吳圣婕，雷 邁，黃東挺，董 奎，李金蘭

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院作業(yè)治療科，廣西 南寧 520021）

有資料顯示，60%～80%的腦卒中患者發(fā)病初期存在上肢功能障礙，37%的患者發(fā)病3 個(gè)月后仍有存在上肢精細(xì)動(dòng)作方面的問(wèn)題[1]?；颊叩纳钯|(zhì)量以及心理因此造成極大影響。作業(yè)活動(dòng)是人類(lèi)提高生活質(zhì)量、體現(xiàn)生命價(jià)值的根本途徑[2]。其延伸的PEO 模式（Person-Environment-Occupation，人-環(huán)境-作業(yè)）[3]，由加拿大籍治療師Mary Law 博士1994 年創(chuàng)建，并經(jīng)過(guò)Charle H.Christaiansen 和Carolyn Manvile Baum 修訂后逐步完善[4]。PEO 模型通過(guò)對(duì)人、環(huán)境及作業(yè)方式的評(píng)估，進(jìn)一步分析患者在作業(yè)活動(dòng)中的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，使得三者互相影響又相互促進(jìn)。ICF 框架分開(kāi)處理功能與結(jié)構(gòu)，將全方位地反映身體方面所有的缺損狀態(tài)，是生物-心理-社會(huì)模式的具體體現(xiàn)。筆者通過(guò)實(shí)踐，將PEO 理念與ICF 框架結(jié)合后建立起立體化評(píng)估分析模式，將各子單元形成網(wǎng)絡(luò)模式模塊，從多維度對(duì)個(gè)體作業(yè)能力進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)出適合個(gè)體的作業(yè)活動(dòng)并貫徹整個(gè)康復(fù)過(guò)程進(jìn)行研究，收到較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2020 年6 月于廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的年齡在15～65 周歲的腦卒中患者共60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30 例。兩組病例在性別、年齡、病種、等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較（f，± s）

表1 兩組臨床資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30性別男17 19腦出血13 11女13 11年齡55.8±6.2 55.2±7.5病種（例）腦梗死17 19

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT 或MRI確診的首次腦卒中患者；（2）腦卒中患者經(jīng)Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法[6]評(píng)定患者上肢在BrunnstromⅢ及以上的患者；（3）意識(shí)神志清醒，生命體征各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，采用格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)定量表[7]、簡(jiǎn)易智力測(cè)試（MMSE）評(píng)估量表[7]評(píng)分均＞24 分；（4）簽署知情同意書(shū)；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神病或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（2）產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（3）依從性差，不能堅(jiān)持康復(fù)治療；（4）合并有影響運(yùn)動(dòng)功能系統(tǒng)的疾病。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）患者死亡；（2）觀察過(guò)程中患者自行退出，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；（3）疾病復(fù)發(fā)等。

1.5 治療方法

1.5.1 治療性作業(yè)活動(dòng) 根據(jù)患者上肢Brunnstrom 功能情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的上肢及手的治療性作業(yè)活動(dòng)。包括[8]：①BrunnstromⅢ級(jí)患者，誘發(fā)肩、肘的分離運(yùn)動(dòng)及手指的粗大抓握及放松等。②BrunnstromⅣ級(jí)患者，強(qiáng)化肩、肘、腕的分離運(yùn)動(dòng)及手指的抓放訓(xùn)練，如推磨砂板、抓放棒球等。③BrunnstromⅤ級(jí)患者，肩、肘、腕的協(xié)調(diào)并配合手指精細(xì)活動(dòng)，如翻書(shū)、扣大紐扣等。④BrunnstromⅥ級(jí)患者，加強(qiáng)上肢及手部耐力及靈敏度訓(xùn)練，如使用筷子、夾子訓(xùn)練，寫(xiě)毛筆字等，強(qiáng)化手指精細(xì)活動(dòng)控制，如穿珠子、用夾小棒、用加粗筆寫(xiě)字等。每次30min，每周5次，療程1個(gè)月。

1.5.2 兩組均接受治療性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，治療組在治療性作業(yè)活動(dòng)基礎(chǔ)上增加ICF 框架下PEO 模式訓(xùn)練，即通過(guò)訪談獲取信息，通過(guò)對(duì)患者或家屬進(jìn)行問(wèn)診可得患者基本情況（基本信息、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、原因或加重因素）、以往的治療過(guò)程和其他情況，并用ICF 框架進(jìn)行整理。根據(jù)PEO 理念與ICF 框架結(jié)合后建立起立個(gè)體化評(píng)估分析模式，綜合分析包括患者短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)，身體功能受損程度、活動(dòng)受限程度，參與受限程度以及環(huán)境因素、個(gè)人因素。采用PEO 模式設(shè)計(jì)包括個(gè)體化日常生活活動(dòng)、小組活動(dòng)、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、改良家居、工作建筑環(huán)境等作業(yè)活動(dòng)。如腦卒中患者通過(guò)訪談了解到患者短期期目標(biāo)自己穿脫衣物，長(zhǎng)期目標(biāo)是生活自理。根據(jù)PEO理念與ICF 框架結(jié)合后建立起立體化評(píng)估影響患者穿衣的幾個(gè)因素：個(gè)人方面期身體功能和結(jié)構(gòu)右側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)上肢BrunnstromⅢ期，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；日常生活需要很大幫助，不能自行穿衣；環(huán)境因素方面家屬幫助過(guò)多，患者過(guò)度依賴(lài)；心理因素患者輕度抑郁狀態(tài)。經(jīng)治療小組分析及討論，為患者設(shè)計(jì)活動(dòng)如下：首先，進(jìn)行利用Brunnstrom 訓(xùn)練技術(shù)改善患者身體功能，其次在每日增加10-20分鐘的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，每周組織1 次以穿衣等為主題的小組作業(yè)活動(dòng)。治療師向家屬宣教，減少其對(duì)患者的幫助程度。將穿衣訓(xùn)練貫穿到該患者的生活中。療程1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 采用改良Barthel 指數(shù)（modified barthel index,MBI）[9]通過(guò)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10 項(xiàng)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立程度打分的方法來(lái)區(qū)分等級(jí)。分值越高患者的ADL 能力越好，反之分值越低患者的ADL 能力缺陷程度越嚴(yán)重。以及加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估（the canadian occupational performance measure, COPM）[10]對(duì)患者最迫切需要解決的5 個(gè)治療目標(biāo)及各項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分。分值越高患者的表現(xiàn)度和滿(mǎn)意度越高。治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，均由同一名康復(fù)評(píng)定師進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 MBI指數(shù)評(píng)定比較 治療前，兩組患者的MBI指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的MBI 指數(shù)評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且治療組治療后顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后改良Barthel指數(shù)總分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后改良Barthel指數(shù)總分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組治療后78.21±13.06①②64.33±17.10①例數(shù)30 30治療前52.33±20.06 55.46±20.75

2.2 COPM 評(píng)分比較 治療前，兩組患者的COPM 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的表現(xiàn)度和滿(mǎn)意度評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且治療組治療后顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后COPM 評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組患者治療前后COPM 評(píng)分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30表現(xiàn)度治療前2.36±1.21 3.44±1.74滿(mǎn)意度治療前2.58±1.86 3.73±1.88治療后6.94±1.78①②4.58±1.88①治療后5.99±1.39①②4.43±1.75①

3 討論

腦卒中后半數(shù)以上的患者可能遺留上肢功能障礙，并出現(xiàn)不同程度地自我照顧障礙、作業(yè)表現(xiàn)能力和生活質(zhì)量下降[11]。上肢功能障礙影響粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的完成，對(duì)ADL 的影響尤為突出[12]。Legg 等[13]回顧表明，接受作業(yè)治療的患者功能障礙程度有所降低，ADL 有所提高。作業(yè)治療是上肢功能康復(fù)的重要手段[14]。其形式主要通過(guò)Brunnstrom技術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)治療性作業(yè)活動(dòng)來(lái)表現(xiàn)。其可以有效地提高患側(cè)上肢的功能。其局限性是容易忽略環(huán)境、心理因素等對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響。因此，患者對(duì)治療性活動(dòng)的表現(xiàn)力及滿(mǎn)意度并不高。

ICF 分別從身體、個(gè)人和社會(huì)等方面闡述了身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與等基本內(nèi)容，并重視背景因素（環(huán)境因素和個(gè)人因素）的作用[15]。個(gè)體化的訓(xùn)練方案源于以ICF 框架評(píng)估，采用個(gè)體、環(huán)境及任務(wù)相結(jié)合，著重考慮患者的ADL 和社會(huì)交往能力，為患者制定個(gè)性化的治療目標(biāo)及作業(yè)活動(dòng)方案。Silva等[16]和Ptyushkin 等[17]均發(fā)現(xiàn)，ICF可以方便地結(jié)合到臨床實(shí)踐中，有助于康復(fù)治療計(jì)劃的制定。主要是因?yàn)橹匾暛h(huán)境因素的影響強(qiáng)調(diào)活動(dòng)和參與的意義，對(duì)個(gè)人生活自理活動(dòng)和社會(huì)參與進(jìn)行了十分詳細(xì)的分類(lèi)，讓作業(yè)活動(dòng)得到新的理論指導(dǎo)，也擴(kuò)展了作業(yè)療法應(yīng)用范圍。較過(guò)去單方向的、線性的“疾病導(dǎo)致殘疾”的思維不同，強(qiáng)調(diào)“身體功能、結(jié)構(gòu)－活動(dòng)參與－社會(huì)與環(huán)境”的多維、交互影響[18-19]。PEO模式中強(qiáng)調(diào)人、環(huán)境、作業(yè)互相作用，然而ADL 訓(xùn)練將貫穿于治療的始終。通過(guò)對(duì)人、環(huán)境、作業(yè)等方面的干預(yù)，能夠起到優(yōu)化個(gè)體認(rèn)知、提高個(gè)體生活質(zhì)量的效果。其強(qiáng)調(diào)人和環(huán)境及作業(yè)活動(dòng)之間的關(guān)聯(lián)性，突出以人為中心，環(huán)境以及治療方式都應(yīng)該圍繞患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，環(huán)境方面除對(duì)治療區(qū)域的場(chǎng)景和布置進(jìn)行調(diào)整外，更重視文化環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)4 周的治療，治療組MBI指數(shù)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該模式對(duì)于改善患者日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組。治療前后治療組COMP 評(píng)分有顯著差異，說(shuō)明ADL 能力提高的同時(shí)也提高患者自身幸福感及滿(mǎn)意度。反之，對(duì)照組患者的MBI 指數(shù)治療后比治療前有所提高，差異無(wú)顯著意義；而且患者COMP評(píng)分也無(wú)明顯提高。說(shuō)明缺乏個(gè)體化的ADL 能力及針對(duì)性的小組訓(xùn)練，常規(guī)的上肢功能的作業(yè)活動(dòng)治療，無(wú)法在短期內(nèi)讓患者BADL能力及對(duì)自己表現(xiàn)的滿(mǎn)意度達(dá)到預(yù)期的效果。這與高怡等[20]學(xué)者在PEO 模式的小組活動(dòng)中將ADL 的訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)體化設(shè)計(jì)，可顯著提高了訓(xùn)練效率，使患者最大程度地運(yùn)用習(xí)得ADL 技能于實(shí)際生活中研究結(jié)果相符。同時(shí)，借助ICF 工具提供的標(biāo)準(zhǔn)化功能描述，對(duì)患者的身體功能與結(jié)構(gòu)、活動(dòng)參與、環(huán)境因素、個(gè)人因素進(jìn)行更加科學(xué)的評(píng)估，將各子單元形成網(wǎng)絡(luò)模式模塊，從多維度對(duì)個(gè)體作業(yè)能力進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)出適合個(gè)體的作業(yè)活動(dòng)并貫徹整個(gè)康復(fù)過(guò)程，相對(duì)于常規(guī)作業(yè)治療更能達(dá)到一個(gè)健康和令人滿(mǎn)意的生活方式。

ICF 框架下PEO 模式的治療性作業(yè)活動(dòng)是一種新興的作業(yè)活動(dòng)模式。ICF 框架的評(píng)估模式涉及康復(fù)治療的各個(gè)領(lǐng)域，包括腦卒中上肢功能評(píng)估、腦外傷上肢功能評(píng)估、腦性癱瘓上肢功能評(píng)估等。PEO模式深入地分析腦卒中患者所處環(huán)境及其作業(yè)的特征，并建立起個(gè)體化的作業(yè)活動(dòng)程序和內(nèi)容，為患者的提供全面康復(fù)幫助。因此PEO 模式中強(qiáng)調(diào)的人、環(huán)境、作業(yè)相互作用與ICF 框架中環(huán)境因素與個(gè)人因素對(duì)身體結(jié)構(gòu)與功能，活動(dòng)與參與的影響的內(nèi)涵十分吻合。作業(yè)治療以人為本中心，強(qiáng)調(diào)整體觀，將二者有機(jī)地結(jié)合，使得作業(yè)活動(dòng)更個(gè)體化，增加患者的參與度；階段性的目標(biāo)使患者更容易達(dá)成，從身體和心理上讓患者達(dá)到滿(mǎn)意的效果；作業(yè)活動(dòng)通過(guò)與環(huán)境改造相結(jié)合，提高患者實(shí)踐能力，為回歸家庭回歸社會(huì)做足了充分的準(zhǔn)備。