與B組比較無明顯差異，可見術(shù)后患者主動活動或被動活動時，0.25%羅哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好。在對下肢肌力的影響方面，本文中，A組患者術(shù)后4h、8h、12h和24h的下肢肌力評分均高于B組，表明0.25%羅哌卡因濃度對老年THA患者的下肢肌力抑制較小，這對于患者術(shù)后早期參加功能鍛煉、下床活動、康復甚至預防術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥具有積極意義[14-15]。本文結(jié)果顯示，A組患者的首次下床活動時間和住院時間均短于B組。在藥物安全性方面，右美托咪定可以引起患者心率與血壓輕度的降低，本文中，兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率比較無明顯差異，可見兩種羅哌卡因濃度聯(lián)合右美托咪定應用均較安全，患者出現(xiàn)低血壓、心動過緩后經(jīng)對癥支持處理后均恢復正常，一般狀況良好。

綜上所述，與0.30%羅哌卡因相比，0.25%羅哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定應用于FICB可對老年THA患者提供更好的鎮(zhèn)痛和下肢肌力保護效果，具有明顯的應用優(yōu)勢。