金炳旭，周 園，錢旭光

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

腦癱痙攣型偏癱是由于嬰幼兒期腦部器質(zhì)性損傷導(dǎo)致單側(cè)肢體功能受累，上肢損傷程度往往重于下肢，主要表現(xiàn)為上肢肌張力增高，拇指內(nèi)收和肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)活動障礙和感覺障礙。痙攣型偏癱約占痙攣型腦癱的15%～40%，是社會回歸率最高的一種腦癱類型[1]。上肢功能在日常生活活動中占有十分重要的地位[2]，偏癱患兒的上肢功能障礙會給生活、學(xué)習(xí)、工作帶來嚴(yán)重問題，部分患兒甚至發(fā)展為發(fā)育 性忽略[3]。筆者2019 年1 月～2020 年7 月在ICF-CY 框架下共治療腦癱痙攣型偏癱患兒53例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年7 月在我院兒童康復(fù)科就診的腦癱痙攣型偏癱患兒53例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（27 例）和觀察組（26 例）。其中對照組男19 例、女8 例，年齡1～5.1（2.39±1.24）歲；左側(cè)偏癱8 例，右側(cè)偏癱19 例；腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）[4]：I級14 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級4例。觀察組男15例、女11例，年齡1～4.8（2.57±1.15）歲；左側(cè)偏癱11 例，右側(cè)偏癱15 例；腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）：I級16 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級2例。兩組患兒性別、年齡、偏癱側(cè)、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018-03）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》制定的腦癱痙攣型偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②性別不限，年齡1～6 歲；③GMFCS 分級I～Ⅲ級；④Gesell發(fā)育商（Development quotient, DQ）≥40 分；⑤患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他病因引起的偏癱或診斷為非痙攣型偏癱；②合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；③伴有嚴(yán)重癲癇發(fā)作；④穴位埋線局部皮膚破潰等不適宜治療的情況。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 給予作業(yè)治療（OT）：（1）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，如雙上肢被動活動、摸耳朵、推磨砂板、手支撐等；（2）精細(xì)動作訓(xùn)練，如觸覺球刺激、伸手抓物、套圈等。每次30min，每日1 次，每周6 次，連續(xù)治療8周。

1.3.2 觀察組 根據(jù)ICF-CY 核心分類組合編碼，治療前對每位患兒患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)活動功能（b710）、肌張力功能（b735）、精巧手的使用（d440）進(jìn)行ICF限定值評價，獲得精準(zhǔn)的上肢功能ICF損傷等級，然后根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的綜合康復(fù)方案，連續(xù)治療8 周：（1）身體功能（b710、b735）給予推拿治療和超聲引導(dǎo)下穴位埋線治療。推拿療法以放松手法和穴位點按為主，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性的個體化治療，如患側(cè)上肢的痙攣局部肌肉放松推拿、姿勢矯正推拿、關(guān)節(jié)活動度推拿[6]，每次30min，每日1 次。超聲引導(dǎo)下行“線體對折旋轉(zhuǎn)埋線術(shù)”：①材料及器械包括埋線器械使用一次性注射針頭（0.7×32 TWLB）、華佗牌多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA 縫線（4-0，1.5cm）、殺菌型醫(yī)用超聲耦合劑、TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀；將一段PGA縫線穿入針尖，線體在針孔外的長度為線長1/3，備用。②超聲選用小器官預(yù)設(shè)條件模式，探頭頻率7.5MHz。操作時患兒取坐位，對肩髃、曲池、手三里、魚際穴應(yīng)用超聲進(jìn)行定位，穴位皮膚常規(guī)消毒，將探頭涂上殺菌型醫(yī)用超聲耦合劑置于穴位表面，獲取埋線穴位處圖像，然后將一次性注射針頭刺入皮膚，調(diào)整探頭角度使注射針顯示于探頭采集平面內(nèi)，然后緩緩進(jìn)針到達(dá)指定深度后旋轉(zhuǎn)針體并退出，即完成了一次埋線（見圖1、圖2）；埋線結(jié)束后用棉棒按壓穴位，用一次性醫(yī)用膠貼敷貼創(chuàng)口以保持創(chuàng)口干潔；每周1次。（2）活動和參與（d440、b760）給予以任務(wù)為導(dǎo)向的OT 治療，治療師通過設(shè)計游戲活動完成訓(xùn)練內(nèi)容：①治療師與患兒互動完成小貓釣魚、拼圖等游戲；②模擬動物活動，如通過模仿小蜘蛛活動可鍛煉肩關(guān)節(jié)前屈和外展、前臂旋轉(zhuǎn)、手指及手部肌肉活動等；③通過擰瓶蓋、擰螺絲、串珠等訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)的屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn)及指間關(guān)節(jié)等功能；④通過推磨砂板等常規(guī)作業(yè)治療提高上肢肌肉力量；⑤多名兒童共同游戲，如傳遞游戲、集體手指操等。每次30min，每日1 次。在整個治療過程中，治療師盡量誘導(dǎo)患兒獨立完成或給予最低程度的輔助。（3）家庭康復(fù)：每次治療結(jié)束后，由治療師根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計家庭康復(fù)動作和要求，指導(dǎo)家長將手功能的訓(xùn)練貫穿于日常生活之中，如穿脫衣服、解紐扣、用毛巾擦臉等。

圖1 手三里穴B超圖像（箭頭為埋線針）

圖2 魚際穴B超圖像

1.4 評價方法

1.4.1 腦癱程度 使用腦性癱瘓《國際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（ICF-CY）核心分類組合簡明通用版[7]進(jìn)行評價，該量表適用于0～18 歲腦癱兒童，共包括4 個領(lǐng)域，共25 個二級水平類目：身體結(jié)構(gòu)類目1 個，身體功能類目8 個，活動與參與類目8 個，環(huán)境因素類目8 個。本研究中選用與上肢粗大和精細(xì)功能相關(guān)的b710（關(guān)節(jié)活動度）、b735（肌張力）、b760（隨意運動控制）、d440（精巧手的使用）條目作為評價指標(biāo)，ICF 限定值使用下表記錄（見表1），分別于治療前和治療后各同質(zhì)化評估1次。

表1 lCF限定值量化表

1.4.2 運動發(fā)育情況 采用Peabody 精細(xì)運動發(fā)育量表[8]進(jìn)行評價，共包括98 項，其中抓握26 項、視覺-運動整合72 項，每項評分0、1、2 分。先計算出原始分?jǐn)?shù)，然后查附表得出標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，再得出精細(xì)運動商（fine motor quotients,FMQ），F(xiàn)MQ 越高表明精細(xì)動作發(fā)育越好，分別于治療前和治療后各同質(zhì)化評估1次。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均

值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICF 限定值 兩組患兒腦癱ICF-CY 核心分類組合簡明通用版與上肢功能密切相關(guān)的b710、b735、b760、d440 ICF 限定值見表2。治療前，兩組患兒各條目限定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒各條目限定值較治療前均有降低（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患兒lCF不同成分限定值比較（± s）

表2 兩組患兒lCF不同成分限定值比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組d440 3.80±0.40 3.30±0.44①②3.59±0.57 3.37±0.62①例數(shù)26 27時間治療前治療后治療前治療后b710 3.15±0.61 2.43±0.50①②3.22±0.64 2.74±0.44①b735 3.23±0.58 2.46±0.50①②3.29±0.66 2.77±0.72①b760 3.61±0.49 2.81±0.69①②3.40±0.57 3.22±0.64

2.2 精細(xì)運動發(fā)育 兩組患兒FMQ 值見表3，治療前兩組FMQ值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒FMQ值均有提高（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患兒治療前后FMQ值比較（± s）

表3 兩組患兒治療前后FMQ值比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組治療后60.07±10.08⑴②53.84±11.26⑴例數(shù)26 27治療前50.15±13.42 48.81±14.36

3 討論

腦癱是造成兒童運動功能殘疾的首要原因，痙攣型偏癱多由難產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)等原因致上運動神經(jīng)元、皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)運動區(qū)等錐體系非進(jìn)行性受損[9]，臨床表現(xiàn)多樣化。目前針對痙攣型偏癱上肢功能的治療仍以常規(guī)化訓(xùn)練為主，雖然取得了一定效果，但由于訓(xùn)練過程過于程式化，臨床療效并不理想[10]。2007 年WHO 發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類（兒童及青少年版）》（International Classification of Functioning, Disability and Health-Child and Youth Ⅴersion, ICF-CY）更加注重兒童的發(fā)育性、適應(yīng)性、可塑性及環(huán)境因素的重要作用，理念先進(jìn)，方法普適。近年來，國內(nèi)逐漸認(rèn)識并應(yīng)用ICFCY 理念指導(dǎo)腦癱患兒的康復(fù)工作模式，發(fā)現(xiàn)可有效改善腦癱患兒的日常活動能力、參與能力及生活質(zhì)量[11-12]。在ICF-CY 框架下對患兒全面功能精準(zhǔn)評定，在評定基礎(chǔ)上制定個體化精準(zhǔn)康復(fù)治療方案，可避免過度治療和預(yù)防功能障礙加重及繼發(fā)性損傷[13]。目前，國內(nèi)應(yīng)用于腦癱的評定量表繁多，且各有側(cè)重點，不能全面反映腦癱患兒的障礙問題，而腦癱ICF-CY 核心分類組合量表具有全面評價、精準(zhǔn)反映腦癱患兒某一功能和運動控制異常的特性[14]，其誕生為腦癱的精準(zhǔn)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。本研究在ICF-CY 框架下應(yīng)用腦癱ICF-CY 核心分類組合量表從關(guān)節(jié)活動度、肌張力、隨意運動控制、精巧手的使用等4 個方面精準(zhǔn)評定上肢功能障礙，制定綜合治療方案，且在治療過程中每周評估、修正1次治療方案，實現(xiàn)了評估-治療-再評估-再治療的循環(huán)康復(fù)模式。結(jié)果顯示，治療后兩組患兒ICF 限定值均降低、FMQ值提高，且觀察組幅度優(yōu)于對照組，提示患兒患側(cè)肢體障礙程度減輕，精巧手能力提高，與冉茂群等[12]的研究結(jié)果一致。

中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)在痙攣型偏癱患兒的康復(fù)治療中發(fā)揮重要作用，是現(xiàn)有康復(fù)治療的重要手段[15-16]，也是本研究選擇康復(fù)方法的重要依據(jù)，研究人員根據(jù)前期的評估結(jié)果，選用療效確切的治療方法、設(shè)計精準(zhǔn)治療方案。中醫(yī)推拿療法采用具有Ⅱ～Ⅲ級循證證據(jù)的推拿手法[6]，研究表明推拿療法可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)IL-6 等炎癥因子表達(dá)和5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)釋放促進(jìn)腦損傷修復(fù)和功能重建[17]。穴位埋線療法是一種集穴位封閉、針刺、刺血、組織療法等多種效應(yīng)融為一體的復(fù)合性治療方法，能對機體產(chǎn)生復(fù)雜、持久而柔和的非特異性刺激[18]，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行埋線定點治療，提高了操作精準(zhǔn)性，筆者前期研究也發(fā)現(xiàn)埋線療法對腦癱患兒肌張力具有良性雙向調(diào)節(jié)作用。以任務(wù)為導(dǎo)向的OT 訓(xùn)練在臨床和影像學(xué)方面均顯示可提高腦癱患兒的訓(xùn)練效果，促進(jìn)損傷腦功能重塑[19]。此外，游戲是兒童的天性，適宜的游戲運動可以促進(jìn)幼兒大腦功能的發(fā)育[20]。本研究以游戲活動設(shè)計任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練內(nèi)容，通過各項活動訓(xùn)練，幫助患兒建立良好身體平衡能力，開發(fā)上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)的活動度和靈巧性。家庭康復(fù)在腦癱患兒日?？祻?fù)訓(xùn)練中不可忽視，有助于肢體能力的恢復(fù)，對患兒的認(rèn)知能力和心理健康發(fā)展亦有促進(jìn)作用[21]。通過以上康復(fù)過程，實現(xiàn)了以問題為導(dǎo)向的精準(zhǔn)康復(fù)，這與傳統(tǒng)的以治療方法為導(dǎo)向的康復(fù)不同[22]，更符合患者對康復(fù)的預(yù)期，提高患者對康復(fù)的獲得感和滿意度。

綜上所述，ICF-CY 框架下的康復(fù)評定、康復(fù)治療是實現(xiàn)腦癱患兒全面康復(fù)的有效途徑。本研究的局限在于觀察時間短、樣本量小，今后將進(jìn)一步延長觀察時間，擴大樣本量，進(jìn)一步優(yōu)化腦癱精準(zhǔn)康復(fù)的流程，明確治療有效性。