孫 鍇

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院普外二科 154002

直腸脫垂主要指直腸壁(部分或全層)發(fā)生下移，脫出肛門外，主要誘發(fā)原因?yàn)楦箖?nèi)壓持續(xù)增高、腹瀉以及盆腔解剖問題，臨床癥狀有直腸脫出、便秘、里急后重、大便失禁、直腸出血等[1-2]。流行病學(xué)顯示，直腸發(fā)病人群廣泛，美國(guó)發(fā)病率在0.5%左右，未見死亡報(bào)道，該疾病女性發(fā)病率明顯較高，男女比約為1∶10，且易發(fā)于60～70歲的婦女，而男性40歲以下的發(fā)病率明顯高于40歲以上[3]。截至目前，針對(duì)該病只能通過手術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底治愈，但臨床相關(guān)手術(shù)較多，臨床相關(guān)資料記載了超過300多種的手術(shù)方法，腹腔鏡腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術(shù)(LVMR)作為新型治療手段，臨床對(duì)其治療結(jié)果褒貶不一。因此本文選擇我院90例患者作為觀察對(duì)象，旨在對(duì)女性直腸脫垂患者LVMR術(shù)后腸道功能及膀胱功能進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年12月—2021年12月90例女性直腸脫垂患者進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g30～65歲，平均年齡(49.28±7.04)歲；直腸脫出長(zhǎng)度5～20cm，平均脫出長(zhǎng)度(9.26±3.24)cm。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿參加本研究；(3)大便、負(fù)重情況下直腸脫出。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸道感染性疾?。?2)腹壓持續(xù)升高患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)具有腹部或盆底手術(shù)病史。

1.3 方法 LVMR手術(shù)具體治療方法：將患者置于改良Lloyd Davis位，建立氣腹[11～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，在患者右下腹部做一操作孔，臍上做一腹腔鏡觀察孔，右側(cè)分別做10mm、5mm端口各1個(gè)，左髂窩做5mm端口1個(gè)，以探查盆腔及盆腔臟器，放置好各個(gè)操作孔，調(diào)整患者取頭低足高位，保持右側(cè)臥位，探查盆腔是否存在粘連，翻小腸至右骼窩上方右側(cè)腹腔，暴露盆腔，同時(shí)在直針上利用proline線懸吊子宮，以充分暴露盆腔。同時(shí)對(duì)骶骨岬進(jìn)行識(shí)別，將腹膜褶皺進(jìn)行拉伸，單極電刀熱透將腹膜打開，在此過程中注意盡量避免損傷腹下神經(jīng)以及輸尿管。采用頭蓋骨式圓弧形切開直腸右側(cè)邊緣。慢慢擴(kuò)大、打開直腸陰道隔膜。辨別陰道后壁，回縮直腸將腹膜褶皺打開。順著沿直腸陰道隔游離至盆底，注意切勿進(jìn)行側(cè)方、后方游離，避免損傷直腸/陰道，視情況需要通過左手器械進(jìn)行適當(dāng)牽引及位移。將大網(wǎng)孔組織隔離補(bǔ)片(Dyna Mesh-IPOM，5cm×15cm)間斷縫合于直腸前壁，近端選擇不可吸收縫合線固定于骶骨岬，關(guān)閉腹膜、蓋住補(bǔ)片，避免手術(shù)粘連的形成。

1.4 檢查指標(biāo) (1)大便失禁程度：手術(shù)前后，利用Wexner大便失禁評(píng)分問卷表評(píng)定，從5個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，分別為固/液體大便失禁、排氣失禁、使用護(hù)墊、影響生活。既往4周未發(fā)生為從不，記0分；既往4周發(fā)生1次為罕有，記1分；發(fā)生頻率在1次/4周～1次/周之間為有時(shí)，記2分；既往發(fā)生頻率≥1次/周，但<1次/d為經(jīng)常，記3分；既往發(fā)生≥1次/d為總是，記4分?？偡止?8分，分?jǐn)?shù)越低，大便失禁程度越不明顯。(2)阻塞性排便綜合征程度：手術(shù)前后，利用LongoODS問卷評(píng)定，共6項(xiàng)，分別為使用灌腸劑或栓劑、排便頻率、手指輔助排便、直腸會(huì)陰疼痛或不適、排便不盡感、糞便正常時(shí)用力程度，共20分，分?jǐn)?shù)越高，患者排便綜合能力越低。(3)腸道和膀胱功能:手術(shù)前后，利用伯明翰腸道及泌尿系癥狀的問卷調(diào)查(BBUSQ-22)評(píng)定，共40分，分?jǐn)?shù)越低，術(shù)后腸道及膀胱功能恢復(fù)越好。(4)生活質(zhì)量：手術(shù)前后，采用健康生活調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)定，分別為生理機(jī)能(PF)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精力(VT)、一般健康狀況(GH)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高生活水平越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后大便失禁程度、阻塞性排便綜合征程度、腸道和膀胱功能 術(shù)后患者BBUSQ-22評(píng)分、LongoODS評(píng)分、Wexner大便失禁評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后BBUSQ-22、LongoODS、Wexner大便失禁評(píng)分對(duì)比分)

2.2 手術(shù)前后生活質(zhì)量 術(shù)后患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

直腸脫垂主要指患者直腸壁部分(或全層)向下移位，分為不完全脫垂、完全脫垂，其中不完全脫垂也稱黏膜脫垂，指直腸壁部分(直腸黏膜)下移；完全脫垂則是指直腸壁全層下移。根據(jù)其下移位置分為內(nèi)脫垂、外脫垂，其中內(nèi)脫垂指直腸壁下移至肛管直腸腔內(nèi)；而外脫垂指下移至肛門外。該疾病高發(fā)于小兒與中老年女性，主要臨床表現(xiàn)為腫物自肛門脫出，初發(fā)時(shí)體積較小，排便即脫出，便后可自行復(fù)位，隨即并進(jìn)展，腫物體積增大，需用手術(shù)推回肛門，存在排便不盡或肛門下墜感等癥狀。隨患者病情進(jìn)展直腸反復(fù)脫出，極易破壞陰部神經(jīng)，造成肛門失禁，嚴(yán)重者可致直腸出血、潰瘍、狹窄及壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前直腸脫垂臨床上并未給出明確病因，常見的臨床原因主要有：(1)支持懸吊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)松弛；(2)機(jī)體Douglas窩過深；(3)直腸、骶骨分離；(4)洞狀肛門括約??；(5)乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)[5]。臨床針對(duì)以上病因引起的直腸脫垂，治療可分為一般治療、膠布貼合法、藥物治療、手術(shù)治療以及腹腔鏡治療，有關(guān)研究表明[3]，采用手術(shù)治療后能夠恢復(fù)解剖異常，但是臨床關(guān)于該疾病的手術(shù)方式較多，國(guó)內(nèi)外研究并沒有特效手術(shù)治療方案[6]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及成熟，腹腔鏡開始廣泛應(yīng)用于臨床中，能夠進(jìn)一步減少機(jī)體損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此LVMR手術(shù)開始流行于臨床中。鮮振宇等[7]研究認(rèn)為腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術(shù)作為一種較為新型的直腸懸吊技術(shù)，可最大限度地減少后、外側(cè)的直腸游離，保留自主神經(jīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)報(bào)告表明，歐洲部分國(guó)家已將該手術(shù)定位首選手術(shù)方案，而LVMR手術(shù)在我國(guó)較晚開始，趙團(tuán)結(jié)等[8]選擇11例完全性直腸外脫患者作為觀察對(duì)象，對(duì)LVMR手術(shù)的臨床效果進(jìn)行探究，結(jié)果表明，該手術(shù)短時(shí)間內(nèi)無復(fù)發(fā)，安全性較高，可改善患者大便失禁及便秘程度。但目前相關(guān)研究比較少見，關(guān)于該手術(shù)的研究結(jié)果，有待商榷[9]。為了進(jìn)行深一步研究，本研究就此展開。

本文中選擇LVMR手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后患者的BBUSQ-22評(píng)分、LongoODS評(píng)分、Wexner大便失禁評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，表明該手術(shù)方式可以改善患者術(shù)后膀胱及腸道功能，優(yōu)化大小便失禁及便秘的情況。這主要是因?yàn)閷?duì)于直腸脫垂患者而言，其直腸壁全層脫出肛緣以外，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)治療時(shí)，目的在于恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)，但是對(duì)于器官基本功能的重建控制不足，同時(shí)女性患者多為老年人，一般合并癥較多，傳統(tǒng)手術(shù)易出現(xiàn)盆骨暴露不足，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不能有效恢復(fù)。而LVMR手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)如下：(1)可以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，消除直腸脫垂現(xiàn)象；(2)僅對(duì)直腸前壁進(jìn)行游離，有利于避免盆腔自主神經(jīng)損傷，不對(duì)腸管進(jìn)行切除，可以保留患者直腸的順應(yīng)性，改善儲(chǔ)便功能；(3)可以糾正相關(guān)便秘、肛門失禁等功能異常，減少新腸道功能障礙的發(fā)生率，提高其控便能力;(4)直腸前壁放置補(bǔ)片，可以糾正直腸前突。同時(shí)LVMR手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，患者生活水平明顯提高。本文結(jié)果顯示，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，提示該手術(shù)可在一定程度上提高患者的生活水平，與上述表達(dá)一致。

綜上所述，女性直腸脫垂患者采用LVMR手術(shù)方案，能夠改善術(shù)后腸道功能及膀胱功能，有利于減少阻塞性排便的發(fā)生，減少大便失禁的程度，提高其生活水平。