劉源誠，何 爽，李列旺，李 微，張?jiān)?/p>

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童康復(fù)治療部，廣西 南寧 530021）

發(fā)育遲緩癥狀是幼兒在生長和發(fā)育過程中表現(xiàn)出來的速度減慢或順序不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。在落后兒童的臨床上，雖然落后的兒童具有明顯的暫時(shí)性、預(yù)后性及具有較大的不確定性等基本特點(diǎn)。但其往往與落后兒童臨床上的各種神經(jīng)系統(tǒng)精神疾病或其他臨床癥狀有著高度密切相關(guān)，如落后兒童精神發(fā)育遲滯、語言障礙、小學(xué)階段的學(xué)習(xí)困難、大腦性癱瘓、注意力功能缺陷多動(dòng)障礙綜合征、視力或聽覺功能受損傷、退行系統(tǒng)性疾病、孤獨(dú)癥和相關(guān)遺傳代謝病等。5 歲以下兒童智能發(fā)育遲緩現(xiàn)患率約為1%～3%[1-2]，我國2011 年五省一市0～6 歲兒童智力低下的流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率均為9.31‰[3-4]。相比于發(fā)展正常的孩子，在治療和身體健康方面的問題上會(huì)讓他們需要付出更多的花費(fèi)，因此這些都會(huì)對(duì)他們家庭的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生很大的影響。因早期嬰幼兒大腦的可塑性以及早期嬰幼兒大腦發(fā)育容易被家庭養(yǎng)育環(huán)境所影響的特點(diǎn)，目前研究都將0～3 歲作為早期辨別和早期干預(yù)發(fā)育延遲兒童的最佳關(guān)鍵期，越早地提供早期干預(yù)的服務(wù)，對(duì)孩子和家人來說就會(huì)越好。有研究報(bào)道[5]對(duì)這些高危兒，在孩子出院前1周指導(dǎo)他們的父母并且在他們孩子出院后的3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行早期感覺-運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，可以有效促進(jìn)他們的腦部認(rèn)知神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。在近十年間，感覺信息技術(shù)在國際兒童康復(fù)界已成為一個(gè)新導(dǎo)向。由于國內(nèi)外使用“感覺信息訓(xùn)練”名稱的文獻(xiàn)仍較為少見[6]，本科對(duì)發(fā)育遲緩嬰兒早期實(shí)施感覺信息處理訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法方法進(jìn)行了近5 年的前期觀察，其方法效果顯著，值得進(jìn)一步深入研究并充分明確其臨床療效，以便于在臨床上有效推廣應(yīng)用，減輕患兒家庭及社會(huì)性的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)選取2018年1月至2020年6月于我院接收治療的80例嬰兒進(jìn)行了應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年6 月在本院兒童康復(fù)治療部所接受治療的80 例嬰幼兒作為主要研究對(duì)象，并利用統(tǒng)計(jì)軟件minitab18 進(jìn)行隨機(jī)分為觀察組對(duì)照組各40 例，兩組普遍性資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)分析，見表1，差異沒有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有較高的可比性。

表1 兩組基本資料比較（f，± s）

表1 兩組基本資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別對(duì)照組觀察組性別男22 23治療時(shí)間（月）4.67±0.92 4.93±0.83女18 17年齡（月齡）4.95±0.72 4.85±0.86體重（kg）7.65±0.69 7.93±0.72

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①選取1 歲以內(nèi)嬰兒；②由小兒神經(jīng)專業(yè)及康復(fù)專業(yè)副主任以上醫(yī)師檢驗(yàn)，符合確切的臨床診斷指標(biāo)并確診為小兒發(fā)育遲緩；③根據(jù)Gesell 發(fā)育診斷法中文修訂版對(duì)篩查結(jié)果為陽性的兒童進(jìn)行發(fā)育遲緩診斷的綜合評(píng)估，發(fā)育遲緩嚴(yán)重程度的診斷指標(biāo)選擇發(fā)育商（development quotient,DQ）：在選擇發(fā)育商（DQ）中輕度落后的；④Peabody粗大運(yùn)動(dòng)量表（PDMS-GM）發(fā)育商：選擇中輕度落后的；⑤患兒可以繼續(xù)堅(jiān)持配合醫(yī)院+家庭康復(fù)治療3個(gè)月以上；⑥在接受治療前與家長詳細(xì)介紹相關(guān)技術(shù)的內(nèi)容及目的，經(jīng)家長同意，并與醫(yī)生簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡大于1 歲的患兒；②診斷患兒是否有嚴(yán)重小兒聽力障礙；③不能臨床明確診斷出現(xiàn)疑似遺傳性小兒代謝神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他異常染色體功能病變的；④明確的 臨床診斷為其他神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，如腦性癱瘓等；⑤不能每天至少堅(jiān)持連續(xù)進(jìn)行兒童康復(fù)治療訓(xùn)練3 個(gè)月或在一個(gè)療程內(nèi)連續(xù)反復(fù)休息15 d 以上；⑥患兒父母沒有簽署法定知情同意書的。將基本滿足符合要求且基本符合條件的嬰兒隨機(jī)劃分為：

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 嬰兒可以接受一系列的常規(guī)康復(fù)干預(yù)的手段和治療措施，給予神經(jīng)發(fā)育療法包括對(duì)運(yùn)動(dòng)能力、姿勢發(fā)育的訓(xùn)練，低頻電刺激，腦循環(huán)治療，所有的訓(xùn)練治療都在專門的治療室進(jìn)行，由專門的兒童康復(fù)治療師一對(duì)一訓(xùn)練。每次2 h，每天1次，每周5d，共3個(gè)月。

1.4.2 觀察組 嬰兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用感覺信息訓(xùn)練。感覺信息訓(xùn)練：用各種感統(tǒng)觸覺刷在嬰兒面部、四肢、軀干處分別做出不同程度方式的刷擦，包括輕柔緩慢的刷擦、適當(dāng)力度緩慢刷擦、快速的刷擦，并在嬰兒雙手有目的活動(dòng)時(shí)對(duì)活動(dòng)的部位進(jìn)行加強(qiáng)刺激，如伸手打開手掌時(shí)跟隨嬰兒的移動(dòng)動(dòng)作快速刷擦，時(shí)間控制在10 分鐘，進(jìn)行觸覺敏感、觸覺動(dòng)作技巧的訓(xùn)練；選擇在治療床、斜面墊、懸吊平板、治療球上和嬰兒面對(duì)面進(jìn)行互動(dòng)，通過玩具或人臉吸引嬰兒追視，時(shí)間控制在10 分鐘，通過不同環(huán)境的變化對(duì)光線與顏色刺激進(jìn)行眼部周圍肌肉的刺激和視覺訓(xùn)練；根據(jù)嬰兒的能力，將嬰兒躺著、坐著或站著放置在懸吊平板上穩(wěn)定其軀干進(jìn)行前后左右的晃動(dòng)，晃動(dòng)幅度要根據(jù)嬰兒當(dāng)時(shí)的適應(yīng)性來調(diào)整，可從范圍小逐漸到范圍大，時(shí)間控制在5 分鐘；將嬰兒放置在振動(dòng)臺(tái)上進(jìn)行輕微的振動(dòng)，可根據(jù)嬰兒體位對(duì)負(fù)重部位進(jìn)行加壓刺激，俯臥位時(shí)對(duì)肩部、坐位時(shí)適當(dāng)?shù)丶訅和尾?，仰臥位時(shí)適當(dāng)?shù)貙?duì)左右兩側(cè)的軀干適當(dāng)加壓，時(shí)間控制在5 分鐘，進(jìn)行本體感及協(xié)調(diào)力的固有刺激；訓(xùn)練治療在專門的運(yùn)動(dòng)治療室進(jìn)行，由專門的兒童康復(fù)治療師一對(duì)一訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周5d，共3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)①采用Gesell 發(fā)育量表中文修訂版（北京市兒童保健所修訂）發(fā)育商測試，并進(jìn)行治療前后差值對(duì)比，及治療后兩組的差值對(duì)比。該量表評(píng)估內(nèi)容分為適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社會(huì)5 個(gè)功能區(qū)，通過各功能區(qū)測試得出發(fā)育商（DQ）[7]。得分越高表示患兒發(fā)育水平越好。②采用Peabody 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-GM）發(fā)育商測試，并進(jìn)行治療前后差值對(duì)比，及治療后兩組的差值對(duì)比。該量表評(píng)估內(nèi)容分為3 個(gè)分測區(qū)，包括姿態(tài)能區(qū)（共30項(xiàng)）、移動(dòng)能區(qū)（共89項(xiàng)）及實(shí)物操作能區(qū)（共24 項(xiàng)）采用0-2 分三級(jí)評(píng)分法，通過原始分查表可得出患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[7]。得分越高表示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)育水平 治療前，兩組患者的適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社會(huì)DQ 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社會(huì)DQ 均較治療前顯著提高（P＜0.05），且觀察組治療后顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后發(fā)育商DQ比較（± s，n=40）

表2 兩組患者治療前后發(fā)育商DQ比較（± s，n=40）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組粗大運(yùn)動(dòng)DQ治療前66.70±8.57 70.13±8.56治療后71.38±7.93①74.58±8.08①②治療后71.68±8.02①75.98±9.43①②精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ治療前71.75±8.36 75.13±8.86治療后77.28±9.93①81.63±8.29①②適應(yīng)性DQ治療前70.68±7.30 70.35±8.49治療后75.87±6.35①80.53±7.59①②語言DQ治療前67.42±7.66 70.17±8.39治療后71.32±9.05①74.25±8.66①②個(gè)人-社會(huì)DQ治療前67.95±6.04 70.05±7.64

2.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能 治療前，兩組患者的PDMS-GM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PDMS-GM 評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且觀察組治療后顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后PDMS-GM評(píng)分比較（± s，n=40）

表3 兩組患者治療前后PDMS-GM評(píng)分比較（± s，n=40）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

治療后88.98±6.64①92.15±6.52①②組別對(duì)照組觀察組治療前85.93±6.83 87.83±7.17

3 討論

兒童發(fā)育遲緩（developmental delay,DD）是兒童發(fā)育性殘疾（developmental disability, DD）的一種，是一種主要特征泛指5 歲以下學(xué)齡兒童在粗大肢體的運(yùn)動(dòng)與精細(xì)肢體的配合動(dòng)作、語言上的理解與表達(dá)、認(rèn)知、個(gè)人與其他各種社會(huì)性發(fā)展、日常生活與活動(dòng)等各種發(fā)育維度（包括領(lǐng)域）中，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的學(xué)齡兒童發(fā)育（發(fā)展）維度明顯落后，采用兒童發(fā)育學(xué)和診斷法等方法技術(shù)來對(duì)其進(jìn)行發(fā)育評(píng)估往往低于兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)差[8]。在臨床上，雖然落后具有暫時(shí)性、預(yù)后具不確定性等特征，但其往往與神經(jīng)性精神疾病的癥狀高度相關(guān)[8-10]。發(fā)育遲緩癥狀主要是在兒童身心發(fā)展的進(jìn)行過程中，出現(xiàn)了發(fā)育速度放慢或先后次序錯(cuò)誤等情況，主要癥狀體征表現(xiàn)在大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言理解與表達(dá)、認(rèn)知、個(gè)人與社會(huì)性的發(fā)展等各個(gè)方面存在不同程度的落后。少數(shù)兒童由于存在長期的醫(yī)療、發(fā)展和心理方面的不良后果，隨著其年齡的增長，將會(huì)消耗大量的醫(yī)療和教育資源。早期的干預(yù)主要目標(biāo)就是指一種能夠通過直接或間接影響到孩子、父母、家庭的正式和非正式的社會(huì)性支持網(wǎng)絡(luò)成員對(duì)孩子以支持和幫助。早期干預(yù)主要是針對(duì)0-3 歲DD、有DD患兒發(fā)生早期疾病的風(fēng)險(xiǎn)或明顯早期發(fā)育延遲的嬰幼兒，進(jìn)行的早期疾病預(yù)防和矯治等各種身心問題所采取的一種綜合性的服務(wù)，以協(xié)助他們提高自己的認(rèn)知、情感、行為及其對(duì)于社會(huì)的適應(yīng)力，并積極地鼓勵(lì)和支持這些嬰幼兒在其家庭環(huán)境中的適應(yīng)。因早期嬰幼兒大腦的可塑性以及大腦發(fā)育容易受到環(huán)境所影響的特點(diǎn)，越早為嬰幼兒提供早期干預(yù)治療，對(duì)嬰幼兒的預(yù)后情況就會(huì)越好。岑雪松等[11]研究結(jié)果支持早期綜合干預(yù)可促進(jìn)發(fā)育遲緩兒童體格、運(yùn)動(dòng)、行為心理發(fā)展。

目前國內(nèi)對(duì)于1 歲以內(nèi)中樞神經(jīng)功能發(fā)育落后的嬰兒，在早期診斷和康復(fù)治療手法方面等各個(gè)環(huán)節(jié)尚未形成規(guī)范、統(tǒng)一、完善的科學(xué)技術(shù)體系[12]。國內(nèi)外針對(duì)發(fā)育遲緩的嬰兒早期干預(yù)的研究極少，主要是綜合康復(fù)治療（如神經(jīng)發(fā)育療法、針灸、理療、高壓氧、水療等）方法。嬰兒的早期的感知覺在大運(yùn)動(dòng)中的發(fā)展與其認(rèn)知、語言、行為和情緒等方面的發(fā)展是相互配合，并且具有一定密切聯(lián)系的[13-14]。因此采取有效的早期干預(yù)措施，促進(jìn)發(fā)育遲緩嬰兒的整體生長發(fā)育，以避免或減輕并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[15]。感知覺發(fā)育應(yīng)在1 歲以內(nèi)重點(diǎn)培養(yǎng)，如適當(dāng)?shù)囊暵犛X輸入訓(xùn)練、觸覺及本體感覺方面的刺激，簡單的思維和感受周圍事物的能力。方素珍等人[16]研究提示對(duì)感覺功能礙的HIE 病例中患兒，早期積極的感覺系統(tǒng)統(tǒng)合訓(xùn)練可以更有利于穩(wěn)定HIE 病例患兒的情緒，改善其睡眠和進(jìn)食能力，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)其在運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為等各個(gè)方面功能發(fā)展。所謂感覺信息技術(shù)主要的目的就是廣泛利用來自人體的各種感覺生理器官，通過大腦接收來自機(jī)體內(nèi)外的各種感覺生理信息，經(jīng)過大腦加工優(yōu)化再處理，使身體產(chǎn)生一種符合人體環(huán)境要求的適應(yīng)性反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)表現(xiàn)在良好的肌肉功能控制、社交情緒、動(dòng)作計(jì)劃、行為組織和心理調(diào)適等[16-17]。我們通過研究早期干預(yù)中感覺信息訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩預(yù)后的影響，接受了感知覺訓(xùn)練和物理治療等的患兒效果更好并具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，對(duì)發(fā)育落后的嬰兒分別采取常規(guī)干預(yù)治療（對(duì)照組）與感覺信息處理訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法（觀察組），通過研究和對(duì)比后可以看出，兩組嬰兒經(jīng)過早期干預(yù)都有明顯改善；治療后觀察組嬰兒GESELL 量表適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)3 個(gè)方面評(píng)分水平均高于對(duì)照組嬰兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；特別要注意的是適應(yīng)性能區(qū)的評(píng)分差異更明顯（P＜0.01），這可能是感覺方面的處理，能夠讓嬰兒更容易接受到環(huán)境變化和有安全感，所以他們才會(huì)很快地適應(yīng)治療的過程。短期對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了影響，而語言和個(gè)人-社會(huì)能區(qū)的差值對(duì)比變化不大，可能與治療的時(shí)間有關(guān)，需要更長的時(shí)間追蹤。Peabody粗大運(yùn)動(dòng)量表（PDMS-GM）發(fā)育商治療前后也有明顯改善；治療后觀察組粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商高于對(duì)照組嬰兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此證實(shí)發(fā)育落后的嬰兒實(shí)施神經(jīng)發(fā)育療法結(jié)合感覺信息訓(xùn)練的早期干預(yù)后是有效的。

綜合上述，我們認(rèn)為嬰幼兒時(shí)期是生長發(fā)育最快速的時(shí)期，特別是1 歲以內(nèi)的嬰兒期運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知能力發(fā)育。因此采取感覺信息訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法的早期干預(yù)措施，促進(jìn)發(fā)育遲緩嬰兒的關(guān)鍵期生長發(fā)育，以避免或減輕后遺癥的發(fā)生，在早期干預(yù)中起到了積極的作用。為發(fā)育遲緩治療補(bǔ)充重要的治療方案。同時(shí)本研究也存在樣本量小等不足，療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。