賴德益

三明市第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建省永安市 366000

呼吸機相關(guān)性肺炎是指患者在接受機械通氣治療2d之后，或者將機械通氣停用48h內(nèi)，并發(fā)的肺實質(zhì)性感染疾病，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型之一[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計[2]，呼吸機相關(guān)性肺炎的病死率高達(dá)70%左右，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及時有效地對患者實施抗菌藥物治療具有重要意義。目前，臨床上常應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，但由于患者大多病情危重且隨著抗生素的濫用，多重耐藥菌給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[3]，積極尋找有效安全的治療方案顯得尤為重要。美羅培南是臨床常用藥物，具有廣譜強效抗菌作用，但其不良反應(yīng)較多[4]。為此，本文對比美羅培南治療和替考拉寧聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療呼吸機相關(guān)性肺炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月在我院進(jìn)行治療的呼吸機相關(guān)性肺炎患者100例，根據(jù)用藥方式的不同分為對照組和研究組，各50例。對照組中男30例，女20例；年齡53～78歲，平均年齡(63.78±5.35)歲；病程6～18d，平均病程(9.79±1.38)d。研究組中男29例，女21例；年齡54～79歲，平均年齡(63.73±5.31)歲；病程4～17d，平均病程(9.02±1.36)d。兩組一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，試驗可行。本次觀察經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①經(jīng)CT、X線檢查，肺部出現(xiàn)新的浸潤性陰影、磨玻璃影、實變性陰影；②體溫>38.0℃；③白細(xì)胞數(shù)>10×109/L或<4×109/L；④氣道內(nèi)有膿性分泌物，并具有其中兩項癥狀。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>53歲；③對實驗用藥無過敏史；④患者及家屬簽署自愿參與試驗同意書。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑者；②由其他原因引起的肺炎。

1.3 方法 兩組均給予抗生素治療、引流氣道分泌物、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并加強呼吸道管理。在此基礎(chǔ)上對照組給予美羅培南(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20113205)靜脈注射，500mg/次，1次/12h。研究組給予頭孢哌酮舒巴坦(廣州白云山天心制藥，國藥準(zhǔn)字:H20045191，1∶1劑型)靜脈滴注，3g/次，1次/12h；替考拉寧(浙江醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H200402307)靜脈注射，400mg/次，1次/12h。兩組均治療14d。觀察患者每天的臨床癥狀，根據(jù)過敏情況適量調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較血液指標(biāo)：治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)水平。(2)比較兩組咳嗽消失時間、帶機時間、住院時間、體溫恢復(fù)時間、藥物使用時間。(3)比較不良反應(yīng)(皮疹、尿蛋白異常、腸道性出血、惡心嘔吐)發(fā)生率。(4)比較細(xì)菌清除率(治療后檢驗室對患者的痰液和血液進(jìn)行培養(yǎng)，檢查細(xì)菌清除率)，完全清除：患者標(biāo)本中未檢測出致病菌；部分清除：患者標(biāo)本中檢測出少量致病菌；未清除：患者標(biāo)本中致病菌未得到清除。完全清除率+部分清除率=總清除率[6]。(5)臨床療效。

1.5 臨床療效判定 依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行療效的判定?；颊甙l(fā)燒、咳嗽等臨床癥狀消失，肺部浸潤陰影消失，細(xì)菌學(xué)檢查無致病菌檢出為顯效；患者發(fā)燒、咳嗽等臨床癥狀有所改善，肺部浸潤陰影大部分已消失，致病菌顯著減少為有效；患者臨床癥狀體征及各種檢查均顯示無明顯改變甚至惡化為無效。總有效率=有效率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液指標(biāo)對比 治療前，兩組PCT、CRP、WBC水平無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組PCT、CRP、WBC水平均得到改善，且研究組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液指標(biāo)對比

2.2 兩組臨床各指標(biāo)對比 研究組咳嗽消失時間、帶機時間、住院時間、體溫恢復(fù)時間、藥物使用時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床各指標(biāo)對比

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，與對照組的12.00%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.102，P=0.749>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組細(xì)菌清除率對比 研究組細(xì)菌中清除率為82.00%顯著優(yōu)于對照組的62.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.960，P=0.026<0.05)。見表4。

表4 兩組細(xì)菌清除率比較[n(%)]

2.5 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率為92.00%，顯著優(yōu)于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.029<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效對比[n(%)]

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎屬于一種醫(yī)院獲得性肺炎，隨著抗生素的普遍使用，感染患病率也逐年上升，由于呼吸機相關(guān)性肺炎診斷困難，病死率高，發(fā)病后對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[8]，呼吸機相關(guān)性肺炎的致病菌主要是革蘭陰性桿菌，該類細(xì)菌的高耐藥率成為臨床難題之一。因此，為更好地保障患者生存質(zhì)量，臨床治療需對有效抗菌藥物進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇。美羅培南作為一種非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，常被單獨用于肺炎治療，具有較好的藥物效果。隨著研究的深入，有報道顯示[9]，聯(lián)合用藥可提高呼吸性肺炎患者的臨床療效。對此，本文將頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替考拉寧用于呼吸性肺炎治療中，以期為臨床提供切實可靠的理論依據(jù)。

本次所用頭孢哌酮舒巴坦是第三代新型廣譜抗菌藥物，是按照1∶1比例配制的一種復(fù)合制劑，頭孢哌酮是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成從而產(chǎn)生抑菌的效果；舒巴坦是一種廣譜酶抑制劑，屬于一種競爭性的β-內(nèi)酰胺酶抑制藥物，兩者聯(lián)合使用具有較強的降解多種β-內(nèi)酰胺酶能力。研究顯示[10]，頭孢哌酮舒巴坦只是存在中度敏感性，單用治療效果欠佳。替考拉寧屬糖肽殺菌性抗生素，有著相同的作用機理，可通過破壞細(xì)胞壁完整性，達(dá)到抑制與殺滅細(xì)菌的作用，具有更強的親脂性，更易穿透細(xì)胞組織，其與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用能夠有效改善炎癥水平、促使機體各臨床癥狀恢復(fù)。

有研究顯示[11]，呼吸機相關(guān)性肺炎中的主要致病菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性為32.60%。頭孢哌酮是臨床上常見的廣譜抗菌藥，為重癥肺炎患者的經(jīng)驗性用藥，具有殺菌、抑菌效果。舒巴坦為青霉烷類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對腸桿菌科細(xì)菌具有比較強的抗菌活性，聯(lián)合使用具有較強的抗菌作用，使耐藥菌變?yōu)槊舾芯?。文獻(xiàn)報道[12]，頭孢哌酮舒巴坦可有效清除致病菌，避免耐藥菌定植，減少藥物不良反應(yīng)。替考拉寧雖然抗菌譜不十分廣泛，但抗菌作用很強，由于替考拉寧是通過獨特作用機制抑制與殺滅細(xì)菌，故很少出現(xiàn)耐替考拉寧的菌株，諸多菌類仍對替考拉寧敏感，且大多數(shù)患者對替考拉寧耐受性良好，不良反應(yīng)一般輕微而短暫。二者聯(lián)用在肺炎治療中具有更好的抗菌功效和臨床治療效果，且具有良好的用藥安全性。本文結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)無顯著差異(P>0.05)。CRP為急性時相蛋白，機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，肝細(xì)胞則快速合成分泌CRP，血液中CRP含量升高，超敏CRP可反映機體的炎癥發(fā)生[13]。WBC、PCT為細(xì)菌感染特異性指標(biāo)，機體出現(xiàn)細(xì)菌感染時組織細(xì)胞表面一致calc基因表達(dá)升高，進(jìn)而引發(fā)PCT水平上升[14]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組細(xì)菌清除率、治療總有效率以及臨床各指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明替考拉寧聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療呼吸機相關(guān)性肺炎安全、可靠，且能提高患者細(xì)菌清除率、臨床療效。

綜上所述，替考拉寧聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療呼吸機相關(guān)性肺炎臨床療效顯著，能夠有效改善患者臨床癥狀，較好地清除病原菌，安全性高，值得臨床推廣。