劉忠濤

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科 154002

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展變化以及生活方式轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)，不僅造成患者生理上的疼痛，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命健康。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用于治療肝膽外科疾病，如膽囊息肉、膽囊炎和膽囊結(jié)石等，其符合微創(chuàng)理念，具有手術(shù)切口小、利于患者恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛，但手術(shù)本身屬于侵入性操作，術(shù)后易出現(xiàn)炎性反應(yīng)、術(shù)后疼痛等問(wèn)題，給患者的康復(fù)進(jìn)程帶來(lái)了較多阻礙，因此采取有效的鎮(zhèn)痛方式更利于患者早日康復(fù)[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉工作的重要組成部分，肋間神經(jīng)阻滯近年已廣泛用于腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中[2-3]，但關(guān)于其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用報(bào)道并不多見(jiàn)[4]。本文為探索出一種安全有效的麻醉方法，選擇院內(nèi)92例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，考察超聲引導(dǎo)下后路肋間神經(jīng)阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年5月在本院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)92例患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組男23例，女23例；年齡45～78歲，平均年齡(61.56±5.53)歲；其中合并膽囊息肉17例，膽囊炎15例，膽囊結(jié)石14例。觀察組男22例，女24例；年齡47～80歲，平均年齡(62.17±5.56)歲；其中合并膽囊息肉17例，膽囊炎16例，膽囊結(jié)石13例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物存在用藥禁忌；存在語(yǔ)言功能障礙、精神障礙等；對(duì)本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 兩組均術(shù)前禁飲(2h)、禁食(6h)。對(duì)照組插管后給予靜吸復(fù)合全麻。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予后路肋間神經(jīng)阻滯：患者取俯臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：徐州貝爾斯電子科技有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)2018082015)的超聲探頭確認(rèn)后路阻滯區(qū)域肋骨與肋間隙的體表投影位置，調(diào)整探頭頭端向脊柱側(cè)偏移，尾端向外側(cè)傾斜，呈30°～45°角，顯露清晰廣闊的視野后再進(jìn)行穿刺，選擇右側(cè)肋角椎旁肌的外側(cè)第7～11肋骨神經(jīng)間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，食指和中指放置在進(jìn)針點(diǎn)兩側(cè)，在兩指之間垂直進(jìn)針，確保針體在圖像上能清晰顯影，穿刺針越過(guò)肋骨下緣后，繼續(xù)緩慢進(jìn)針2～3mm，在針尖達(dá)到指定區(qū)域并確定回吸無(wú)血、無(wú)氣后，在每個(gè)穿刺點(diǎn)注入5ml鹽酸羅哌卡因注射液。兩組患者均接受三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(分別位于劍突下 2cm、臍上 1cm、右腋前線肋弓下2cm)，先用布巾鉗提起臍周腹壁，再用氣腹針建立氣腹；將直徑1.0cm的套管針穿刺進(jìn)入腹部，然后置入腹腔鏡觀察，接著根據(jù)患者的疾病類型進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]：于治療前后評(píng)價(jià)患者的靜息痛和活動(dòng)痛，從0～10分級(jí)，0分代表無(wú)痛，10分代表疼痛劇烈難忍。0分<分?jǐn)?shù)≤3分代表輕微疼痛，患者可以忍受；4分≤分?jǐn)?shù)≤6分代表中度疼痛，患者可以忍受但會(huì)影響睡眠；7分≤分?jǐn)?shù)≤10分代表重度疼痛。(2)手術(shù)情況指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后平均無(wú)創(chuàng)血壓等。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：主要統(tǒng)計(jì)頭暈、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率。 (4)炎性因子水平：于治療前后空腹靜脈采血，以離心半徑為8cm,2 500r/min做離心10min處理后，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-10與IL-6。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)比 治療前兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評(píng)分較治療前均有所降低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，術(shù)后平均無(wú)創(chuàng)傷血壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039,P=0.044<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組炎性因子表達(dá)水平比較 治療前兩組炎性因子表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組炎性因子表達(dá)水平較治療前均有所降低，其中觀察組下降幅度更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性因子表達(dá)水平比較

3 討論

臨床認(rèn)為影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果的因素有年齡、肥胖等，其雖符合微創(chuàng)理念，能在一定程度上減輕患者疼痛，但由于多數(shù)患者較為肥胖，呼吸順應(yīng)性較差，且手術(shù)部位易發(fā)生脂肪液化、壞死，導(dǎo)致液體積聚，誘發(fā)手術(shù)部位發(fā)生感染，會(huì)在一定程度上加重患者的痛苦，再加上術(shù)后易出現(xiàn)膽管損傷、血管損傷、腹腔內(nèi)出血等，加重患者疼痛，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果[6-7]。肋間神經(jīng)阻滯雖具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不容易掌握進(jìn)針深度，會(huì)增加刺破胸膜發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[8]。采用超聲引導(dǎo)，肋間神經(jīng)阻滯可利用超聲探頭開(kāi)闊視野，從而可有效減少不良事件發(fā)生[9]。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)情況指標(biāo)、VAS評(píng)分以及炎性因子表達(dá)水平均相比對(duì)照組較低(P<0.05)，提示相對(duì)全麻，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下后路肋間神經(jīng)阻滯可緩解患者疼痛，減少或避免患者機(jī)體免疫功能紊亂，促進(jìn)患者恢復(fù)。疼痛是對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程以及對(duì)疾病本身，機(jī)體所作出的一種生理反應(yīng)，同時(shí)伴有復(fù)雜的心理過(guò)程。TNF-α參與炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)；IL-10作為多功能細(xì)胞因子，參與細(xì)胞生長(zhǎng)與分化過(guò)程，在炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)中也具有重要地位；IL-6是一種多功能性調(diào)節(jié)因子，參與機(jī)體防御機(jī)制和炎性反應(yīng)，以及術(shù)后免疫損傷細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉均會(huì)對(duì)患者免疫功能造成不同程度影響，甚至加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下后路肋間神經(jīng)阻滯通過(guò)先用超聲探頭確認(rèn)阻滯區(qū)域肋骨與肋間隙的體表投影位置，調(diào)整探頭頭端與尾端位置，顯露清晰廣闊的視野后再進(jìn)行穿刺，同時(shí)確保針體在圖像上能清晰顯影，嚴(yán)格把控進(jìn)針深度，避免盲目進(jìn)針，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛作用。利用鎮(zhèn)靜作用減少疼痛刺激，進(jìn)而降低因疼痛刺激產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，促使炎性和抗炎性細(xì)胞因子保持平衡，減緩免疫抑制，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加快患者康復(fù)進(jìn)程。本文結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示應(yīng)用超聲引導(dǎo)下后路路肋間神經(jīng)阻滯安全性較高，分析原因：在超聲引導(dǎo)下清晰顯示肋間神經(jīng)位置，在穿刺針到達(dá)指定位置并確定回抽無(wú)血、無(wú)氣后，注入麻醉藥，可依據(jù)超聲圖像變化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉藥的分布和擴(kuò)散情況，達(dá)到可視化的效果，有效防止氣胸、神經(jīng)損傷以及局麻藥中毒反應(yīng)，減少患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)。此外超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯不僅有良好的鎮(zhèn)痛效果，副作用相對(duì)較少，還能使患者保持良好的狀態(tài)，有助于進(jìn)一步提升治療效果[10]。

綜上所述，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下后路肋間神經(jīng)阻滯方案進(jìn)行麻醉，療效確切，不僅能緩解患者痛苦，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，還能加快患者恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后也相對(duì)良好，具有積極的臨床意義。