王 聰，張冠男，張溫冬

（1.河北省體育科學研究所運動醫(yī)療康復中心，河北石家莊 050011；2.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊 050051）

髕股疼痛綜合征（Patellofemoral Pain Syndrome,PFPS）是臨床常見的以髕股關節(jié)疼痛為主的肌肉骨骼疾病，普通人群中的發(fā)病率約15%～25%，女性和經常進行體育運動的人發(fā)病率更高。最新的國際髕股關節(jié)會議共識支持采用物理療法為主綜合手段干預PFPS，包括運動療法、足矯形器、髕骨貼布、手法治療[1]。Mulligan的運動動員理論提倡治療師運用輔助滑移技術與主動運動相結合，其目的是通過調節(jié)非阿片類疼痛感覺途徑和糾正微位置紊亂來實現立刻緩解疼痛的作用。這些微位置的紊亂可能由于急性創(chuàng)傷、手術、膝關節(jié)不穩(wěn)、過勞損傷、伸膝裝置的機制不良等多種因素造成，從而引起膝關節(jié)的力學改變，導致產生PFPS[2]。近年國內外的治療師在臨床實踐手法治療中經常會采用Mulligan 技術治療PFPS[3]，實踐證明安全有效，但尚無研究評估Mulligan技術單獨或與假干預組比較該技術對PFPS的即時效果和潛在臨床機制。本研究采用隨機雙盲對照試驗，觀察Mulligan 療法結合貼布技術對膝關節(jié)疼痛、運動功能及表面肌電的即時影響，以期為臨床探索更為高效的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年1 月來我所運動醫(yī)療康復中心就診的PFPS 患者60 例，年齡20～45歲，均為單側患?。话春炇鹬橥鈺樞蛞来尉幦?～60 號，采用隨機數字表法分為干預組和假干預組各30 例，其具體資料見表1。受試者僅被告知將被分配到兩個相似干預組中的一個，干預的確切性質未被披露，此外干預前后的結果評估者也不知曉分組情況。經統(tǒng)計分析，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別干預組假干預組病程（月）5.73±3.12 5.90±2.86例數30 30性別男10 9女20 21年齡（歲）33.67±8.09 34.40±5.37

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 患者存在膝部“打軟”或膝周疼痛癥狀至少3 個月，并伴有以下活動中至少兩項加重：①跳躍；②跑步；③久坐；④上下樓梯；⑤下蹲；⑥跪[4]。另外：①NRS 數字疼痛評分大于3 分；②年齡在20～45歲；③抽屜試驗、髕骨研磨試驗陰性；④CT或MRI檢查確定無髕股關節(jié)軟骨損傷或軟骨退變情況，且無其他膝關節(jié)軟組織損傷和韌帶損傷；⑤無嚴重的心、肝、腎、血液等系統(tǒng)性重大疾?。虎拊谠囼炃耙押炇鹬橥鈺⒃敢鈪⒓颖狙芯空?。

1.2.2 排除標準①膝半月板或其他關節(jié)內的急性損傷；②膝周圍韌帶及髕骨支持帶等松弛或壓痛；③髕腱炎、髂脛束肌腱炎、鵝足滑囊炎、脛骨結節(jié)骨骺炎等；④髕骨恐懼試驗陽性；⑤存在大量關節(jié)腔內積液；⑥有膝關節(jié)手術史；⑦48h 內使用過非甾體抗炎藥或皮質類固醇藥物；⑧膝關節(jié)屈曲攣縮畸形等。

1.2.3 剔除和脫落標準①治療中出現病情加重而無法堅持治療者；②患者不能堅持按時治療或接受其他治療可能會對本研究造成影響者。

1.3 治療方法

1.3.1 干預組 在干預組的治療過程中，關節(jié)的附屬運動按照預定的滑動方向順序進行，具體Mulligan技術操作如下：①髕骨的滑移松動術。采用負重位，參與者將患側下肢放在較低的凳子上，囑患者行屈膝下蹲動作，康復治療師用手虎口位置放在患側髕骨下緣，大拇指置于髕骨外側緣，在患者下蹲開始出現疼痛前，在不影響髕骨正常向下滑移的同時進行髕骨向內、內旋的滑移，并在活動的終末加壓保持10s，重復3～5 次，用力大小和幅度以患者屈膝下蹲動作時感覺疼痛減輕或無痛為宜。若負重位不能減輕患者髕股關節(jié)的疼痛癥狀，可改用非負重位采取同樣的操作。②脛骨的側向滑移。采用負重位，參與者將患側的下肢放在較低的凳子上，囑患者行屈膝下蹲動作，康復治療師借助Mulligan 治療帶行脛骨近端的側向滑移松動，在患者下蹲開始出現疼痛前，先行脛骨近端外側的滑移，如緩解不明顯則行相反方向，同樣在活動的終末加壓保持10s，重復3～5次。若負重位不能減輕患者的疼痛癥狀，可改用非負重位采取同樣的操作。③脛骨的后方滑移和內旋松動。采用負重位，參與者將患側的下肢放在較低的凳子上，囑患者行屈膝下蹲動作，康復治療師站在患者前方，用雙手握住脛骨近端，在患者下蹲開始出現疼痛前，施加脛骨向后同時向內旋轉的扭轉力，并在活動的終末加壓保持10s，重復3～5 次，用力大小和幅度以患者屈膝下蹲動作時感覺無痛為宜。若負重位不能減輕患者的疼痛癥狀，可改用非負重位采取同樣的操作。Mulligan 貼布的具體操作如下：患者保持髖關節(jié)中立位和膝關節(jié)屈曲20°～25°、脛骨內旋為站立姿勢，使用剛性膠帶從腓骨頭處起，向前穿過脛骨，以保證脛骨在膝關節(jié)處的內旋扭轉力，并沿內側關節(jié)間隙向后螺旋通過膝關節(jié)后方止于大腿外側。

1.3.2 假干預組 在無滑移力的情況下，治療師的手置于關節(jié)表面同樣位置，采用同樣的程序來確定較少疼痛的滑移方向，并重復同樣的次數。手法干預后在與干預組同樣的位置粘貼剛性膠帶，但不提供任何力學支持。

1.4 觀察指標 兩組均于干預前后對以下指標進行評估，干預前后同一項指標的評估均由同一人進行，且結果評估人員不知曉參與者的分組情況且不參與治療。

1.4.1 疼痛程度 采用NRS 評分[5]，以數字0～10 評估患者的疼痛程度，總分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4.2 髕股關節(jié)功能 采用髕股關節(jié)Kujala評分[6]，其為評價髕股關節(jié)功能的主觀評分量表，包括13 項內容：有無跛行、可否獨立行走、步行距離、下蹲時膝關節(jié)疼痛情況、大腿肌肉萎縮情況和膝關節(jié)屈曲受限情況分值為5 分，上下樓的疼痛情況、能否跑步、能否跳躍、長時間屈膝坐位疼痛情況、膝關節(jié)疼痛的程度、膝前腫脹情況和髕骨半脫位情況分值10 分；滿分為100分，分值越高提示髕股關節(jié)的功能越好。

1.4.3 膝關節(jié)功能 采用Lysholm 膝關節(jié)評分[7]，其為評價膝關節(jié)功能的主觀評分量表，包括跛行、支撐、絞索、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲8 項內容，滿分為100分，分值越高提示膝關節(jié)功能越好。

1.4.4 膝關節(jié)無痛主動屈膝活動度[8]采用負重位，患者主動下蹲到剛出現膝關節(jié)的疼痛為止，以股骨外側髁位中心點，測量股骨大轉子和股骨外側髁連線與外踝尖和股骨外側髁連線的夾角即為膝關節(jié)無痛主動屈膝活動度。

1.4.5 表面積分肌電 積分肌電（IEMG）指肌肉中激活的運動單位在一定時間內的放電總量，其值越高提示激活的運動單位數量越多，每個運動單位的放電越大，神經對肌肉的募集程度越高[9]。應用美國Delsys 表面肌電測試系統(tǒng)對受試者治療前后股內側肌和股外側肌的表面肌電IEMG 值進行采集，受試者測試前24h 內避免劇烈運動，常規(guī)剃除體毛、酒精清潔后，由同一主測人員沿著股內側?。ㄅc垂直線成55°）和股外側肌（與垂直線成15°）肌纖維走向[10]，將Trigno 傳感器粘貼在肌肉肌腹中心的隆起處。受試者做半蹲動作，要求雙腳裸足自然分立，與肩同寬，足尖向前，雙手置于身體兩側，屈膝60°，測試過程中以量角器控制屈膝角度，達到目標角度后維持30s，同時持續(xù)記錄維持狀態(tài)的表面肌電信號，動作測試完成后回到初始位置休息5min，每個動作做3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度 治療前，兩組患者NRS 評分無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，干預組NRS 評分較治療前降低（P＜0.01），假干預組與治療前比較則無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，干預組NRS評分低于假干預組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛程度比較（± s，n=30）

表2 兩組患者治療前后疼痛程度比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，⑵P＜0.01

組別干預組假干預組治療后2.90±0.76⑴⑵5.93±0.94治療前5.87±0.78 6.00±0.91

2.2 關節(jié)功能 治療前，兩組患者Kujala 評分、Lysholm 評分均無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，干預組Kujala 評分、Lysholm 評分均較治療前提高（P＜0.01），假干預組與治療前比較則無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，干預組Kujala 評分、Lysholm 評分均高于假干預組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后髕股關節(jié)與膝關節(jié)功能狀況比較（± s，n=30）

表3 兩組患者治療前后髕股關節(jié)與膝關節(jié)功能狀況比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，⑵P＜0.01

組別干預組假干預組Kujala評分治療前 治療后68.03±3.64 67.90±3.55 Lysholm評分治療前 治療后63.00±5.13 62.63±5.60 70.57±4.34⑴⑵62.83±5.67 76.60±3.59⑴⑵68.13±3.36

2.3 膝關節(jié)屈曲活動度 治療前，兩組患者膝關節(jié)無痛主動屈曲活動度無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者膝關節(jié)無痛主動屈曲活動度均較治療前增大（P＜0.01），且干預組大于假干預組（P＜0.01）見表4。

表4 兩組患者治療前后膝關節(jié)無痛主動屈曲活動度比較（± s，n=30）

表4 兩組患者治療前后膝關節(jié)無痛主動屈曲活動度比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，⑵P＜0.01

組別干預組假干預組治療后114.10±3.51⑴⑵111.30±3.59⑴治療前107.57±2.70 108.03±3.19

2.4 表面肌電測試 治療前，兩組患者患側股內、外側肌表面肌電IEMG 值均無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，干預組患側股內、外側肌表面肌電IEMG值均較治療前提高（P＜0.01），假干預組與治療前比較則無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，干預組患側股內、外側肌表面肌電IEMG 值均高于假干預組（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者治療前后患側股內、外側肌表面肌電IEMG值比較（± s，n=30）

表5 兩組患者治療前后患側股內、外側肌表面肌電IEMG值比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，⑵P＜0.01

組別干預組假干預組股內側肌治療前 治療后68.03±3.64 67.90±3.55 70.57±4.34⑴⑵62.83±5.67 76.60±3.59⑴⑵68.13±3.36股外側肌治療前 治療后63.00±5.13 62.63±5.60

3 討論

本文首次采用隨機雙盲對照試驗研究Mulligan療法結合貼布技術在PFPS患者中的應用，觀察其對膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動度和運動功能的影響，以及股內側肌和股外側肌的表面肌電IEMG 值的變化。結果表明，Mulligan 療法結合貼布技術可以顯著減輕PFPS 的疼痛癥狀、改善膝關節(jié)的無痛關節(jié)活動度及運動功能，且可以增加股內側肌和股外側肌肉的募集。

目前的研究支持PFPS的病因是多種解剖因素、生物力學、心理、社會和行為因素等復雜的相互作用的結果[11]。文獻報道了許多與PFPS有關的因素，但目前這些風險因素的相互作用和臨床發(fā)病機制尚不清楚，但多數的研究傾向于多種變量導致的髕股關節(jié)的生物力學關系紊亂，造成伸肌裝置的不平衡，引起髕股關節(jié)面軟骨和軟骨下骨的過負荷進而產生的髕股關節(jié)的疼痛和輕微或明顯的髕骨軌跡不良[12]。此外，股骨的過度內旋、內收，腘繩肌和股四頭肌的緊張，股內側肌/股外側肌激活不同步和活動的不平衡，以及步態(tài)周期中全掌著地階段的后期腳內旋過度等，均與PFPS的下肢生物力學改變有關[10]。目前針對PFPS的治療，臨床上多采用以髖和膝關節(jié)為重點的運動療法、物理因子治療、神經肌肉再訓練、肌肉牽伸訓練及手法和貼布的綜合干預。

然而，目前流行的運動療法在臨床應用中雖然取得了一定效果，但存在治療周期長且治療效果不能立竿見影的問題。研究即刻止痛的手法及貼扎技術并與臨床應用的治療手段綜合干預將是未來臨床研究的熱點和趨勢。目前的研究對Mulligan 技術對PFPS 的臨床效果還不明確，關于Mulligan 技術的以往文獻也未發(fā)現與本治療方案完全相同的研究。然而支持這一結果的類似研究有Hickey A等[13]也證實Mulligan 貼布技術可以成功降低PFPS 患者的膝關節(jié)疼痛，并認為其干預機制可能與Mulligan 貼布可以減少髖內旋和早期激活臀中肌有關，同時發(fā)現一名參與者在使用Mulligan 貼布后顯示了更大的髕股關節(jié)疼痛，因此建議若非立即有效，應予以移除。本研究尚未出現有加重髕股關節(jié)疼痛的情況。Hendry D 等[14]觀察Mulligan 貼布（MT）和Kinesio 貼布（KT）對青少年芭蕾舞者著陸過程中對膝關節(jié)和髖關節(jié)生物力學的影響發(fā)現，與無貼布組相比，MT 有效降低了部分芭蕾姿勢在落地過程中的膝關節(jié)和髖關節(jié)的受力，而KT對膝關節(jié)和髖關節(jié)的受力沒有影響。但也有不一致的文獻報道，Hudson R 等[15]采用Mulligan 加壓技術治療內側半月板撕裂患者，發(fā)現其治療效果與安慰虛假治療的結果相似，考慮原因可能與研究對象不僅僅是關節(jié)錯位和運動障礙問題，而是已經發(fā)生了不可逆的器質性病變有關，因此效果不佳。本研究比較了Mulligan 療法結合貼布技術和安慰治療對PFPS 的治療效果，結果發(fā)現Mulligan 療法結合貼布技術有很好的即時效果。經過分析，可能的原因有以下三個方面：首先，Mulligan 療法的生物力學機制可能為改善膝關節(jié)的副運動糾正了不當的髕股關節(jié)錯位，瞬時恢復正常的髕股關節(jié)位置，通過調節(jié)非阿片類疼痛感覺途徑和糾正微位置斷層來立即緩解疼痛，這些位置缺陷可能是由于關節(jié)表面的形狀、軟骨厚度、包膜-韌帶復合體中的纖維方向及肌肉-腱張力方向的改變[16]。本試驗中脛骨的側向滑移、脛骨的后方滑移、內旋松動不僅改善了股脛關節(jié)的副運動，還間接調整了股四頭肌與腘繩肌及膝內、外肌肉的張力，從而進一步降低了髕股關節(jié)的壓力。Mulligan 療法末期的加壓及加壓后結合的貼布技術更起到持久改善下肢生物力線的作用。其次，Mulligan 療法要求患者在治療中反復做下蹲動作，動態(tài)中給予治療，同時患者在下蹲過程中自覺疼痛減輕，產生良好的即刻療效可能同時也激活了神經生理學機制，包括脊髓水平的疼痛閘門調節(jié)機制、外周水平炎癥介質的擴散機制和脊髓上水平調節(jié)[17]。Mulligan 療法可能刺激了機械感受器，抑制P 物質的釋放，同時釋放抑制性神經遞質，關閉閘門裝置，減少傷害性感受信息的傳遞，以及抑制炎性因子的釋放；同時也促進大腦皮質中樞釋放內啡肽，并沿下行神經通路釋放[18]。當然，這些可能機理目前還建立在相似療法的推理上，具體是否就如推測還需要進一步研究。最后，Mulligan 療法操作過程中伴隨著膝關節(jié)的反復活動和手法治療的疼痛調節(jié)的非特異性作用，非特異性機制包括患者和手法治療師的期待及處理因素，如恐懼、災難化、運動恐懼等。為了降低這種作用，本試驗設置了假干預組，其治療后的膝關節(jié)無痛主動屈曲活動度較治療前顯著性增高的原因可能也與患者的期望或手法的觸覺輸入激活低閾值機械感受器有關。另外，本試驗干預組治療后患側股內側肌和股外側肌的表面肌電IEMG 值顯著增高，考慮原因之一為該方案減輕了髕股關節(jié)的疼痛，從而減輕了患者的疼痛躲避效應；再者可能改善了下肢的生物力線，從而增加了股內側肌和股外側肌的募集，具體潛在機制仍需要進一步驗證。

綜上所述，Mulligan 療法結合貼布技術對于PFPS 患者的即刻效果是顯著的，值得臨床推廣。本研究也有不足之處，僅僅針對Mulligan 療法結合貼布技術對PFPS的即刻效果進行研究，未對比該技術結合臨床常見治療手段的綜合效果，樣本量也不充足，還需要更大的樣本量及特殊群體樣本的加入，使研究效果更具有科學性?？傊?，鑒于PFPS發(fā)病機制的復雜性和多樣性，尋找更合理的治療方法還需要投入大量試驗研究，這將是今后努力的方向。