楊 明，陳 爍，雷 萍，焦萬舉，鄭 琴，王 娜，翁密霞，羅丹菊，聶 秀，黃 博

乳頭狀腎細(xì)胞癌的發(fā)病率位居腎臟惡性腫瘤的第2位，占腎細(xì)胞癌的10%～15%。WHO(2016)泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將乳頭狀腎細(xì)胞癌分為Ⅰ型和Ⅱ型，同時(shí)描述了嗜酸性乳頭狀腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[1]。2019年，由Al-Obaidy等[2]報(bào)道了一組嗜酸性乳頭狀腎細(xì)胞癌病例，綜合其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，將其命名為伴有極向反轉(zhuǎn)的乳頭狀腎腫瘤(papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)PRNRP具有高頻率KRAS基因突變，且預(yù)后良好，其組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、分子特征及預(yù)后均有別于Ⅰ型/Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌。目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文現(xiàn)報(bào)道5例PRNRP，回顧性分析其臨床病理學(xué)特征，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤的組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子特征的認(rèn)識(shí)，因其預(yù)后良好，應(yīng)明確診斷，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018～2021年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院診治的5例PRNRP。標(biāo)本均經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師獨(dú)立閱片復(fù)診。復(fù)習(xí)并記錄其臨床病理學(xué)特征及隨訪資料。同時(shí)隨機(jī)選取6例乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ型3例，Ⅱ型3例)作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1HE及免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水制片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用抗體包括L1CAM(UJ127.11，稀釋比1 ∶100)，購自英國Abcam公司；GATA3(EP368，稀釋比1 ∶200)、CK7(OV-TL 12/30，稀釋比1 ∶100)、MUC1(MRQ-17，即用型)、vimentin(V9，稀釋比1 ∶200)，均購自國藥基因公司；EMA(E29，即用型)、P504S(13H4，稀釋比1 ∶4)、CD10(56C6，稀釋比1 ∶6)，均購自武漢珈源生物公司。CAIX(多克隆，即用型)購自福州邁新生物公司。

1.2.2實(shí)時(shí)熒光定量PCR 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR對(duì)實(shí)驗(yàn)組4例PRNRP行KRAS基因突變檢測(cè)。KRAS基因突變檢測(cè)試劑盒購自廈門艾德生物醫(yī)藥公司，檢測(cè)KRAS(NM_004985.3)基因2、3、4號(hào)外顯子12種突變位點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)體系設(shè)置陰性對(duì)照及陽性對(duì)照。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例PRNRP患者中男性2例，女性3例，男女比為2 ∶3；年齡54～67歲(平均60.4歲)；4例為腎臟局部切除樣本，1例為根治性腎切除樣本；3例發(fā)生于右腎下極，2例發(fā)生于左腎下極；4例均為體檢發(fā)現(xiàn)，1例為腹膜后去分化脂肪肉瘤行腎臟根治性切除發(fā)現(xiàn)；5例均合并有腎囊腫。CT示實(shí)質(zhì)期圖像均為強(qiáng)化結(jié)節(jié)影(圖1)，強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)，有別于透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。所有病例病理T分期均為pT1a期(美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC pTNM分期)。術(shù)后隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，4例均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例因腹膜后去分化脂肪肉瘤死亡。

圖1 CT示右腎下極見一直徑約2.2 cm的實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)(箭頭)

2.2 病理檢查眼觀：腫塊切面呈囊性或包裹性，其內(nèi)充滿松散的灰黃色乳頭狀物(圖2)，腫瘤最大徑0.1～2.5 cm(平均1.4 cm)。鏡檢：腫瘤界限清楚，形成包裹性或囊性改變，其內(nèi)可見伴有血管軸心的分支狀乳頭結(jié)構(gòu)或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖3A)。乳頭表面被覆立方狀或柱狀腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞均勻一致，胞質(zhì)嗜酸性，形態(tài)溫和，細(xì)胞核遠(yuǎn)離基膜出現(xiàn)于細(xì)胞質(zhì)頂端(圖3B)，即出現(xiàn)特征性極向反轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，局部乳頭軸心出現(xiàn)水腫，可見少許炎性細(xì)胞浸潤，局灶細(xì)胞胞質(zhì)淡染。腫瘤細(xì)胞核級(jí)低，核仁不清晰(WHO/ISUP Ⅰ級(jí))。5例PRNRP均未查見泡沫樣組織細(xì)胞聚集、砂礫體及腫瘤性壞死。

圖2 PRNRP肉眼可見囊內(nèi)充滿灰黃色乳頭樣腫物

ABCDEF

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞L1CAM、GATA3、CK7、MUC1及EMA彌漫陽性(圖3C～E)。L1CAM與GATA3對(duì)PRNRP和乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)有鑒別診斷價(jià)值，對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)GATA3和L1CAM陽性。MUC1在PRNRP中出現(xiàn)典型極向反轉(zhuǎn)的表達(dá)模式(圖3E)。對(duì)照組MUC1亦顯示極向反轉(zhuǎn)的表達(dá)模式(圖3F)。vimentin和P504S陰性或弱陽性，1例(1/4)CD10出現(xiàn)腔緣陽性，CAIX陰性。

2.4 KRAS基因測(cè)序結(jié)果4例PRNRP中，3例出現(xiàn)KRAS基因錯(cuò)義突變，突變位點(diǎn)集中于2號(hào)外顯子。其中1例為G12D(圖4A)，2例為G12V(圖4B)。另外1例樣本因腫瘤細(xì)胞剩余較少(直徑0.1 cm)，且核酸提取未達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)而未進(jìn)行KRAS基因突變檢測(cè)。

圖4 實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)果：A.例1為KRAS G12D錯(cuò)義突變；B.例4及例5為KRAS G12V錯(cuò)義突變

3 討論

PRNRP是一組罕見的來源于腎小管上皮的腫瘤，其生物學(xué)行為傾向良性或惰性。國外文獻(xiàn)報(bào)道約100例[3]，國內(nèi)吉榮浩等[4]報(bào)道了9例，系國內(nèi)病例數(shù)最多的報(bào)道。目前研究提示PRNRP不同于Ⅰ型/Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌，建議作為獨(dú)立的組織學(xué)亞型進(jìn)行分類。

文獻(xiàn)報(bào)道，PRNRP男性略多于女性，發(fā)病年齡36～82歲，腫瘤直徑0.8～8.5 cm。本組腫瘤最小直徑為0.1 cm，進(jìn)一步擴(kuò)大了腫瘤直徑范圍。在隨訪資料中，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)性死亡的報(bào)道[5]。PRNRP具有典型的形態(tài)學(xué)改變，如出現(xiàn)以下形態(tài)學(xué)，提示PRNRP的診斷：(1)腫瘤主要呈乳頭狀或管狀乳頭狀排列；(2)被覆單層排列的立方狀或柱狀嗜酸性細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)溫和、一致；(3)細(xì)胞核遠(yuǎn)離基膜位于細(xì)胞質(zhì)頂端，即出現(xiàn)極向反轉(zhuǎn)；(4)核仁不清晰，核級(jí)為低級(jí)別，即WHO/ISUP Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本組5例均含有上述形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)具有包裹性或囊性特征，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。本組5例PRNRP均合并有腎囊腫，該特點(diǎn)在已往的文獻(xiàn)報(bào)道中未著重提出。5例PRNRP均未發(fā)現(xiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集、砂礫體及腫瘤性壞死，這與Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌有所不同。細(xì)胞核極向反轉(zhuǎn)這一形態(tài)學(xué)改變也出現(xiàn)于其他腫瘤中，如乳腺伴有極向反轉(zhuǎn)的高細(xì)胞癌[6]及透明細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌等。正常細(xì)胞核一般是不對(duì)稱分布于細(xì)胞內(nèi)，研究表明，細(xì)胞核位置是與其細(xì)胞類型、功能狀態(tài)、胞質(zhì)含量、細(xì)胞周期階段、遷移及分化狀態(tài)有關(guān)[7]。在細(xì)胞周期中，當(dāng)細(xì)胞從DNA合成期(S期)進(jìn)入DNA合成后期(G2期)時(shí)，細(xì)胞核上移，為分裂期(M期)做準(zhǔn)備[8]。在亞細(xì)胞水平，細(xì)胞內(nèi)不均衡的平衡力導(dǎo)致細(xì)胞核位置發(fā)生差異[9]，這種平衡力與細(xì)胞骨架及核骨架蛋白有關(guān)。目前，對(duì)于PRNRP細(xì)胞核極向反轉(zhuǎn)的機(jī)制尚不清楚，可能因細(xì)胞周期剛好停留在M期之前，或是因細(xì)胞骨架與細(xì)胞核骨架蛋白導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)平衡力不均衡，而出現(xiàn)了特定的分布狀態(tài)。

免疫組化染色結(jié)果示腫瘤細(xì)胞L1CAM、GATA3、CK7、MUC1及EMA彌漫陽性。L1CAM與GATA3對(duì)PRNRP與乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)的鑒別診斷具有重要意義，對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)L1CAM與GATA3陽性。L1CAM是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中具有重要作用的神經(jīng)黏附分子。文獻(xiàn)報(bào)道，L1CAM表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞，與腫瘤浸潤及侵襲有關(guān)，提示預(yù)后不良[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示L1CAM在PRNRP中彌漫陽性，PRNRP預(yù)后良好，與L1CAM提示不良預(yù)后矛盾。鏡下觀察發(fā)現(xiàn)L1CAM表達(dá)于遠(yuǎn)端小管，而文獻(xiàn)[11]報(bào)道的PRNRP來源于腎臟遠(yuǎn)端小管，提示L1CAM與GATA3類似，可能僅僅是PRNRP組織來源的指標(biāo)，與其預(yù)后無關(guān)。MUC1在PRNRP中出現(xiàn)典型極向反轉(zhuǎn)的表達(dá)模式。MUC1在對(duì)照組中也出現(xiàn)灶狀陽性，且出現(xiàn)極向反轉(zhuǎn)的染色模式。EMA與CK7在對(duì)照組中均彌漫陽性。所以CK7、MUC1與EMA對(duì)PRNRP與乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)無鑒別意義。

目前文獻(xiàn)報(bào)道PRNRP具有高頻率KRAS基因突變[12]。吉榮浩等[4]報(bào)道了9例中8例出現(xiàn)KRAS基因突變，其突變位點(diǎn)集中于2號(hào)外顯子。本組4例中3例出現(xiàn)KRAS基因2號(hào)外顯子突變，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。目前研究結(jié)果提示KRAS突變是PRNRP的驅(qū)動(dòng)基因突變，且PRNRP不存在染色體的7、17號(hào)三倍體，說明PRNRP具有高度一致性的遺傳學(xué)改變，且與乳頭狀腎細(xì)胞癌不同，是有別于乳頭狀腎細(xì)胞癌的新組織學(xué)亞型[4,13]。

鑒別診斷：PRNRP具有特征性形態(tài)學(xué)改變及免疫表型特征，臨床外檢工作中診斷并不困難。主要與其形態(tài)相似的腎臟腫瘤鑒別：(1)Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌，乳頭狀纖維血管軸心常出現(xiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集、砂礫體，腫瘤性壞死常見，胞質(zhì)透明、淡染或嗜酸性；免疫組化不表達(dá)GATA3與L1CAM可與之鑒別。(2)Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌：屬高異質(zhì)性腎細(xì)胞癌，高核級(jí)，形態(tài)多樣，乳頭狀、管狀、實(shí)性均可出現(xiàn)，同樣免疫組化不表達(dá)GATA3及L1CAM可與之鑒別；(3)透明細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌：主呈管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)細(xì)胞核上移，形似于早期分泌期形象之子宮內(nèi)膜，胞質(zhì)透明，免疫組化標(biāo)記碳酸酐酶9(CA9)出現(xiàn)特征性“杯狀”染色模式；(4)腎臟乳頭狀瘤，被認(rèn)為是乳頭狀癌的前驅(qū)病變，腫瘤最大徑≤1.5 cm，無包膜，由低核級(jí)、胞質(zhì)透明或嗜堿性腫瘤細(xì)胞組成管狀/乳頭狀結(jié)構(gòu)，不出現(xiàn)極向反轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變，同樣免疫組化不表達(dá)GATA3及L1CAM可與之鑒別；(5)嗜酸性腺瘤：腫瘤細(xì)胞常排列為島狀、管狀、腺泡狀及微囊狀，常見中央瘢痕，免疫組化多不表達(dá)CK7可與之鑒別。

PRNRP是目前新報(bào)道的罕見腎臟腫瘤，曾命名為嗜酸細(xì)胞樣乳頭狀腎細(xì)胞癌(oncocytoid-type papillary renal cell carcinoma)、嗜酸性乳頭狀腎細(xì)胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma)或低級(jí)別嗜酸性乳頭狀腎細(xì)胞癌，4型(papillary renal cell carcinoma, type 4/oncocytic low grade)，目前被認(rèn)為是乳頭狀腎細(xì)胞癌的一個(gè)組織學(xué)亞型[14]。PRNRP的命名尚未統(tǒng)一。根據(jù)WHO(2016)泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤最大徑≤1.5 cm、低核級(jí)且無包膜的乳頭狀或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎腫瘤命名為腎臟乳頭狀瘤，反之，則診斷為乳頭狀腎細(xì)胞癌。上述標(biāo)準(zhǔn)是否適用于PRNRP尚存爭(zhēng)議。的確，在臨床外檢工作中，用腫瘤大小區(qū)分病變是良性腫瘤或是手術(shù)可治愈的早期腎細(xì)胞癌十分困難。有文獻(xiàn)報(bào)道直徑<3 cm的乳頭狀腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移率<1%[15]。本組5例PRNRP中，4例尚未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)性死亡，1例因去分化脂肪肉瘤而死亡，提示為良性或惰性生物學(xué)行為。目前定義為“癌”或是交界性腫瘤尚無定論，因此，建議采用“伴有極向反轉(zhuǎn)的乳頭狀腎腫瘤”這一診斷名詞，同時(shí)對(duì)腫瘤大小及核級(jí)別加以說明，并且備注目前文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)后良好，以上信息可供臨床參考。但因腫瘤罕見，相對(duì)較小的樣本量及較短的隨訪不能反映該腫瘤的真正遠(yuǎn)期生物學(xué)行為，因此有待積累更多病例進(jìn)一步觀察。

綜上，本組5例PRNRP是一組具有獨(dú)特臨床病理學(xué)特征、免疫表型、分子改變的腎臟腫瘤，其預(yù)后良好。提示PRNRP有別于乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ型/Ⅱ型)，建議將其作為一種獨(dú)立的組織學(xué)亞型進(jìn)行分類。