郭志峰 陳 凌 趙紅纓 邱慧英 黃 蕊 馮 驍

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院兒科，福建省廈門市 361000

嬰幼兒是缺鐵性貧血 (Iron deficiency anemia,IDA)的重點(diǎn)人群之一，我國嬰幼兒缺鐵性貧血的發(fā)病率較高，缺鐵性貧血除了能夠影響嬰兒的生長發(fā)育以外，也對免疫功能的完善和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起著重要的作用[1]。嬰兒早期的鐵儲備主要來源于母親，如何從母體獲得更多的鐵儲備對于降低IDA的發(fā)病率有著重要的意義。胎兒娩出后胎盤和臍帶存留大量的血液，常規(guī)的做法是胎兒娩出后立即夾閉臍帶(Immediate cord clamping，ICC)，這樣會損失80～100ml的血液，相當(dāng)于30～60mg元素鐵[2]。因而，在分娩過程中促進(jìn)胎盤和臍帶的血液流向新生兒就成為一種廉價、侵入性小、副作用少的預(yù)防貧血的有效措施。胎盤輸血主要有兩種方式，即延遲臍帶結(jié)扎(Delayed cord clamping，DCC)和臍帶擠壓(Umbilical cord milking，UCM)。相關(guān)報道顯示這兩種臍帶處理方式對于增加足月兒和早產(chǎn)兒血容量均有顯著效果[3-4]，但是，這兩種方式對于新生兒和嬰兒早期血容量及鐵儲備差異的報道較少。本研究通過對足月兒三種不同臍帶處理方式后新生兒及嬰兒期血容量、鐵儲備、新生兒及產(chǎn)婦早期并發(fā)癥等各項指標(biāo)比較，以期為臨床上選擇合適的臍帶處理方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：收集本院陰道分娩胎齡37～42周，出生體重>2 500g的足月兒360例，按照入院分娩順序依次入UCM組、DCC組、ICC組，每組120例，失訪37例，完整隨訪并收集各項指標(biāo)的病例共323例，其中UCM組113例，DCC組109例，ICC組101例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臍帶長度<30cm或臍帶嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)或打結(jié)難以松開者；(2)出生窒息或?qū)m內(nèi)窘迫患者；(3)多胎妊娠、胎兒水腫；(4)胎盤早剝、前置胎盤的母親分娩的新生兒；(5)孕婦貧血或患嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及妊娠期糖尿病、高血壓者。各組新生兒性別、胎齡、出生體重、身長以及產(chǎn)婦年齡相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究均向產(chǎn)婦及家屬交代并取得知情同意。本研究取得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) ICC組于胎兒娩出后10s內(nèi)在臍帶上距胎兒端2～3cm結(jié)扎臍帶；DCC組胎兒娩出后松解臍帶，將胎兒置于低于產(chǎn)婦和胎盤位置，不擠壓臍帶，持續(xù)60s后在臍帶上距離胎兒端2～3cm處夾閉臍帶[5]；UCM組胎兒娩出后松解臍帶，用直尺測量在距離胎兒端30cm處結(jié)扎并剪斷臍帶，將新生兒置于輻射式保暖臺上自臍帶斷端至胎兒端以10cm/s的速度擠壓臍帶3次，擠壓后在距離胎兒端2～3cm處斷臍[6]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)各組新生兒采集生后第3天靜脈血檢測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)水平。(2)出生后3d內(nèi)每日檢測經(jīng)皮膽紅素水平，出院后定期隨訪新生兒經(jīng)皮膽紅素水平，如超過257μmmol/L診斷為新生兒高膽紅素血癥并統(tǒng)計發(fā)生率。出生12h后靜脈血血細(xì)胞比容≥0.65(65%)診斷為新生兒紅細(xì)胞增多癥并統(tǒng)計發(fā)生率。(3)嬰兒缺鐵性貧血(IDA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[7]執(zhí)行，并統(tǒng)計發(fā)生率。(4)產(chǎn)后出血定義和分娩出血量測定方法按照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[8]執(zhí)行，采用稱重法測定產(chǎn)后24h出血量，以胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml診斷為產(chǎn)后出血，并統(tǒng)計產(chǎn)后出血發(fā)生率，產(chǎn)婦于產(chǎn)前24h內(nèi)檢測Hb、HCT、SF水平。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較 本次共收集病例360例，失訪37例，完整隨訪并統(tǒng)計病例323例，失訪率10.3%。三組新生兒性別、胎齡、出生體重、身長、產(chǎn)婦年齡相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 新生兒不同時間血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)水平比較 生后第3天，UCM組和DCC組Hb和HCT水平高于ICC組(P<0.05)，其中UCM組與DCC組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生后第6周和生后4個月，UCM組、DCC組、ICC組Hb和HCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生后第3天，UCM組、DCC組、ICC組SF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生后第6周和生后4個月，UCM組和DCC組SF水平高于ICC組(P<0.05)，其中UCM組和DCC組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組不同時間Hb、HCT、SF水平比較

2.3 新生兒期并發(fā)癥及嬰兒貧血發(fā)生率比較 三組新生兒高膽紅素血癥及新生兒紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；UCM組和DCC組IDA的發(fā)生率均低于ICC組(P<0.05)，其中UCM組與DCC組IDA的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組新生兒及嬰兒期并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 產(chǎn)婦圍產(chǎn)期各項指標(biāo)比較 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；三組產(chǎn)婦分娩前Hb和SF無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期各項指標(biāo)比較

3 討論

缺鐵和缺鐵性貧血是世界范圍內(nèi)兒童最主要的公共健康問題之一，由于生長發(fā)育迅速及攝入的相對不足，嬰幼兒成為缺鐵最主要的人群，目前全球約有1/4的兒童患有缺鐵性貧血[9]。鐵在腦發(fā)育的過程中至關(guān)重要，其能影響髓鞘的形成和發(fā)育、樹突的增多和加長、神經(jīng)遞質(zhì)的功能以及神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的能量代謝[10]。在過去，除非產(chǎn)婦有明顯的貧血，一般情況下圍產(chǎn)期缺鐵很少受到關(guān)注，目前認(rèn)為，嬰兒早期需要的鐵主要是孕期母親提供并儲存在新生兒體內(nèi)的，足月新生兒出生時身體含鐵量接近75mg/kg，分娩時常規(guī)斷臍后胎盤和臍帶存有胎兒—胎盤循環(huán)中的30%的血液，如果促進(jìn)這一部分血液進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，可以額外增加40～50mg/kg的鐵儲備，這有助于避免生后12個月內(nèi)出現(xiàn)缺鐵性貧血[11]。

胎盤輸血可以在生后的數(shù)分鐘之內(nèi)極大地增加新生兒血容量及鐵儲備。胎盤輸血最常見的方式是延遲臍帶結(jié)扎，大量的文獻(xiàn)證實無論在早產(chǎn)兒還是足月兒，延遲臍帶結(jié)扎均能在增加新生兒血容量，減少腦室周圍—腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率[12-13]，以及增加嬰兒期鐵儲備[14]等方面起到積極的作用，美國兒科學(xué)會(American academy of pediatrics，AAP)推薦延遲臍帶結(jié)扎作為分娩過程中處理臍帶的方式[15]。但是一直以來，國內(nèi)外臨床上極少把延遲臍帶結(jié)扎作為處理臍帶的常規(guī)操作方法，主要是考慮到延遲臍帶結(jié)扎對于產(chǎn)程的延長和對于危重新生兒搶救的影響。另一種胎盤輸血方式是臍帶擠壓。臍帶擠壓相對于延遲臍帶結(jié)扎的好處在于可以在胎兒娩出后快速斷臍，并交由兒科醫(yī)師操作。這似乎解決了阻礙延遲臍帶結(jié)扎推廣的兩個主要的障礙，但是，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎對于圍產(chǎn)期結(jié)局及嬰兒期鐵儲備的影響是否有差異目前報道較少。本實驗通過對延遲臍帶結(jié)扎及臍帶擠壓后的新生兒分別檢測圍產(chǎn)期相關(guān)指標(biāo)并隨訪嬰兒早期鐵儲備，探討不同臍帶處理方式對新生兒期各項指標(biāo)及嬰兒早期鐵儲備的影響。

胎盤輸血最直接的作用是提高新生兒血容量，本研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組與延遲臍帶結(jié)扎組生后第3天血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均高于立即臍帶結(jié)扎組，且臍帶擠壓組與延遲臍帶結(jié)扎組血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明延遲臍帶結(jié)扎與臍帶擠壓在提高新生兒血容量上起到相同的作用，這與Agarwal等[16]的研究結(jié)果相符。從出生第3天～第6周，各組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的下降趨勢與自然生理過程一致，且各組生后第6周與生后4個月三組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明隨著日齡的增加，胎盤輸血所提供的額外的血容量對嬰兒在血紅蛋白水平上的影響逐漸消失[17]。

本研究選擇了生后第6周和生后4個月作為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，主要目的在于生后第6周是嬰兒生理性貧血的時期，而4個月后隨著輔食及嬰幼兒保健品的攝入會使得血紅蛋白及鐵蛋白的影響因素變得難以控制[18]。生后第6周和生后4個月，延遲臍帶結(jié)扎組的鐵蛋白水平高于立即臍帶結(jié)扎組，說明延遲臍帶結(jié)扎在提高嬰兒早期鐵儲備方面有顯著效果。而臍帶擠壓組較立即臍帶結(jié)扎組血清鐵蛋白也有顯著升高，且臍帶擠壓組血清鐵蛋白水平與延遲臍帶結(jié)扎組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎在提高新生兒鐵儲備方面效果相似，有報道稱，延遲臍帶結(jié)扎對新生兒鐵儲備的影響持續(xù)到8個月[19]，這為進(jìn)一步隨訪以確定兩種臍帶結(jié)扎方式對嬰兒期鐵儲備效果的差別提供了理論支持。三組產(chǎn)婦產(chǎn)前血紅蛋白及鐵蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這排除了產(chǎn)婦因素對新生兒及嬰兒期血紅蛋白及鐵蛋白的影響， Siddappa等[20]認(rèn)為，產(chǎn)婦貧血和鐵儲備情況對于新生兒以至于嬰兒期血紅蛋白及鐵儲備是一個獨(dú)立的影響因素。在一定意義上來說，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎對于經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)在增加嬰兒期鐵儲備和減少新生兒及嬰兒期貧血方面可能更有意義，這需要在后續(xù)的研究中證實。本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎組貧血率均較立即臍帶結(jié)扎組降低，這說明延遲臍帶結(jié)扎與臍帶擠壓在減少嬰兒期貧血方面有顯著效果。由于新生兒期的特點(diǎn)，筆者擔(dān)心過多的血容量可能對新生兒產(chǎn)生一些不利的影響。本研究結(jié)果顯示，三組新生兒在新生兒高膽紅素血癥及紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率方面沒有顯著差異。這說明，延遲臍帶結(jié)扎與臍帶擠壓并不增加新生兒高膽紅素血癥及紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險。但是Nakagawa等人[21]認(rèn)為，延遲臍帶結(jié)扎可增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。即便如此，新生兒高膽紅素血癥很容易用光療糾正，這對于嬰兒的生長發(fā)育沒有長期的副作用[22]。本研究結(jié)果還顯示，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明額外的操作在延長產(chǎn)程方面并未對產(chǎn)婦產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。

綜上所述，通過對于臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎比較，并引入立即臍帶結(jié)扎作為對照，隨訪并檢測新生兒期及嬰兒期各項指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎對于提高新生兒血容量、增加嬰兒期鐵儲備、減少嬰兒期貧血的發(fā)生率方面起到相同的效果，并不增加紅細(xì)胞增多癥和新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率也沒有顯著影響?？紤]到臍帶擠壓對于產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響小，且不影響危重新生兒的搶救時機(jī)，容易被產(chǎn)科及兒科醫(yī)生接受，操作簡便且容易標(biāo)準(zhǔn)化，故臍帶擠壓可以作為替代延遲臍帶結(jié)扎的一種方法進(jìn)行推廣。